治疗指征

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       此前告诉超声诊断为前置胎盘的患者，可期待治疗，禁行性生活及指诊。如果出现孕晚期的出血，应对患者的整体状态及循环稳定性进行评估，根据对液体灌注的反应，出血是停止还是继续以及产妇的血球压积决定是否进行输血。不少前置胎盘的患者开始时的“警戒性出血”量不是很多，可考虑阴道分娩。在出血减少或者停止后，医生必须要根据孕龄决定在目前的条件下是否可获得最佳的治疗，还是在产前转诊。根据孕周决定是否采用皮质类固醇。如果患者近足月，可行羊水穿刺术看胎肺是否成熟。对于Rh因子阴性的患者，发生任何的产前出血应给予全剂量的Rh免疫球蛋白治疗。〔24～28〕（B类）

       在发生急性出血后患者是住院治疗还是在门诊治疗应根据个体情况考虑，这要取决于患者的孕周、出血发生的次数、严重程度以及其它的一些因素，譬如患者的可靠性及与医院的距离。对于有症状的前置胎盘的患者，家庭治疗可减少产前住院时间。〔7〕（C类）宫颈环扎术可降低有症状的前置胎盘患者34周前早产、分娩2kg以下胎儿或低值5分钟Apgar的发生率。〔7〕（C类）

       在三级医疗中心中对孕晚期出血的患者采用抑制宫缩治疗看来并不会增加病率和死亡率。若是没有一个随机对照的研究，无法得出它是否有益的结论。〔8〕（B类）

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       只有在怀疑有边缘性胎盘的情况下才可适合于行两手准备的检查，这种情况下，通过胎头的压迫可使得出血停止，阴道分娩成为可能。检查时应在产房或手术内进行，从触诊胎盘的边缘开始。准备好血制品，在所有手术人员和麻醉师在场时，作好即刻手术的准备的情况下进行检查是非常有必要的。在准备完毕能够即刻行剖宫产后，检查者小心地将一个手指插入宫颈口，通过触诊确定胎盘边缘的位置，同时也要触诊胎头。胎盘如果是后壁低置，或是后壁边缘前置，胎盘可能会阻挡胎头的下降。如果觉得可以阴道分娩，那么就容许分娩继续进行，密切监护，手术人员随时作好准备。如果发现胎盘覆盖了宫颈的全部或者部分，或者由于胎盘的移位而胎头尚未衔接，那么就行剖宫产。如果在检查时出血较多，也要行剖宫产。

       手术分娩的指征包括：持续的急剧的阴道出血，威胁到母婴的生命或胎儿已经足够成熟时出现任何的阴道出血。全麻会增加手术中的出血量，使输血的机率增加。区域阻滞麻醉看来是一种较为安全的方法。〔9〕（C类）。

胎盘早剥
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       胎盘早剥（placental abruption）是指胎盘提前从子宫壁上分离下来，分离可能是部分的，也可能是全部的，其程度不一。“边缘窦分离（marginal sinus separation）”和“边缘窦破裂（marginal sinus rupture）”是描述产前出血的一种状态的名词，而不是用于诊断异常的胎盘种植，或胎盘早剥的诊断。这些患者通常不会有母婴的危险。在没有任何原因下，阴道出血缓解，没有子宫的触痛和易激，预后较为良好。

流行病学和病生理学
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       胎盘早剥发生率约为妊娠的1~2％。高危因素包括妊娠高血压疾患、吸烟、滥用药物（尤其是酒精和尼古丁）、损伤、子宫张力过高、早剥史。〔10,11,12〕无法解释的MSAFP升高时发生早剥的机率也增加，另外，还有孕妇有代谢异常；常有胎盘功能异或不足；孕妇有血栓形成倾向。〔13〕。

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       早剥的病生理看来是多因素的，在腹部发生钝伤时，可发生胎盘的剥离和胎盘后的出血。在汽车事故中的孕妇由于不适通常不采用安全带尤其容易发生早剥，〔14〕在快速的减速时，尽管没有直接的创伤，但是由于剪切力或是冲击效应，也可导致早剥。在I级和II级创伤中心进行的对所有的创伤孕妇的一个大样本的回顾性研究发现，84％的为钝伤，而16％为穿透伤，胎盘早剥是最常见的并发症，占损伤孕妇的3.5%.。只有61%的孕晚期患者进行了心脏的监护，增加使用胎心率监护可降低由于胎盘早剥导致的胎儿的死亡率。〔15〕（C类）因此鼓励设计新的针对孕妇的安全带系统。

       胎盘早剥患者发生早产、生长发育受限、死产率均会增加。死产的发生率与胎盘剥离的程度相关，但是由于子宫的激惹所导致的早产的危险即便在轻度的剥离时也会存在。由于医源性的早产分娩的增加使早产增加。〔16〕

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       早剥所导致的出血可能会造成大量外出血，或是表现为血性的羊水，或是形成胎盘后方的血块。月有20%的早剥是隐性的，没有出现外出血。出血到子宫肌层内可能会造成“子宫胎盘卒中”或“卒中的（Couvelaire）子宫”，这一情况下，子宫收缩乏力，造成产后出血。〔17〕由于凝血因子的消耗除了出现血管内的凝血外，还可出现血管外的出血。胎盘的剥离同样可造成促凝物质的释放，引发凝血的一系列反应。

病史
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       早剥的特征性症状为疼痛。孕期有腹痛的患者必须要考虑到有是否有早剥的可能。疼痛的程度可能会从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛。后壁胎盘剥离的患者可能会主诉有后背疼痛。临产活跃期的患者如果没有早剥或绒毛膜羊膜炎不应有腹痛的主诉或在宫缩之间有压痛。

       尽管创伤导致早剥的患者通常会主诉有腹痛，但是无出血（隐性出血），由其它原因所导致的早剥可能会有出血的表现。但是外出血的量并不一定能反应出实际的失血量。血的颜色通常为暗红色，被隔离在胎膜后。有些时候要鉴别是失血量略多的见红抑或是早剥可能会存在些困难。出血也可能表现为血性的羊水。如果在胎膜破裂时发现有出血，需考虑血管前置的可能。

       询问病史时需包括以下的问题：是否有创伤（包括家庭暴力）？是否有疼痛和宫缩？胎膜是否破裂？是否有其它危险因素。应询问与患者整体状态相关的症状和历史资料，要包括高血压的病史（或者先兆子痫的症状和体征）以及其它的产科合并症。

体格检查和诊断试验
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       需迅速检查患者的循环体征是否稳定，休克的症状和体征是晚期的表现，通常说明失血量在30％以上，轻度的心动过速在孕期是正常的，但是体位性血压或脉搏的改变可能有意义。如果患者有高血压性疾病的病史，血压要与以前的血压作比较。病史或症状可指导医生进行神经科的检查还是进行创伤的一般性检查。孕妇的腹部检查应包括了解宫高，估计胎儿体重以及胎位。应记录触痛的位置，触诊是否有宫缩。

       “强直性”宫缩，如果是由宫腔内压力导管测定的，通常表现为在一高张的基础上叠加小幅度的、快频的宫缩。这种表现具有意义，因为它通常会合并有胎心曲线的异常。

       在连续监护时，应记录胎心音和宫缩活动，如果胎心率曲线异常，如有胎心率过缓、变异性降低或胎心率过速，应考虑行急诊剖宫产，因为即使在入院时胎儿可能仍存活，但是有相当多发生早剥患者的胎儿会死亡。

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