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表1列出了孕期发生阴道出血的各种原因，包括仅发生于孕期内所特有的原因。本章主要就产科出血的主要类型、诊断出血原因的方法及治疗作讨论。

表1 孕后期导致阴道出血的原因

前置胎盘
 
 

   大量出血的主要原因
 见红
 
胎盘早剥
 宫颈炎
 
前置血管破裂
 宫颈息肉
 
子宫瘢痕破裂
 宫颈癌
 
 
 宫颈外翻
 
 
 阴道损伤
 

前置胎盘
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       前置胎盘（placenta previa）是指胎盘种植覆盖了宫颈内口。前置胎盘有数种类型，低置胎盘（low-lying placenta）是主观的评估胎盘靠近宫颈内口，胎盘并没有延伸或覆盖到宫颈内口。边缘性胎盘（marginal placenta）胎盘延伸到了宫颈内口，但没有覆盖宫颈内口。完全性前置（complete previa）则是完全覆盖了宫颈内口。前置胎盘可进一步分为前壁的和后壁的。

流行病学
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       前置胎盘的发生率约为每200例孕晚期妊娠中出现1例（0.5％），在16～20周之间行超声检查诊断前置胎盘及其变化更为常见（可达5.0％），但是这些患者中有90%在孕30周后重复超声检查时不会有异常的胎盘种植发现。除了已知患者有前置胎盘的情况或症状外，在孕晚期对低危患者或非选择性人群常规行超声检查并不会给产妇或婴儿带来任何裨益〔2〕。

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       发生前置胎盘的危险因素包括：前次剖宫产、前次子宫行器械操作、多产、产妇高龄、吸烟及多胎妊娠。

病生理
       前置胎盘的病生理并没有完全清楚。正常情况下，胎盘倾向于多种植到血流较为丰富的子宫底部。但是若是子宫腔内有裂痕或瘢痕，胎盘的种植位置就会有异常。另有一种理论认为原来较为明显的前置胎盘在孕晚期消失的原因是子宫下段的形成，以及胎盘逐渐“迁移”到宫底部，而在宫颈周围的则衰退掉。

病率及死亡率
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       若非是行器械检查或指诊，前置胎盘一般很少出现产妇大量出血的情况。产妇因为这一种情况产生的最常见的病率包括必要的手术分娩以及伴随出现的出血、麻醉及术后的并发症。可能会有必要输血。

       有剖宫产史或前置胎盘或低前置胎盘史的患者，在以后妊娠时发生胎盘粘连、植入肌层及穿透肌层的机率增加。发生这一严重并发症的机率每做一次剖宫产均会增加，如果前置胎盘同时合并剖宫产史，总体的机率可达10%〔3,4〕。有剖宫产史的患者，若是本次妊娠有前壁的低置胎盘或者前置胎盘，应请有经验的医生在近足月时行经阴道超声检查子宫下段和胎盘位置，来决定手术和阴道分娩哪一种分娩方式对于患者更为合适〔5〕。如果怀疑或确诊了诊断，在分娩时就要作好可能行剖宫产子宫切除的准备。对于疑诊或确诊为前置胎盘的患者应考虑在产前请会诊和/或转诊。〔3,4〕（C类）

       前置胎盘所导致的围产儿病率和死亡率主要是与早产的并发症有关，因为出血主要是产妇的出血〔6〕。因此前置胎盘的处理、分娩时机的选择，需权衡孕周、胎肺成熟可能性以及出血的程度、产妇的危急程度来决定。

病史
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       前置胎盘的典型症状是在中孕期末或晚孕期初出现无痛性的出血。应了解出血的量、加重因素以及既往妊娠的情况。患者通常是在性交后发生出血，尽管在有宫颈炎症存在时，这种情况也较为常见。出血同时偶尔也会有早产的宫缩，但是如果在宫缩间仍有疼痛存在，这是胎盘早剥的征象，而不ý认为是前置胎盘。大的中央性前置胎盘通常会在孕26～28周时发生出血，被称之为“警戒性出血”。并非所有前置胎盘的患者均有这种早孕期出血的现象，但是，足月时的这样早出血表现主要病因仍为前置胎盘。

       患者若在20周前超声诊断为前置胎盘，不必卧床休息，除非是有大的中央性前置胎盘的情况。这些患者应小心，若是发生出血，应立即与医生联系或到医院就诊。

体格检查及实验室检查
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       检查母腹部以评估宫底高度、胎位、估计胎儿体重及胎心音。如果患者持续有胎先露异常，应怀疑有前置胎盘的问题。此时由于盆腔内为大的胎盘所占据，头先露不太可能。在行手术分娩前，了解胎儿的位置很重要，因为这可能会影响到子宫切口的选择。

       不管胎盘位置是否清楚，可轻轻地使用窥具进行检查，这有助于阴道出血的评估。应将内颈管置于与阴道成近90度的角度的位置，这样轻轻地将窥具插入阴道，可看清楚阴道穹隆，不会使前置的胎盘分开。若非胎盘位置清楚，绝不可行阴道指诊来了解阴道出血的情况。

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       遇到大量阴道出血的患者，应作以下的常规检查：血球压积或全血细胞计数、产妇血型和Rh因子，凝血功能检查以除外DIC。行血块凝集试验，观察有无可见的血块形成，以此作为DIC的床旁筛查试验。

前置胎盘的诊断
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       前置胎盘的诊断是通过超声确定胎盘是否覆盖宫颈内口来建立的。超声确定前置胎盘的特殊技术还包括在膀胱半充盈的状态下超声检查胎盘的边缘，然后排空膀胱重复检查一次。过度充盈的膀胱可能会造成前置胎盘的假象，后壁胎盘由于先露部的遮盖可能会有一些特殊的问题，这种情况下，将探头置于中线旁侧，倾斜角度向中线或者是通过经阴道的途径可有助于胎盘的观察。轻度的Trendelenberg体位（垂头仰卧位）使得先露位置移开可有帮助。尽管目前除了已经少为使用的“两手准备下”的检查以外，阴道指诊已经不再使用，但是，经阴道超声可有助于确定胎盘边缘和宫颈内口的确切位置。探头用避孕套或者护套覆盖着，轻轻地插入阴道内，这种情况下，可看清楚宫颈和子宫下段的情况。

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