4、P—耻骨上加压
（幻灯13、14）当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手在耻骨上加压约30至60秒钟。置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎儿前肩上，按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方，使助手手掌向下、向侧方施力，作用于胎肩的后部。接生者应指导助手，保证方向正确、措施有效。开始时这种压力可以是持续的，如果无法娩出胎儿，则改用震动式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了，那么立即转入下一步。在宫底加压是不对的，只能加剧嵌顿，并可能危及胎儿或母亲。
5、E—进入—内部操作
 （幻灯 15）这项操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其进入耻骨下。可以用Rubin或Woods旋转手法完成。
1、 1964年Alan Rubin提出2种手法，现在有时叫做Rubin I手法和II手法。手法I：在母亲的下腹壁推压一两次，将胎儿的肩膀从一侧转向另一侧。这属于ALSO的HELPERR口诀的加压部分。手法II：包括将一只手的手指伸入阴道内，放在胎儿前肩的背侧将肩膀向胸侧推动。Rubin指出这种压力能使胎肩内收减少肩围。AISO把Rubin II手法，即推压胎儿前肩的背侧，作为HELPERR口诀E的第一部分。此时McRobert操作可继续进行，有利于成功。
（幻灯 16 ） 2、 如果未能奏效，Rubin II手法可与Woods旋转手法同时使用。1943年C.E. Woods医生首先描述这种手法，操作者的另一只手从胎儿的前方进到胎儿后肩处，与  Rubin II手法协同令胎肩在耻骨联合下转动。17这样操作者的两个手指在前肩后面，而另一只手的两个手指在后肩的前面联合操作。Rubin II手法使前肩或后肩内收或屈曲，而Woods旋转手法使后肩外展或伸直。这就说明二者联合应用比单用Woods旋转手法成功率要高。胎儿的双肩以这种方式旋转，就象转动螺丝钉一样。Woods旋转手法经常需要相当大的会阴切开，或直肠会阴切开，为在胎儿后方后的操作提供空间，而Rubin氏操作一般不需要切开。18
（幻灯17、18）  3、如果Rubin或Woods旋转手法失败，则应尝试反向Woods旋转手法。这项操作是把进入阴道的手指放在后肩的后方，试图向Woods旋转手法的反方向旋转胎儿。反向Woods旋转手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法。它将胎肩转动，解脱嵌顿，令其进入斜径，从而娩出胎儿。
有关这些操作相当混肴，产科教材上对它的描述有许多不同。18它们的操作可能很困难，特别当前肩部分楔入耻骨联合下方时。此时时间十分重要，常需要推后肩，有时要推前肩，骨盆内前后以完成这项操作。
R—娩出后臂
 （幻灯 19）该操作是将后臂拉出产道以缩短双肩径，同时使当胎儿降入骨盆陷凹内，而使前肩内收从而解脱嵌顿。要有效地完成这一操作，临床医师将手深深插入阴道内，试图找到后臂。有时手臂已在胎儿背后，必须轻推到前方。弄清后臂的前臂位置后，要使其肘关节屈曲于胸前，才能以洗脸的方式从胸前娩出该前臂。不能抓胎儿的上臂，这会导致肱骨骨折。如果操作正确，先拉出后臂的手，以后胳膊，最后肩膀，这以后娩出胎儿就容易了。通常当手臂拉出时，胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下方，然后娩出。
7、R—将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势
（幻灯20、21）这种“四肢着床”或”Gaskin”操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为“四肢着床”位。“Gaskin”操作法能减少肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大19，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后产科真结合径增加达10mm,同时骨盆出口的矢状径增加可达20mm。20
从仰卧转为“四肢着床”位时，胎肩经常移出，说明这一动作本身足以使骨盆产生足够的变化以解脱嵌顿的胎肩。再者一旦这一体位改变完成后，重力作用有利于胎肩解脱。
产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉或持续导尿，转为“四肢着床”体位有困难，病人经常需要协助转位以达目的。为了到时容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕妇都要进行肩难产练习，学会转为“四肢着床”体位，以备日后使用之需。21应考虑将此作为产前学习班的部分内容。
不熟悉这一体位接生的医生，会因这一体位而发生定向问题。这时术者借助重力轻轻下拉，首先娩出后肩。除了耻骨上加压外，该操作法可以与肩难产的所有阴道操作相结合施行。一般水平的接生者不适应这种体位，要点是先要借助重力轻轻向下牵拉，先娩出靠天花板侧的肩膀。在遇到急诊需要此类操作前，在这一体位上先接几个平产，有助对付更紧急的情况。
这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间仅作为指南，临床判断永远用于指导操作的进展。

8、最后的方法：
（ 幻灯22）如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，有下述几种所谓“最后的一着”操作法：
1、 锁骨折断娩出法
直接作用于胎儿锁骨中段的向上的压力可将其折断，而减小双肩径。
2、 Zavanelli操作法
 （幻灯23、24）胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲， 推回产道内。该操作与胎头娩出正好相反，然后维持对儿头向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这一操作。
3、肌肉松弛
可以使用氟烷或其它全身麻醉剂使骨骼肌及子宫松弛。也可用口服或点滴硝酸甘油令子宫放松。
  4、经腹子宫切开
（幻灯 25） 有报道严重的肩难产发生时，使用这一技术以利胎儿经阴道娩出。一组小样本系列报道，记载了严重肩难产时，全身麻醉后行剖宫产术，术者经腹部在子宫切口内以Woods旋转手法转动胎肩，另一位医师经阴道牵拉娩出胎儿。25（分类注解C）
  5、耻骨联合切开术
 （ 幻灯 26 ）局部麻醉后切开耻骨联合纤维软骨而获取成功，这在发展中国家比北美多做。 美国的报道是在Zavanelli操作法失败后应用。22由于决策后该项操作至少要花两分钟，因此如果需要，必须在胎头娩出后5~6分钟，其它操作均失败而不可能施行剖宫产时开始应用。23，24

记录
肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗，及日后的医疗诉讼没有意义。记录还应包括在场的其他小组人员名单，如果可能脐静脉及动脉血PH值。为了防备继发神经瘫痪，有必要记录那只手臂卡在锁骨下，操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿。

小结
（ 幻灯 27）肩难产相对少见并危险，很难预测。几乎50%的肩难产没有预兆。预计及准备是处理成功的关键。对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不中断吸净口咽粘液。提倡制定本机构计划，小组里的每一个成员都要有具体职责。我们推荐肩难产处理时以HELPERR口诀为操作规范，在这种危急情况下，它给操作者记忆指南、应有的动作框架，这是很有益的。HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排次序。有可能遇到此类产科急诊的医师先在模具上练习操作很重要。每项操作的时间及具体顺序安排应根据临床情况及医师的最佳判断。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页