前言
持续胎儿电子监护的历史
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17世纪，Phillipe LeGaust第一次描述了“胎儿心跳”，随后，Francois Mayor在1818年通过将耳朵贴在腹壁上，听到了胎儿的心跳。随着听诊器的使用，1838年，Evory Kennedy等很容易地就听到了胎儿的心跳。1917年David Hills发明了“头部听诊器”，从而改进了听诊器。但是，这种听诊器不能检测到细微的改变，也不能提供连续的胎儿监护。
随着电子胎儿监护的发展，这个问题得以了解决，很快它就成为了产科的一个常规。在1980年，美国有近一半在医院分娩的产妇是作持续的电子监护的。CEFM的使用率由1980年占活产的44.6%增加至1988年的62.2%。在1992年，美国73.7%的产妇是行电子监护的[1]。支持者希望将CEFM用作一种筛查的技术，起到预防胎儿窘迫或死亡的发生，降低脑瘫的发生，降低法律纠纷的数量，但是，到目前为止，它并没有到达预期的目标。
持续胎儿电子监护的指征
指征包括与产妇问题、妊娠高危因素及其它产科并发症有关的情况。
产妇指征
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1. 高血压
2. 糖尿病
3. 心脏病
4. 血红蛋白疾病
5. 严重的贫血
6. 甲亢
7. 胶原血管病
8. 肾脏疾病
胎儿指征
1. 多胎妊娠
2. 宫内发育迟滞
3. 早产（小于37周）
4. 臀位
5. Rh同种免疫
产科指征
1. 引产或加强宫缩
2. 产程延长
3. 阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时（在行间断？或连续的硬膜外麻醉时并不需要）。
4. 宫缩异常
5. 颗粒胎粪
6. 听诊胎心异常
7. 入院时胎心率曲线异常（20分钟的纸条）
8. 产程中阴道出血
大多数的产妇没有问题，可以采用听诊器间断听诊。
胎儿监护对患者和医护人员的影响
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必须要考虑到胎儿监护对分娩过程中所有人员的影响。持续胎儿电子监护的使用可减少病率，同时也将产妇和医护人员分隔开，减少了产妇护士与产妇的接触。产妇会感到因为CEFM她们的活动受限，她们从医护人员和朋友中所获得的支持要较监护所获得的结果更为重要[2,3,12]。（C类）CEFM永远也不应该替代在产程中所获得的支持。
CEFM的结果
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常规使用CEFM临床上唯一的好处可以降低短期内新生儿的癫痫发作，但是在1岁的时候这些新生儿并没有产生任何的后遗症[1]。在1分钟时的Apgar评分低于7分的比例上、新生儿入住加强监护病房的比例上以及围产期的死亡率上没有明显的差别。即便上合并使用胎儿头皮血pH测定，也没有发现CEFM具有减少围产期死亡率和脑瘫的发生率[2,3,6~11]。CEFM的使用确定是增加了剖宫产的比例和阴道手术助产的比例，在低危的产妇中，剖宫产的风险是最大的[1]。单独采用CEFM能将剖宫产的比例提高160%。如与头皮血pH测定合并使用，剖宫产的比例仍增加30%[2,4,11]。高危妊娠时选择或除外电子胎儿监护的证据均不强[43]。（C类）而在低危妊娠时，有充分的证据说明没有必要采用CEFM[43]。（D类）
 在一篇评估CEFM的综述中，提示问题的两方面均有I类的证据……即一部分提示是有利的，另一部分未证明其益处[1,2,4,6,7]。常规使用CEFM唯一临床上的益处是它减少了新生儿癫痫发作的比例[1]，但是这一问题需要长期随诊的结果[1]。（A类）任何有关CEFM的潜在益处均需考虑到它对于低危患者的作用。产妇需与医护人员商量在分娩中是采用CEFM还是器械听诊器间断听诊（SIA）的方法[1,12]。（C类）
*高危妊娠的定义为：产妇高龄；羊水粪染；高血压；蛋白尿；胎位异常；内科并发症；胎盘或脐带问题；既往孕产史不良；早产。[13]
选择胎儿监护技术时需要考虑的因素
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在某些产房内，器械间断听诊的机会可能不存在，连续胎儿电子监护（CEFM）就成为唯一的一个选择。美国妇产科协会（ACOG）认为在低危妊娠时，听诊监护是可以接受的[13]。（C类）监护技术的选择有赖于下列的因素：
产房和胎儿的风险
选择SIA还是CEFM，首先是要对产妇和胎儿进行评估，确定其发生产中死亡或神经系统并发症的风险。在对危险因素进行归类后，方可决定如何才能达到最佳的监护效果。
人员和劳动强度
选择监护方法时一个关键的步骤是产房中的人员，尤其是在SIA时。应评估不愿行SIA的护士的劳动强度。一个在职的人员须帮助护士熟悉听诊监护的方法或提高她们的技术，减轻劳动强度。
产妇的同意
在分娩前，需与产妇讨论胎儿在产程中如何监护并回答任何相关的问题。此时交待CEFM和SIA的利弊，可使产妇更为明智的作出选择。
间断器械听诊
行间断器械听诊的决定是由产妇和医护人员共同来决定的[1]。（A类）
听诊的频率
截至到目前为止，还没有一个研究来说明什么是最佳的听诊频率[15]。
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美国妇产科协会（ACOG）建议如下的SIA频率：[13]（C类）
 低危妊娠 高危妊娠
活跃期 每15～30分钟 每15分钟
第二产程 每5～15分钟 每5分钟（或是在每次宫缩后）
要成功地使用SIA，需牢记以下的要点：[14]（C类）
1． 需要有胎心听诊、宫缩触诊经验丰富的医护人员，会识别胎心的改变。
2． 需有阐述这项技术及评估频率的单位规章。
3． 当有异常时，临床进行干预。
4． 在胎心率听诊需要至少每15分钟一次时，护士与胎儿的比例需在1：1。对比IA和EFM的对照试验需由在分娩过程中始终照料产妇的熟练产科护士进行。
妇女健康、产科及新生儿护士协会推荐：[16]（C类）
1． 在第一产程的活跃期，每15～30分钟一次。
2． 在第二产程的活跃期，每5分钟听诊一次。
以下情况之前需听诊胎心：
1. 加强宫缩
2. 移动产妇
3. 用药
4. 止痛治疗或行麻醉
以下情况之后需听诊胎心：
1. 入院
2. 胎膜自破或人工破膜
3. 阴道检查
4. 子宫活动异常（如子宫张力增大或宫缩过频）
5. 止痛或麻醉药物评估（维持、增加或减少剂量时）
间断听诊的操作方法
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器械间断听诊法（SIA）使用的是一手持式的多普勒探头，先是通过触诊（Leopold法）摸清胎儿的位置，将多普勒探头放在胎心音最强的位置。要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏。在听诊的时候需触诊宫缩，以决定两者之间的关系。两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟以决定基线胎心率，在宫缩之后也要测定胎心率60秒钟，以确定胎儿对宫缩的反应[14]。（C类）
连续电子胎儿监护（CEFM）
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CEFM具有技术进展时所共有的局限性，尤其当在一般人群中将它作为一种筛查工具时。因为发病率较低（即低危妊娠的差预后），采用CEFM筛查窒息可能会导致假阳性的结果。因此，“不可靠”的曲线并不是一个很好的预后指标。例如，与脑瘫有关的改变（譬如多发的晚减速和变异性降低）因为其假阳性率高达99.8%，不能用作预测脑瘫的一个指标[11]。但是，另一方面，“可靠”的曲线可预测其预后良好（高敏感性）。美国国立儿童健康研究所同样也认为：如胎心率和变异正常，且无减速，预示着胎儿无发生酸中毒的危险。90％的脑瘫不是与产中事件有关，大多数的围产期窒息，即便是严重，也不会导致远期的神经系统异常[13]。
CEFM所遇到的大多数问题的产生是由于在解释胎儿监护曲线缺乏同一性，或是在整体的评估及处理方面缺乏良好的训练。产婴健康研究会的死产及新生儿死亡秘密询问第四次年会（CESDI）强调了以下的几个方面：[17]
1． 有指征时未行CEFM。
2． 有指征时，不能获得高质量的曲线。
3． 不能识别胎心率曲线是否正常。
4． 胎心率异常未好转的情况下刺激宫缩或局部止痛。
5． 胎心率异常时未作适当的处理。
6． 一旦发现或怀疑有胎儿窘迫时，未能尽快结束分娩。
胎心率异常的解释
生理
胎心率类型的改变是通过迷走神经、主动脉弓处的化学感受器和压力感受器以及颈动脉体对血氧、二氧化碳、氢离子及动脉压力改变而产生的反应。因为连续监测胎儿血氧和pH不现实，因此胎心率的模型就成为间接检测胎儿酸碱平衡的一个方法。
DR C BRAVADO

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