| A：早孕期并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-7-8 22:24:56  |
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（幻灯39） 吸引扩宫刮宫术（D&C）
临床稳定的流产患者并不是外科急症。过去产科的教科书上都强调对所有的早期流产都进行D&C，但最近的观点是从安全性和花费-效益比出发，进行期待治疗，即允许自然流产发生。 进行D&C需有的指征： 1. 阴道出血量多（每个小时超过一张卫生巾）。 2. 患者平稳（无出血或腹痛），但证实胚胎死亡，患者不愿等待自然流产。许多妇女在了解胚胎死亡之后，希望尽快结束妊娠。在家里等待的几天或几周期间主要恐慌是间断出血或腹痛。如果长时间等待（超过6周）会导致凝血障碍。 3. 需要除外异位妊娠时。通常临床上很难鉴别异位妊娠和宫内妊娠。如果D&C组织见到绒毛，则是宫内妊娠。非常罕见的情况是宫内妊娠和异位妊娠同时存在，使临床处理困难、危险。 D&C的禁忌症
1. 内科禁忌症很少见，但包括盆腔感染和凝血疾病。 2. 患者、医生或二者未能满意地证实胚胎死亡。 3. 患者因某种原因（宗教信仰、花费、不愿接受外科手术操作等）选择等待自然流产。
（幻灯40） 以下情况不需要D&C： l 子宫小、硬。 l 阴道出血量少或没有阴道出血。 l 组织无已排出，可以检查，组织完整。 l 患者随诊可靠。 l 超声（经阴道为佳）检查提示宫腔空虚。 l
（幻灯41） 如何在局麻下进行D&C操作
1. 如果患者出血多或需要静脉用药，开放静脉通路。 2. 检查血球压积、Rh血型。视临床情况（出血多、稽留流产等）检查白细胞记数、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、血型等筛查。 3. 静脉输液中每1L液体加用催产素20IU，特别是那些出血多，子宫大于孕12周者。 4. 给予安定、麻醉药物。通常给予咪唑安定2-5ng和50-100mg芬太尼。也可以用25-50mg哌替啶（度冷丁）和/或5-10mg安定。多数情况下，患者的爱人或监护人在术中能够坐在身边。 5. 双合诊查子宫的大小、位置。如果子宫大于孕12周，经验不足的操作者要考虑咨询。 6. 窥具暴露宫颈。使用中等型号的窥具好。用消毒液清洁宫颈和后穹隆。用单叶宫颈钳钳夹宫颈。 7. 用2%的普鲁卡因10cc或利多卡因10cc，20号腰穿针进行宫颈阻滞麻醉。分别在3:00，5:00，7:00，9:00处给予四分之一量的阻滞药物，于4:00，8:00宫颈与阴道相接处给予半量。先打表浅的小丘，然后回抽针头，避免注入静脉。有几种不同的宫颈旁阻滞方法，效果都满意。 (幻灯43） 8. 如果宫颈关闭或未足够扩张，不能将所需的吸宫器置入，则需要逐渐扩张宫颈。因为扩宫和刮宫最容易导致穿孔。如果患者一般情况平稳，给予laminaria后隔夜扩宫是一种选择。另外一种扩宫的方式已经成功，但仍是实验性的，即在手术前2-4小时用米索前列腺醇（Cytotec）600ucg口服或400ucg 阴道用药47。 9. 小心地探子宫的方向，确定宫颈轴和宫腔深度，以利于进一步操作。如果宫颈口开放，可以用卵圆钳或钝头刮器作为探针，可以取出一些碰到的疏松组织。 10. 应选择能够很容易通过宫颈的最大号吸管。经常使用8-12好吸引器。一般来说，吸引器与孕周对应就是正确的。（例如，10号刮匙用于孕10周的子宫。）如果子宫前倾或后屈，要使用弯曲的吸引器。如果子宫是中位的，则使用直的吸引器。沿着开始探到的子宫方向插入吸引器，如果感到轻度的阻力，可以用宫颈钳轻轻伸展以稳定宫颈，伸直宫颈-阴道角度。进入宫颈内口后，不应强行使用吸引器，经常在此时发生穿孔。（幻灯44） 11. 吸引器位置放好之后，接上吸引管、启动负压吸宫装置。关上吸引管把手上的吸引开关， 必须是负压达到或超过60cmHg才能达到满意的吸宫效果。 12. 开始吸宫之后，将吸引器向一个方向旋转几圈，然后其他方向再旋转几圈，注意进出的动作都要轻柔。在侧壁维持压力，避免在宫底处用猛力，以防止穿孔。注意检查塑料吸引器瓶里内容物的量或性状。妊娠产物经常是棕褐色或灰色的，混有血凝块。黄色液体可能会注意到。缓慢撤出吸引器，避免负压吸到阴道侧壁。 （幻灯45）
机器吸引器之外还可以用手控负压吸引器，即MVA。它是一种简单的手控的塑料吸引管，能自行产生负压。这种装置价格便宜，容易使用，不需要电力。对结束极早期妊娠合适。在诊所里没有吸宫装置时非常合适。在没有电力的发展中国家里也适用。 13. 再次插入吸引器之后，可以重复进行吸引器的旋转动作。
（幻灯46）
14. 轻柔、锐利地搔刮宫腔以确认宫腔确实空虚，之后再重复吸宫。 15. 检查组织后送病理检查以明确诊断。确认宫内妊娠或绒毛必须存在。 16. 完成D&C之后，要监测患者多量的阴道出血。必要时给宫缩剂，（催产素20单位溶在1L溶液中点滴或10单位肌注或麦角新碱0.2mg肌注或口服）。前列腺素F2a不常规用于人流术后出血，但理论上将是有效的。很少需要输血。 17. 如果患者是Rh（-），应给予50mcg（小剂量）Rh免疫球蛋白61,62。（B类）
（幻灯47）
D&C的并发症
象所有外科手术一样，D&C可能发生并发症。小心地操作，必要时向有经验的医生咨询，认识到可能发生并发症的高危人群，可以预防并发症的发生。
（幻灯48）
1. 穿孔——当器械穿过子宫壁时发生子宫穿孔。当探针或扩宫器经过宫颈到达比预期深得多的深度时，诊断明确。偶尔，表现为吸引器或刮匙从宫颈带出孕母的腹腔内容物，如网膜或肠从宫颈带出。大出血、腹膜炎体征或腹腔内出血证据也可以帮助识别穿孔。 如果是钝性的器械，如探针发生穿孔，如果手术未完成，那么观察就足够了。如果是锐利的器械如刮匙、负压吸引器导致的，则有指征进行腹腔镜或开腹手术。如果发现子宫穿孔时，D&C尚未结束，需要在超声或腹腔镜引导下完成手术。任何穿孔都需要应用头孢类的广谱抗生素。 2. 吸宫不全——吸宫不全是在术后出现持续的出血或腹痛，或超声提示宫腔内残留组织或子宫内膜炎，重复刮宫术可以治疗，超声引导或全身麻醉对手术有帮助。如果二次手术在第一次手术之后几小时之后进行，建议使用抗生素。宫缩剂也有效，如催产素静脉点滴或麦角新碱肌注或口服或前列腺素肌注或口服。 3. 出血——出血的鉴别诊断包括穿孔、有残留组织的吸宫不全，宫颈或子宫受损或血液系统疾病。对那些比一般出血量大的患者在术中或术后给予麦角新碱0.2mg，每日四次，共2日。还有米索前列腺醇（Cytotec）200ucg每日四次，共2日的方案。这种药物不是FDA推荐用药，但因为它有强的促宫缩作用，实际应用有效。 4. 感染——感染是指感染性流产，子宫内膜炎、子宫周围炎或盆腔腹膜炎。发热、宫旁触痛、腹膜炎、白细胞记数增高可以诊断，治疗是用抗生素。对于需要住院的患者，给予静脉头孢类抗生素或三联用药（氨苄西林、庆大霉素、林可霉素或灭滴灵）。抗生素应用的明确指导方案尚缺乏。如果发现有残留组织，必须重复刮宫。如以上2项所述给予宫缩剂。极罕见的情况下，病情危重的患者需要住院进行子宫切除术。 5. 晚期并发症——经常讨论宫腔粘连（Asherman’s综合征），但很少见。最常见于有感染、长期稽留流产或产后进行刮宫术。宫颈创伤偶尔会导致宫颈机能不全。刮宫术最常见的晚期并发症是妊娠失败导致的抑郁和相关的心理问题。
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