| A：早孕期并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-7-8 22:24:56  |
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（幻灯31）
用氨甲喋呤（MTX），一种四氢叶酸抑制剂，进行适当选择病人的保守治疗29,35,36,37（B类）随机试验证明这种治疗方式安全、可靠；与保守手术相比它价格便宜、继发妊娠的几率相当或更好。MTX治疗成功的关键因素是患者的选择。这些患者必须能够坚持复杂的随诊方案、控制这种治疗带来的盆腔疼痛。有一系列的标准，仍有争议。合理的标准包括： l 生命体征稳定，症状轻微。 l 没有MTX药物治疗的禁忌症（肝酶、血常规、血小板计数正常）。 l 异位妊娠未破裂。 l 没有胎心搏动。 l 附件包块4cm或更小。 l 初始的b-hCG水平低于5000。
（幻灯32）
关于MTX治疗的方案已有很多种发表，包括单次或大剂量肌注或通过腹腔镜直接注如异位妊娠包块中29。（A类）单一剂量肌注方案经常用1mg/kg或50mg/cm2计算。在治疗后第4天、第7天检查血清b-hCG水平，然后每周复查直到其水平下降为5mIU/ml，这可能需要3-4周。b-hCG水平最初轻度上升，但在第4天和第7天之间应该下降15%，否则应该重复剂量或进行手术治疗。MTX治疗在建议手术之前只能重复一次。除了b-hCG之外，血清孕酮水平应该随诊；下降到1.5mg/ml是治疗成功的目标，经常在2-3周时出现。因为目前有很多种MTX方案，一些患者可能没有反应最终需要手术，所以应用MTX的医生必须有一系列治疗方案的选择、患者的随诊和必要时进行外科手术的能力。
（幻灯33）
手术治疗异位妊娠是多年来治疗的主要手段，现在仍是首要选择。可以分为保守手术和根治手术。保守就意味着保留卵管。根治就是指切除卵管。两种手术都可以依据患者的情况、术者的技能、公共标准和可行性来通过腹腔镜或开腹方式来完成。手术治疗的标准包括： l 患者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象。 l 诊断不明。 l 异位妊娠进展（高b-hCG水平、大包块、有胎心）。 l 随诊不可靠。 l 任何期待疗法或MTX的禁忌症。 一些异位妊娠（宫角、间质部、宫颈、慢性阔韧带内以及其他）特别危险，难于治疗。对非手术医生来说进行咨询十分必要。
（幻灯34）
妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病，或葡萄胎有三个基本的形态：完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和可以进展为转移性绒癌的复发性葡萄胎。因为它是早孕期出血少见的病因，所以这种疾病除非确诊，应当在鉴别诊断中考虑。 完全性葡萄胎是指没有胎儿、胎盘增生。胎盘绒毛肿胀，类似一串葡萄。大多数完全性葡萄胎的染色体组成是46，XX，完全来源于父系。 流行病学 在美国滋养细胞疾病的发病率是1比1000-1500次妊娠。在其他国家，尤其是东南亚中非常普遍。两个因素预示着滋养细胞疾病：在生育期尽头的妊娠（特别是年龄大于45岁的妇女），还有既往葡萄胎史39。
（幻灯35）
临床和实验室特点
滋养细胞疾病的患者有以下发生频率不同的特点： l 在早孕期或早中孕期阴道出血，经常是暗褐色的，导致贫血。如果发展到中孕期，排出葡萄状小泡。 l 高于预期的b-hCG水平。 l 子宫大于孕周，不能听到胎心。 l 妊娠剧吐、早孕期就出现的妊高症和/或甲亢。 l 高水平hCG水平导致的卵巢过度刺激，产生的黄素化囊肿，表现为卵巢增大。 （幻灯36） 诊断
早期诊断依赖于对它的高度警惕。超声是诊断的金标准，显示子宫内多发小泡状区域，没有胎儿。增大的囊性卵巢很常见。 （幻灯37） 治疗
迅速地排空子宫是最初的治疗。排出完全性葡萄胎之后，所有的病人都应该避孕，并随诊监测b-hCG水平6个月到一年40。（C类）如果b-hCG水平不变或上升，则认为复发，给予化疗（MTX）。因为疾病的相对少见，并有许多可能的并发症出现，建议咨询。黄素化囊肿不需要治疗，在排出葡萄胎之后会自行消失。 复发性葡萄胎
完全性葡萄胎中大约有20%复发，表现为葡萄侵入子宫肌层或进一步转移。 部分性葡萄胎 是指葡萄胎与胎儿同时存在，胎儿经常不能存活。基因检查提示三体（69，XXY）。部分性葡萄胎不如完全性葡萄胎常见，复发的危险低。 将来妊娠的预后 虽然有1-2%的复发机会，大部分患者能够妊娠，获得正常的胎儿。治疗复发的化疗药物不影响将来的妊娠41,42,43。对临床医生特殊的挑战是参与这种危险情况的心理影响。 （幻灯38）诊断和处理流程图
（幻灯39） （幻灯40）
早孕期腹痛或阴道出血
生命体征平稳 N 复苏并手术治疗 Y 宫颈关闭 N 宫口扩张，组织排出 D&C或期待疗法 Y 检查组织，如未发现 Y Y 绒毛，除外异位妊娠 可以立刻检查超声 Y 死胎或空胎囊 N N 随诊hCG w或P w/o 卵黄囊或有胎心 Y 临床随诊 N HCG正常上升，患者平稳 盆腔包块、积液，子宫外有胎心 N Y Y N 葡萄胎 异位妊娠！！ Y 手术或非 D&C N 手术治疗 临床随诊 重复超声 宫腔空虚 Y HCG大于1800 Y N 可疑宫外孕 临床随诊
以上流程图从一名病情稳定患者的体格检查开始描述了诊断和处理纲要。生命体征不稳定的患者考虑异位妊娠破裂，应立刻紧急抢救、准备手术。如果查体发现宫颈口开大，提示自然流产，依据临床因素和患者的意愿选择D&C或期待疗法。如果宫颈口关闭，大多数病历选择超声可以作出准确诊断。只有子宫空虚或回声不请时，有必要检查血清激素水平。如果宫颈口关闭，但不能马上做超声检查，系列的血清激素水平能够指导随诊。如果b-hCG水平正常上升，患者平稳，则可以临床随诊。如果b-hCG水平不变或下降，患者高度可疑异位妊娠，应该做超声检查明确诊断。每个Rh阴性妇女无论何种原因早孕期阴道流血，都应该给予Rh免疫球蛋白（小剂量Rh免疫球蛋白） 50mg61,62。（B类）
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