| A：早孕期并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-7-8 22:24:56  |
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（幻灯21）
异位妊娠是指子宫外的妊娠，常见于输卵管。本节将着重讲述临床上早孕期阴道流血时异位妊娠的诊断。 在美国异位妊娠的发生率为1：100次妊娠。尽管有高级的诊断和治疗技术，它仍然是孕妇的第二大死因。还可能导致损伤和不育和损伤生育功能。为预防严重的并发症早期诊断十分必要，还可允许使用帮助保留生育能力的保守治疗方法。为育龄妇女服务的所有健康工作者，都应该异位妊娠的临床经验，对任何一名早孕期有阴道出血和/或腹痛的妇女，都要对此高度警惕。
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病因和病理生理
当受精卵没有到达子宫，而是着床于其他部位，通常是输卵管的某个部位时，就发生异位妊娠。异位妊娠的危险因素包括26： l 输卵管手术史，包括输卵管结扎和/或输卵管结扎术后的再通术。 l 卵管炎症的病史，包括盆腔感染性疾病。 l 用孕激素的避孕药片或宫内避孕器避孕。 l 子宫内暴露于乙烯雌酚（DES）史 l 既往异位妊娠史。 一部分异位妊娠发生在没有危险因素的妇女。
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一般来说，它最初与宫内妊娠没有差别。患者也表现为停经，感觉到怀孕，妊娠试验阳性。但是随着卵管的过度膨胀、侵入血管，最终妊娠逐渐失败。此时，胎盘和黄体的功能逐渐衰退，血激素水平下降。一直被黄体分泌的孕激素支持的妊娠期的内膜，即蜕膜，开始剥脱、出血。偶尔蜕膜大片脱落，称为蜕膜管型。这时胎盘产生的b-hCG呈现不变或下降。
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妊娠物可以侵入输卵管管壁及血管，从而发生腹腔内出血。出血可以是灾难性的也可以是缓慢的。异位妊娠的行为方式有很多种，包括自然消失、在卵管末端排出流产、形成慢性血肿，甚至妊娠产物再次种植形成腹腔妊娠。
（幻灯25） 症状和体征
疼痛和阴道出血是异位妊娠的典型症状。疼痛几乎是普遍的，通常为下腹痛、单侧。短期停经后的阴道出血也很常见。体格检查包括附件触痛包块，在教科书里经常提及，而临床上仅20%出现。而且，它很容易与正常宫内妊娠的触痛黄体相混淆。最后，可以发生腹腔内出血和休克的症状和体征，包括膨胀的、紧张的“板样腹”，肩痛，道格拉斯窝突向阴道后穹隆，低血压。
（幻灯26） 诊断
实验室检查非常有帮助。血清b-hCG短期正常上升，然后不变或下降。系统的b-hCG检查在48小时不能上升到2倍。这可以预示妊娠失败，但不能鉴别流产和异位妊娠。血清孕酮水平异常低下也提示妊娠失败，但不能提示妊娠的部位。
（幻灯27）
超声对诊断非常有帮助。经阴道超声比经腹部超声更有诊断价值12。两种超声所见具有诊断价值： 1明确的宫内妊娠可以排除异位妊娠（除了宫内、宫外同时妊娠——发生率1：30000）。 2子宫外看到妊娠囊和有胎心搏动的胚胎，证明异位妊娠。 血清b-hCG水平和超声发现相配合提供最重要的诊断信息。如果b-hCG超过“识别区”水平，据报道是1800mIU/ml IRP，应该可以通过经阴道超声看到妊娠囊13。如果b-hCG达到或超过以上阈值，仍未见到胎囊，则高度提示异位妊娠。
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其他经阴道超声的表现也具有诊断价值。（表4）
表4，子宫外表现和异位妊娠的可能性27
| 超声表现
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异位妊娠的危险性（%）
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没有肿物或游离液体 |
20% |
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一些积液 |
71% |
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混合回声包块 |
85% |
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中到大量积液 |
95% |
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混合回声包块伴积液 |
100% |
在超声诊断中有几个重要的陷阱。子宫内可以见到假妊娠囊，会被误认为宫内妊娠。它是由于过度刺激的蜕膜或内膜而产生的子宫内小的透亮区。鉴别诊断特点是绒毛周围缺少无回声环，其内缺少卵黄囊或胎芽。第二个有争议的表现是由黄体引起的。若黄体未破，在附件可见囊性肿物，可误认为是胎囊，如果黄体破裂，则表现为光亮的无回声区，有时是附件区复杂的结构，盆腔内有游离积液。这种表现可以与子宫内妊娠相关，甚至发生在非妊娠妇女。如果出血多，则不论诊断如何均应手术。
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另外一项诊断实验是过去曾经流行，但在超声开始应用之后逐渐减少的，即后穹隆穿刺。用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。如果是血球压积超过15%的血性液体，则怀疑腹腔内活跃出血，需要紧急处理28。后穹隆穿刺在区别可以用期待疗法处理的卵巢囊肿破裂时的少量、粉红色液体，和需要手术治疗的异位妊娠破裂上非常重要。 腹腔镜经常被作为诊断的金标准，当然是在可疑腹腔内出血时应用。在大多数病例可以确诊并手术治疗。但是对仅通过临床和超声检查，选择合适的未破裂的异位妊娠患者进行药物治疗也是恰当的。 （幻灯30）
治疗
目前应用4种治疗异位妊娠的方法，包括期待疗法、药物、腹腔镜和开腹手术。在大多数卵管妊娠的妇女中腹腔镜手术经常是最适合的治疗29。（A类）期待疗法或药物治疗是血液动力学稳定，并根据下述章节的标准经过仔细选择和告知的患者的治疗。 期待疗法在b-hCG水平低于1000，而且正在下降的妇女是合适的。一项1955年进行的随机研究显示一半期待疗法处理的患者不必手术，因为一些卵管妊娠可能自然流产或吸收30。期待疗法的适用标准包括31,32,33,34：（C类） 疼痛轻、出血少。 患者随诊可靠。 没有卵管破裂的证据。 初始的b-hCG水平低于1000，而且正在下降。 异位或附件包块小于3cm，或未探及。 没有胎心。 在上述标准下，异位妊娠的诊断通常仅是猜测的。期待疗法通常是用在那些并不确定妊娠物位置的情况。b-hCG水平低而且下降。超声检查不能提供诊断证据，患者没有症状。唯一的区分流产和异位妊娠吸收的试验是行扩宫刮宫（D&C），在刮出物中寻找绒毛。这项有创性检查可以依临床需要进行或延期。
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