| A：早孕期并发症 |
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作者：盖铭英 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-7-8 22:24:56  |
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（幻灯11、12）
描述和定义早期妊娠的丢失有很多种名称；其中大部分已经过时了，是在现代病理生理学原理明了之前产生的。但是，它们仍被广泛应用，必须在此提及。 1. 自然流产——在孕20周之前自发性的妊娠丢失。因为这一名称经常与人工流产相混淆（选择性或自愿流产），与患者讨论自然流产时需要提到流产。 2. 早期自然流产——在孕12周或之前发生的自然流产。 3. 先兆流产——妊娠前半期任何时候发生的子宫出血。宫颈关闭、没有妊娠产物排出。 4. 不全流产——非全部的、一些妊娠产物通过子宫的情况。 5. 难免流产——宫颈开大，但是妊娠组织尚未排出。 6. 稽留流产——胎儿或胚胎已经死亡数周，但没有组织排出。宫颈关闭。这些患者经常表现为子宫体积没有增大或孕12周时没有胎心搏动。 7. 感染流产——不全流产时，感染上行至子宫导致子宫内膜炎、附件炎和盆腔炎。 8. 空卵（胚停育）——虽然证实有妊娠囊和胎盘组织，但胚胎不再发育。高分辨超声显示无胚胎。相同的名称是胚胎吸收，经常通过超声或排出组织物的检查来诊断的。 9. 绒毛下出血——超声发现绒毛和子宫壁之间有出血。 10. 蜕膜——经常作为流产组织一部分的妊娠期子宫内膜。如果蜕膜排除完整，成为蜕膜管型经常意味是异位妊娠。 病理生理学
（幻灯13）
自然流产中至少一半是主要基因异常的结果，如三倍体、三体、单倍体。自然流产还与内部环境因素有关，如子宫畸形、母亲暴露于乙烯雌酚（DES）、子宫肌瘤、宫颈机能不全，黄体期缺失导致的孕酮缺乏，免疫因素。外部环境因素包括吸烟、饮酒、吸毒，暴露于放射线、感染和职业化学暴露等。15自然流产的发生率随着母亲的年龄增长而增加。在临床实践中很少能够确认早期自然流产的病因。 流产的临床经过
（幻灯14）
妊娠最初是通过停经、典型的症状和妊娠实验阳性确诊的。开始流产时，hCG水平不变或下降，妊娠体征消失。然后开始阴道出血。阴道出血是可能流产的最常见的表现，在所有妊娠中有30%出现阴道出血。出血的患者中一半将流产，其余的将继续存活，但与未出血的孕妇相比并发症的发生率增加、预后不良。尽管在几周之前妊娠可能已经死亡，发生阴道出血时，才能认识到妊娠预后不佳。然后，经常发生下腹痛、腰痛，妊娠的预后变差。最后，排出妊娠的产物，伴有痉挛性腹痛，有严重的阴道出血。 诊断
（幻灯15）
腹部检查要特别注意疼痛、压痛、反跳痛的部位及腹胀，可以提示异位妊娠破裂造成的腹腔内出血。窥具检查可以排除非子宫因素导致的出血，明确宫颈是否开大。使用卵圆钳检查宫颈的扩张，因为正常、未扩张的宫颈卵圆钳的顶部不能通过宫颈口。还应该做双合诊检查子宫大小及附件肿物的存在。一名有经验的检查者能够通过子宫大小估计孕周，误差在2周之内，但肥胖、疼痛、患者配合欠佳、后位子宫都会影响准确性。比预计孕周小的子宫提示流产。
（幻灯16）
如果患者妊娠9-10周，胚胎存活，多普勒可听到胎心。听到胎心的敏感性可以通过双合诊抬高子宫而增加。但是，在肥胖的患者或子宫后位时，可以直到末次月经后11－12周仍未听到胎心。 应该检查任何经阴道排出的组织。这种检查非常有效，可以在门诊或急诊处置室进行。它经常提供重要的诊断信息。如果是完整的妊娠囊、胚胎或绒毛组织，可以诊断流产，除了极罕见的宫内、宫外同时妊娠的情况之外，能够排除异位妊娠。为了寻找绒毛，用盐水浸泡、冲洗组织。低倍放大、暗视野尽力寻找组织。排出的组织也要送正式的病理检查，在可疑的病历中可以明确诊断。
（幻灯17）
如果在宫颈口看到绒毛，流产难免。用卵圆钳轻轻取出。更进一步的操作取出剩余组织，需与患者讨论，应用麻醉或镇静药物。
（幻灯18）
当通过临床发现诊断不清时，经阴道超声检查可以明确诊断。“稽留流产”的患者未排出任何组织。可见一个空的妊娠囊表现为没有健康绒毛周围环绕的环状回声。还可能没有胚胎（“空卵”、“无胚胎妊娠”、“胚胎消融”）。还可以见到死胎。一个平均直径2cm的妊娠囊应该有胎芽16。一个头臀长5mm的胎芽应该有胎心14。如果超声发现有任何疑问，患者病情平稳，应该在几天之后随诊、复查。
（幻灯19）
不全流产时，超声显示液性暗区或无回声区。如果子宫内容物的厚度超过5mm，则一定有组织残留，但并不是所有的患者都需要行刮宫术17。 完全自然流产时，子宫排空表现为有清晰的“内膜线”提示子宫壁层组织回到接近另一侧宫壁。患者有排出组织或血块的病史，这可以帮助确定流产是否完全、是否需要扩宫刮刮术（D&C）。 患者发热或子宫、附件有压痛或有腹膜炎的表现时要考虑感染性流产。既往有尝试治疗性流产或行非法流产病史者，应该寻找残存组织或子宫穿孔的可能。 绒毛下出血，超声显示有妊娠囊和胚胎，但绒毛和子宫壁之间有血肿。当超声下见到绒毛下血肿时，发生流产的可能性为30%（甚至有胎心显示时）。所以不能过分乐观，患者应警惕还有阴道出血。
（幻灯20） 处理
当有阴道出血时，发生流产的可能性为50%，如果同时伴有腹痛可能性进一步增加。超声的发现改变预后。初次检查的妊娠周数越晚，胚胎存活的可能越大18。胎心的出现是预后良好的标志。如果阴道出血的患者超声显示有胎心，流产的可能性在2.1%（年龄在35岁以下者）到16.1%（年龄在35岁以上）之间19。所以，孕早期阴道出血并有胎心的患者应谨慎地行期待疗法。不能预测每一个例的预后，应支持患者继续妊娠的希望，但要解释目前没有阻止流产的治疗措施。 大多数早孕期流产为自然流产和完全流产不需要药物或手术干预20,21。体格检查主要是识别不全流产的患者，因为她们可能发生阴道出血、感染，药物或手术干预有效20,21。（B类）手术干预的指征是大量出血或腹痛、症状迁延。如果患者的妊娠囊完整、无论有没有胎芽（空卵、胚胎吸收或消失），而在一段时间未能自然排除组织，就应该行刮宫术。患者的心理状态是决定何时进行干预的重要因素。许多妇女觉得等待数周排除死胎很不舒服。另外还要从患者切身利益考虑：一位患者宁愿选择扩宫刮宫术，而不愿冒险在不适当的时间或地点大出血或腹痛。如果有宫腔内操作诸如卵圆钳或扩宫刮宫术，有些医生会给予预防性抗生素和口服甲基麦角新碱。 流产后通常会建议患者再次妊娠之前避孕一段时间。终止一次妊娠之后的前3个月里怀孕流产率高22。如果患者渴望长期避孕，可以在自然流产或早孕期流产之后马上放置宫内节育器，既安全又有效23。（A类） 正在尝试利用药物终止流产，使之成为将来更常见的手段。有几项研究显示口服或阴道应用一种宫缩药，米索前列腺醇效果可靠。在这一课题方面还需更深入的研究24,25。 异位妊娠
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