盆底重建的整体理论与实践

浙江大学医学院附属妇产科医院　金杭美

盆腔器官脱垂是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要结果，与压力性尿失禁的发生关系密切。常见病，多发生于中老年妇女，虽不致命，但明显影响生活质量。

虽然上世纪７０年代全国进行了普查普治和两病防治但国内尚未引起足够重视。２０世纪９０年代WHO确定该病为影响人类健康五大疾病之一。在中老年妇女中有较高的发病率，６５岁以上SUI发病率３５％；６０岁以上POP发病率２５％，美国４０万例/年行PFD手术，占普通妇科手术的１/２。

整体理论：理解盆底功能正常与障碍，盆底是相互连系和动态的解剖体系，整体的功能远远不只是各个部分的相加。异常的症状大多是由于阴道或其支持韧带松弛――结缔组织的改变。

整体理论的基本原则和基本精神

结缔组织的作用：结缔组织由韧带和筋膜组成，主要成分为胶原和弹力纤维，随妊娠、分娩和年龄而变化，韧带和筋膜损伤影响盆底结构的完整性，会导致盆腔器官脱垂和功能受损。

三个腔室

三个水平：第一水平――顶端支持，骶韧带－主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上１/３；第二水平――水平支持，耻骨宫颈筋膜至两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上２/３和直肠；第三水平――远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端不同腔室和水平的之间相对独立；不同腔室和水平的之间相对联系又相互影响阴道轴向：1/3远端为垂直；上2/3几乎为水平；上段阴道轴与下段阴道轴角度约１３０度；上段阴道轴向后指向S3-S4。维持正常阴道轴线的基本要素――阴道悬吊轴：主韧带－宫骶韧带；宫颈周围环；直肠阴道膈；会阴体和提肌板。

宫颈周围环：形状：环绕阴道上方宫颈的结缔组织环；成分：纤维弹性结缔组织；功能：通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。

盆底肌的动态调节：尿道下2/3与阴道前壁致密粘连；阴道后壁远端与会阴体及直肠前壁致密粘连；尿道、阴道和直肠的上端并不相连；活动自如――允许器官伸展。这种自由活动使器官能够伸展，在器官开合功能中至关重要。

结缔组织在盆底肌运动中的作用：韧带将阴道附着于骨性骨盆壁上；结缔组织成分是盆底正常功能所需要；正常功能是通过３个方向的肌肉平衡维持；韧带的松弛使肌肉活动受限，引起盆底功能障碍；盆底肌肉力量的减弱会导致系统不平衡引起排尿功能异常和盆腔器官移位。

阴道的生物机械机制：阴道估计能承受大约６０ｍｇ／ｍｍ２的压力；阴道主要由弹力膜组成，阴道膜内在力很小；力量主要来自筋膜层－韧带连接；阴道收缩传递肌肉力量――使尿道开放和关闭。

阴道的生物机械机制：阴道肌肉收缩与膀胱底压力起相反作用，阻止神经受体引发排尿反射。阴道是不可再生的器官，若手术切除过多，使阴道切口边缘收缩、张力增加，会使阴道弹力减弱；手术时要保留足够长度的阴道侧壁，并需要修补加强以防止再次脱垂。

雌激素对结缔组织的影响：泌尿生殖器官区域的结缔组织对雌激素敏感。

雌激素低下可使泌尿生殖道结缔组织萎缩变薄，吊床的松弛，尿道弹性关闭减弱引起SUI；支持阻止的减弱――刺激膀胱底神经末梢――排尿反射过早激发――膀胱不稳定――尿频、尿急和夜尿。

骶骨韧带内神经末梢缺乏支持组织――韧带松弛可导致盆腔疼痛。

年龄对结缔组织的影响：分子内和分子间胶原胶连增加――变坚硬、缩短；弹力纤维渐少――组织萎缩；阴道弹性减弱――尿道关闭的弹力成分渐少――无意识漏尿；泌尿生殖道组织的强度降低到约６０％，雌激素可预防胶原丢失――推荐绝经后预防性使用。

整理理论与盆底重建手术

盆底重建手术恢复盆腔器官的解剖及尿路的功能，手术方法的途径可经腹、经阴道及腹腔镜手术，必要时可才用替代物以达到良好的治疗效果。与传统手术不同之处：１、微创；２、基于特异的外科原则，减少危险性、疼痛和不适；３、个体化的、整体的、全面的方法处理盆底功能异常；４、强调症状治疗及手术指征。

前盆缺陷的手术

前盆腔脏器膀胱、尿道、阴道，正常位置的维持主要依靠阴道前壁筋膜及尿道的韧带，如筋膜及韧带受损，阴道前壁及膀胱膨出的发生率高，为了减少术后的复发可做阴道旁修补及补片的应用。

（１） 阴道旁修补PVR：早在１９０９年White提出膀胱的膨出是由于与两侧固定的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓被撕裂形成。１９７９年Richardson被证实８５％－９０％由阴道旁缺陷造成提出相应的手术方法，被成为阴道旁修补术。经腹分离耻骨后间隙在两侧Cooper韧带下外侧暴露白线，自尿道膀胱连接处向后至坐骨棘之间，水平缝合膀胱筋膜到白线盆筋膜处５－６针（每侧）；经腹腔镜阴道旁修补术：打开膀胱反折腹膜分离耻骨后间隙，暴露白线自尿道膀胱连接处向后至坐骨棘之间，缝合膀胱筋膜到白线盆筋膜处３－５针（每侧）；经阴道的旁修补术：切开并分离阴道前壁和膀胱，对两侧阴道黏膜应广泛分离至耻骨降至至坐骨棘内侧，摸到白线，缝合盆侧壁筋膜膀胱筋膜至白线，４号丝线缝合尿道膀胱连接水平一针，坐骨棘水平一针，中间间隙1CM缝合１针后打结；再修补阴道黏膜。

（２） 阴道前壁修补应用补片：应用补片修补加固筋膜组织是近年来盆底重建手术中的新进展，主张对巨大的膀胱脱垂（III～IV度），自身组织薄弱，或手术后复发者可采用补片。

补片有两大类：

生物材料：有同种或异种的移植物，是一种脱细胞后的组织基质材料，去除了组织中含有的细胞成分同时保留完整的细胞外基质框架结构，相容性好，一般不会发生免疫排斥反应。其中以猪皮胶原材料移植物是安全有效，支持宿主成纤维细胞生长，血管生成而修复重建损伤组织。

人工合成材料：目前常用的是不可吸收的聚丙烯大孔径补片，人工合成补片能够起到修复缺陷，减少复发的治疗作用。Vicry报告不用补片３０/７０，加用补片１８/７０复发，但术后有侵蚀、感染等问题。目前加用补片方法多种多样，有梯形、“T”型、双翼型、凹字型、吊带，补片放置应为无张力。

中盆腔缺陷手术

中盆腔缺陷以子宫及阴道穹窿脱垂、道格拉斯窝疝为特征，除经典的手术外，目前较多采用的手术方法。

（１） 骶棘韧带固定术SSLF：德国的Sederl于１９５８年首次描述SSLF，SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主韧带、骶韧带松弛，尤其适合老年患者，一般行单侧SSLF即可达到目的，认为阴道顶脱垂及阴道子宫脱垂手术后可应用。方法通过阴道后壁切口达直肠阴道间隙，穿过直肠柱即可达坐骨棘和骶棘韧带，在距坐骨棘内侧一指用Deschamps针将阴道残端缝合固定于韧带上。常见的并发症有阴部内动脉、骶丛血管损伤，坐骨及阴部神经损伤，直肠损伤，有血肿感染，坐骨神经损伤约３％。

（２） 骶韧带悬吊术：可在有阴道手术禁忌症下用腹腔镜在阴道顶端，将骶韧带，耻骨宫颈韧带，直肠筋膜缝合，手术简单微创，成功率６９％－９１％。在直视下进行，但有输尿管损伤可能。

（３） 阴道骶骨固定术：Hane于１９６２年首先描述本手术是治疗阴道顶端脱垂有效的方法，可以经腹及腹腔镜手术，可利用自身筋膜或合成聚丙烯补片将阴道残端持久缝合在骶３－４水平骶骨正中韧带上，补片宽２ｃｍ，长１５ｃｍ，或Y型无张力提升阴道在正常位置，将补片至于腹膜后。在腹腔镜手术时可将补片一端缝合在骶韧带，另一端缝合或用手术钉替代缝线在骶骨固定。

（４） 吊带修复材料的骶部阴道固定术：澳大利亚的Petros医生报道，用将多股聚丙烯吊带经用特殊导针经坐骨直肠窝两侧“U”形包绕直肠阴道顶端，从而起到类似子宫骶骨韧带的作用，将阴道顶固定在正常的解剖位置。

（５） 阴道完全封闭术：阴道完全封闭术仍有一定价值，适用于严重巨大脱垂，对保留阴道功能无法治愈；手术后多次复发；盆底神经病变，子宫托失败或内科疾病，不能忍受较大手术；老人为改善生活质量无性生活活动者。手术的优点，疗效好、较安全、易耐受。方法作四个象限的全阴道切除将耻骨宫颈筋膜，直肠阴道膈重建，再行高位肛提肌折叠缝合，增强盆底修复，有效提高近期、远期手术效果。缺点是丧失性功能，可能有张力性尿失禁发生。

后盆腔缺陷手术

后盆腔功能障碍主要是直肠膨出和会阴体组织的缺陷。会阴体及直肠阴道膈缺陷可导致整个盆腔连接组织的退化。在修复过程中应注意阴道的轴向，主韧带、骶韧带维持阴道向上向后的轴向，向下与直肠阴道筋膜融合，会阴体在阴道后方为阴道轴的关键因素，因此行后盆腔解剖结构缺陷修复手术时必须注意到。

（１） 直肠筋膜加固缝合及肛提肌缝合术：直肠膨出，直肠阴道膈可发生在各部位常见的直线撕裂发生在中间Maher等提出中线筋膜加固术实现解剖及性功能改善，阴道后壁膨出亦存在直肠旁缺陷，因此作特定部位缺陷的修补，因直肠筋膜通过盆侧壁附着盆筋膜腱弓，以分别修补缺陷。同时修补会阴体缝合时将每一侧的肛提肌筋膜一并缝上以重建阴道直肠膈，保持阴道轴向和恢复阴道功能，切忌过多的切除阴道黏膜。

（２） 阴道后壁“桥”式缝合术：１９７７年澳大利亚Petros医生提出阴道后壁的“桥”式缝合术，在阴道后壁切开部位注入生理盐水呈水垫，在阴道后壁阴道穹窿顶端与会阴体之间，作一个倒三角形切口，全层切开黏膜及其下方的阴道直肠筋膜层，锐性分离“桥”体以外两侧的阴道直肠筋膜及黏膜全层约３ｃｍ。

（３） 阴道后壁补片的应用：后盆腔功能缺陷，对巨大的直肠及阴道后壁膨出，加固补片起到牢固的支持作用，关于应用补片尚未有确切的指征，对于复发性直肠膨出自体组织薄弱者，慢性便秘者使用补片加固。应用补片有阴道直肠侵蚀的可能，应用要谨慎。有５.５％侵蚀，性功能较前差１２％，性交痛６３％，目前为减少并发症用生物材料，猪真皮无细胞胶质基质，但尚未有确切的效果。方法可作长方形补片上端固定骶韧带，两侧为盆内筋膜，下方为会阴。

（４） 阴道后路悬吊术：阴道吊带后路悬吊术通过不可吸收８ｍｍ宽的聚丙烯吊带用IVS导杆在肛门两侧经两侧直肠旁穿出，将阴道后穹窿固定于坐骨棘水平，同时后壁可加固补片是一种新术式，在阴道穹窿脱垂有效可达９１％，同时可有效的治愈重度的阴道后壁膨出，手术方法简单微创，损伤少。并发症血肿，感染，异物反应等。

全盆腔缺陷联合修复术

盆腔器官脱垂复杂多样，可以几个区域的缺陷联合存在，对盆腔三个腔室同时存在采用修复材料进行全盆腔重建。全盆腔网片的重建术，用Prolift盆腔筋膜重建手术。用２ｃｍ宽多头网袋固定在子宫骶韧带，骶棘韧带，及盆筋膜腱弓的水平支托整个盆底筋膜组织，为一种套餐式的、快捷的效果较好的微创手术。

保留子宫的盆腔重建手术：对年轻要求生育或对子宫在意者可行保留子宫的盆腔重建手术。

（１） 经腹及经腹腔镜子宫骶骨固定术：将子宫固定在后腹膜的骶骨前２－３的骨膜上，或用补片将子宫固定在骶前骨膜上。

（２） Prolift手术：用六头带的补片，四个头由子宫骶韧带、骶棘韧带水平，经闭孔穿出，支托前盆腔；另两个头经直肠柱两侧经肛门外下两侧穿出支托，在盆筋膜下全盆腔的支托，使子宫固定在正常位置，效果好。

（３） 曼市手术：对宫颈延长的子宫脱垂用传统的曼氏手术也有良好的效果。

小结：

１、女性盆底功能障碍性疾病是常见病，多发生中老年妇女，明显影响生活质量。

２、整体理论是对盆底功能障碍性疾病最伟大的贡献，对于理解盆底功能正常与障碍以及修复有重要的指导意义。

３、盆底重建手术目的是恢复盆腔器官的解剖及尿路的功能。

４、个性化、微创、整体的方法处理盆底功能异常是关键。

５、随着网片材料的改进，特别是大孔I型材料的应用取得了较好的效果，其远期疗效有待进一步随访。