重视围生期营养,提高围生期保健质量
刘兴会 乔蓉
围生期保健是降低婴儿及母亲发病率和死亡率、保障母婴健康及安全分娩的重要措施。围生期营养是围生期保健的重要内容。围生期对母亲而言,将经历孕晚期、分娩和产褥期;对胎儿而言,是其在子宫内生长、发育及各器官不断发育、完善过程。因此,围生期是母亲和胎儿生命过程中对营养状况最为敏感的时期。对妊娠期孕妇除应满足由于生理性变化所致营养需求增加外,还应提供胎儿发育生长所必需营养。胎儿的生长发育完全依赖于孕妇的营养供给。婴儿出生后,产妇的营养不仅直接关系自身康复,还将影响乳汁分泌和乳汁质量,从而影响婴儿生长发育与健康。因此,围生期孕产妇营养,直接关系母亲与婴儿两代人的健康。近年医学界前沿研究显示,围生期营养与婴幼儿早期营养不良和成年后的一些慢性疾病,如糖尿病、原发性高血压、心血管疾病等的发生密切相关。目前,围生期营养受到前所未有的关注,甚至有学者提出,慢性疾病的预防应从胎儿期开始。
1 围生期营养不良对母儿的危害
围生期营养不良所致母体低体重或孕期低体重增加与新生儿结局,如早产、宫内胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)及低出生体重(low birth wetight,LBW)、死产等相关。Diet z等[1]研究发现,不同体重指数(body mass index,BMI)组中,体重增长率极低(<0.12 kg/周)孕妇的早产(早产发生在20~31孕周)几率增加,与低BMI(<19.8 kg/m2)关联最强。母体孕期营养不良,蛋白质及营养素摄入不足,可致胎儿出现营养和血流再分配以保证重要器官,如脑、肺发育,从而导致其他组织改变和宫内FGR。动物实验研究证实,母体孕期饮食构成,可影响胎儿生长发育[2],限制母体蛋白质或能量摄入,延缓胎儿发育[3]。孕期孕妇体重增加过少,是致FGR的重要因素[4]。新生儿死亡原因中,出生体重为(1500~1999)g和出生体重为(2000~2499)g的死亡相对危险度分别是出生体重>2500 g的8.1倍和2.8倍[5]。
除能量和蛋白质摄入不足外,妊娠尚与摄入微量元素、维生素等密切相关。此类物质对孕妇的正常代谢、胎儿生长发育及免疫功能、维持机体健康状况等至关重要。某些维生素和微量元素缺乏,可直接影响妊娠结局。妊娠早期母体缺乏叶酸,是神经管缺陷发生的主要原因[6]。妇女孕前及孕早期增补叶酸,可有效地预防神经管缺陷的发生[7,8]。铁缺乏可致胎儿慢性缺氧和宫内FGR,重度贫血,可致心肌缺氧引起的贫血性心脏病和胎盘缺氧,进而引起宫内FGR和早产,甚至围生儿死亡[9]。锌缺乏与宫内FGR相关。妊娠期缺铜,可致先天性心血管畸形,还可致死胎、流产等[10]。
围生期营养不良除对胎儿造成不良影响外,还可使孕产妇缺铁、缺钙,出现贫血和骨质疏松,并增加妊娠期高血压疾病、剖宫产、产后出血、产后感染的危险。WH O根据1993至2005年世界多国调查结果显示,42%孕妇合并贫血,其中,60%与营养不良相关[11],严重贫血易导致子痫前期和产后出血。孕期低钙摄入,可对母体骨密度造成不良影响。目前,我国女性生育年龄多为25~32岁,正处于骨密度峰值形成期,一旦缺钙,对骨密度的影响是永久性的。尽管迄今尚无妊娠期骨质疏松发病率的大规模人群调查数据,但资料表明[12],随着妊娠时间增加,孕妇骨钙丢失逐渐加重。研究显示[13],子痫前期孕妇血钙含量明显低于正常孕妇,低钙摄入与该病发生密切相关。
总之,妊娠期营养不良可增加LBW儿及早产、先天畸形、围生期死亡等发生率增加,也使孕产妇妊娠并发症发生率增高,危及安全分娩。
2 围生期营养过剩对母儿的危害
孕前或孕期超重妇女,可致新生儿出现早产、巨大儿、出生缺陷风险增高和围生儿死亡率增高。Bhatt acharya等[14]对24241例孕妇,按照IOM体重指数分类标准进行分组并分析发现,肥胖孕妇33孕周前早产风险更高(OR=2.0,95%CI 1.3-2.9)。Kinnunen等[15]对1960至2000年芬兰妇女孕期增重研究显示,孕期增重过多,可显著增加新生儿平均出生体重和巨大儿发生。Stothard等[16]关于孕前肥胖与新生儿先天畸形系统评价,纳入39篇相关研究论文中,18篇为Meta分析的结果显示,与正常体重组孕妇相比,肥胖组孕妇所产新生儿更易发生神经管畸形、脊柱裂、心血管畸形、腭裂等8种出生缺陷。此外,Nohr等[17]研究表明,超重孕妇(25 kg/m2 BMI<30 kg/m2)与正常体重孕妇(18.5 kg/m2BMI<25 kg/m2)相比,死胎发生率增加2倍;而肥胖孕妇(BMI30 kg/m2)与正常孕妇比较,死胎发生率增加2.4倍。
孕期营养过剩所致的超重和肥胖,使孕妇发生妊娠并发症风险增加。Nohr等[17]研究表明,超重孕妇和肥胖孕妇,发生妊娠期高血压几率,分别为正常体重孕妇的2.5和3.2倍;子痫前期的几率,分别是正常体重孕妇的1.6和3.3倍;无论孕前还是孕期,与正常体重孕妇相比,肥胖孕妇对胰岛素抵抗性更高。Weiss等[18]调整可能共变量显示,肥胖妇女发生妊娠期糖尿病风险的调整OR=2.6(95%CI 2.1-3.4,P<0.001),肥胖孕妇OR=4.0(95%CI 3.1-5.2,P<0.01)。因而,肥胖孕妇应早期检测血糖,而不能等到妊娠24~28孕周的标准检测时期再检测。
超重和肥胖孕妇分娩时,因孕期增重过多,可导致产妇脂肪堆积,增加软产道阻力,导致宫缩乏力、产程进展慢等,使产后出血及剖宫产几率增加。Bhatt acharya等[14]报道,极度肥胖孕妇引产率最高(OR=1.8,95%CI 1.3-2.5),而低体重孕妇引产率最低(OR=0.8,95%CI 0.8-0.9);与正常体重孕妇和低体重孕妇相比,肥胖孕妇急诊剖宫产率最高(OR=2.8,95%CI 2.0-3.9)。肥胖孕妇,孕期体重增加过多孕妇,将增加子痫前期、糖尿病发生率及剖宫产几率[19,20]。
3 围生期营养失调对母儿的远期影响
营养不良与过剩,分别为能量和蛋白质或其他营养素供给不足与过多所致,可统称为营养失调。Barker等[21]自20世纪90年代进行的一系列研究显示,孕期营养缺乏、胎儿LBW对其成年期心血管疾病、原发性高血压病、糖代谢异常、中心性肥胖和血脂异常等发生有重要影响,并提出成人慢性疾病胎儿起源(developmental origins of health and disease,DOH aD)的假说,使国际医学界对胎儿营养、代谢发育研究更加重视。大量临床流行病学及动物实验等研究证明,胎儿在宫内发育受遗传、宫内环境影响,特别是孕妇营养,能影响胎儿发育,不仅可影响胎儿期生长发育,并可使胎儿产生持续结构、功能改变,甚至导致其成年后一系列疾病发生,同时,出生后,个体早期生活方式,也将对成年期疾病的发生产生重要影响[22,23]。胎儿出生体重与成年后2型糖尿病危险性呈U型,即胎儿宫内能量供给过度,胎儿高血糖暴露等,可导致胎儿高出生体重,尤其当机体所含脂肪组织过多,可增加胰岛素抵抗和心血管疾病发生风险[24]。目前,我国孕期营养缺乏状况有所好转,但孕期营养过剩、胎儿高血糖暴露等,对健康的影响值得关注[25]。初步探讨表明[26],胎儿宫内或出生早期,不利环境因素可使胎儿或婴幼儿DNA甲基化或组蛋白共价修饰发生改变,导致生后胰岛素作用的主要靶器官存在胰岛素相关信号通路调控基因表达异常,葡萄糖不能被恰当利用,因而机体出现不同程度胰岛素抵抗;但出生早期,这种改变有一定可逆性。
母乳喂养有利于产妇子宫复原,消耗体内多余脂肪、预防卵巢癌[27]等。不过,产后能量和蛋白质摄入过多及孕期增重过多,产妇体重恢复缓慢,均可致产后肥胖。Keppel等[28]对孕妇孕期增重和产后10~18个月的体重进行分析发现,无论白种人还是黑种人,孕期体重增重>16 kg妇女产后10~18个月体重至少增加6 kg。国内研究发现[29],孕期增重过多,产后营养过剩妇女的肥胖比例逐年上升。
大量妊娠期糖尿病随访研究发现,妊娠期糖尿病孕妇产后发生2型糖尿病风险明显增加[30],目前,国内相关多中心、前瞻性研究尚少。随着对绝经期妇女骨质疏松研究的深入,孕妇产后骨质疏松的发生备受围生医学界的关注。研究表明[13],产妇产后6周骨超声传导速率(speed of sound,SOS)呈下降趋势,显著低于同年龄非妊娠妇女,故产后妇女补钙不容忽视。
4 母乳喂养对子代的影响
产妇营养既关系到产妇自身健康,同时直接影响乳汁分泌和质量。多项研究表明,母乳喂养有人工喂养不可比拟的优势,并对后代健康具有调控作用。Koletzko等[31]研究认为,非母乳喂养儿童肥胖症发病率较母乳喂养儿童高,入学时超重和肥胖发生率也与母乳喂养时间呈负相关。Eriksson等[32]研究显示,儿童早期生长过快,会增加成人后一些疾病发生危险,在婴儿期,是否母乳喂养和母乳喂养时间可能起决定性作用。因此,在婴儿期应选择合适的喂养方式以避免体重增长过快。
因此,保证围生期孕产妇合理均衡的营养,对优生、优育是必要的,这直接关系到我国人口质量提高。如何使孕产妇和胎儿达到最佳营养状态,一直是围生医学研究领域的重要课题,特别是DOHaD假说的提出,更意味着产科工作的质量将影响几代人的健康,这对围生医务人员提出了很大挑战。首先,围生期孕产妇和胎儿对营养物质的需求处于不断变化之中,而孕产妇的体质、遗传因素及对一些营养相关性疾病的易感性不同,要达到最佳营养状态并非易事,因此,建立系统化围生营养管理体系很有必要。从产前到产后,由产科专家制定专门的营养治疗方案,临床营养师提供个性化营养评估、详实的膳食营养指导和膳食处方,通过这种专业化的医疗团队为孕产妇进行系统化的围生期营养管理,可明显减少母儿并发症及合并症,而让其达到获得优良妊娠结局的目的。其次,运用多种临床监测和检验手段,提高预测胎儿体重准确性,及时纠正宫内FGR或胎儿宫内发育过快趋势;及时筛查孕产妇营养相关性疾病,尽早发现孕产妇存在的营养问题,以达到尽早实施营养干预的目的。
总之,围生期营养失调与不良妊娠结局机制,目前尚待进一步研究证实。有实力的医院可建立围生营养研究中心,吸纳儿科、营养学、病理学、流行病学等学科人员参与,并积极参加国内、国际性多中心前瞻性的研究合作,针对目前我国围生期营养存在的主要问题,建立对孕产妇和胎儿营养客观有效的指标评价方法,探索营养供给的最佳途径。
参考文献
1 Dietz PM,Callaghan WM,Cogswell ME ,et al.Combined effectsof prepregnant body mass index and weight gain during pregnancy on the risk of preterm delivery[J].Epidemiology,2006,17:170-177.
2 Kind KL,Moore VM ,Davies MJ.Diet around conception and during pregnancy:Eff ects on fetal and neonatal outcomes[J].Reprod Biomed Online,2006,12(5):532-541.
3 Belobrajdic D,McIntosh G ,Owens J.The effects of dietary protein on rat growth,b ody composition and insulin sensitivity [J].AsiaPac J Clin Nutr,2003,12(Suppl):S42.
4 Keen CL,Clegg MS ,Hanna LA,et al.The plausi bility of micronutrient deficiencies being a significant contributing factor to the occurrence of pregnancy complicati ons[J].J Nu tr ,2003,133(5):1597-1605.
5 Menezes AM ,Hallal PC,Santos IS,et al.Infant mortality in Pelotas,Brazil:A comparison of risk factors in two birth cohorts [J].Rev Pan am Salud Publi ca,2005,18(6):439.
6 Bower C,Sanley JF.Dietary folate as a risk factor for neural tubedef ects :Evidence from a case control study in Western Australia[J].Med J Aust,1989,150(11):613-619.
7 Millunsky A,Jick H,Jick SS,et al. Multivitamin/ folic acidmentation in early pregancy reduces the prevalence of neural tubedefects[J].JAMA ,1989,262-284
8 Li Z,Robert JB,Li S,et al.Evaluation of the effectiveness of pericon ceptional use of folic acid on the prevention of neural tubedefects in pregnant women[J].Natl Med J China,2000,80(7):493-498.[李竹,Ro bert J Berry,李松,等.中国妇女妊娠前后单纯服用叶酸对神经管畸形的预防效果[J].中华医学杂志,2000,80(7):493-498.]
9 Chrstian B.Iron deficieney and anaemia in pregnancy:Modern aspects of diagnosis and therapy[J].Blood Cell Mol Dis,2002,29(3):506-516.
10 Li XY,Wang ZH.Supplementary vitamins and trace elements during pregnancy[J].J Pract Obstet Gynecol,2006,22(5):257-260.[李晓艳,王泽华.妊娠期维生素和微量元素的补充[J].实用妇产科杂志,2006,22(5):257-260.]
11 Stoltzfus RJ ,Mullany L,Black RE .Iron deficiency anaemia comparative quanti fi cation of health risks:Global and regional burden of disease at tribu table to select ed major risk factors[J].WHO,2004:163-209.
12 Wang QQ ,Zhu HD,Yu ZQ,et al.Study of bonem ineral density in pregnant w omen[J].Acta Univ Med Second Shang hai,2000,20(4):328-330.[王琴琴,朱宏达,郁忠勤,等.妊娠妇女骨骼密度变化的观察[J].上海第二医科大学学报,2000,20(4):328-330.]
13 Ramos JG,Brietzke M,Costa SH,et al.Reporte dcalcium intakeis reduced in w omen with preeclam psia[J].Hypertens Pregnancy,2006,25(3):229-239.
14 Bhattacharya S,Cam pbell DM ,Liston WA,et al.Effect of BodyMass Index on pregnancy outcomes in nulli parous women delivering singlet on babies[J].BMC Public Health ,2007,7:168.
15 Kinnunen T I,Luoto R,Gissker M,et al.Pregnancy weight gainfrom 1960s to 2000 in Finland[J].Int J Obes Relat Metab Disord,2003,27(12):1572-1577.
16 Stothard KJ,Tennant PW, Bell R,et al.Maternal over weight and obesity and the risk of congenital anomalies:A systematic reviewand metaanalysis[J].JA MA ,2009,301(6):636-650.
17 Nohr EA,Bech BH,Davies MJ,et al. Prepregnancy obesity and fetal death :A st udy within the Danish National Birth Cohort[J].Obstet Gynecol,2005,106(2):250 -259.
18 Weiss JL,Malone FD,Emig D,et al. Obesity,obstetric complications and cesarean delivery rate-a population basedscreening study[J].Am JObstet Gynecol,2004,190(4):1091-1097.
19 Li JR,Feng N.Prepregnancy body mass index and weight gaindu ring pregnancy on maternal prognosis[J].Matern Child Health Care China,2007,22(14):1901-1902.[李静然,冯宁.孕前体重指数和孕期增重对母婴预后的影响[J].中国妇幼保健,2007,22(14):1901-1902.]
20 Han AH.Pre pregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on pregnant results [J].Matern Child Health Care China,2007,22(32):4534-4535.[韩爱红.孕前体重指数与孕期体重增加对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健,2007,22(32):4534-4535.]
21 Barker DJ,Os mond C,Forsen T J,et al.T raject ories of growth among children w ho have coronary events as adult[J].NE JM,2005,353:1802.
22 Gluckman PD,Han son MA ,Buklijas T,et al.Epigenetic mechanisms that underpin metabolic and cardiovascular diseases[J].Nat Rev Endocrinol,2009,5(7):401-408.
23 Gluckman PD,Han son MA ,Bateson P, et al.Towards a new devel op ental synthes is:Adaptive developmental plasticity and human disease [J].Lancet,2009,373:1654 -1657.
24 Fan ZT,Yang H X.Long -term effects of malnutrition during pregnancy on th e offs pring[J].Chin J Perinat Med,2005,8(4):278-281.[范子田,杨慧霞.妊娠期营养不良对后代的远期影响[J].中华围生医学杂志,2005,8(4):278-281.]
25 Yang H X.Thinking on the development alorigins of health an ddisease th eory[J].Chin JPerinat Med,2008,11(3):157-158.[杨慧霞.健康与疾病的发育起源学说引发的思考[J].中华围生医学杂志,2008,11(3):157-158.]
26 Wang X,Cui Y,Tong X, et al.Glucose and lipid metabolism insmall for ge tational age infant at 72 hours of age[J].J Clinendocrinol metab,2007,92:681-684.
27 Cattaneo A,Yngve A,Koletzko B ,et al. Protection,promotion and support of breast feeding in Europe:Current situation[J].Public Healt h Nutr ,2005,8(1):39.46.
28 Keppel K,Taffel S.Pregnancy related weight gain and retention:Implications of the 1990 Institute of Medicine guidelines[J].Am JPublic Health ,1993,83:1100-1103.
29 Liu RZ,Tian LW. Early exercise training on maternal postpartum physical recovery[J].J Nurs Sci,2003,18(11):859-860.[刘瑞贞,田丽文.产后早期形体训练对产妇形体恢复的影响[J].护理学杂志,2003,18(11):859-860.]
30 Kim C,Newon KM ,Knoopp RH .Gestational diabetes and the incidene of tpe2 diabetes[J].Diabetes Care,2002,25:1862-1869.
31 Koletzko B,Akerblom H, Dodds PF,et al.Early nutrition and its late rconsequen ces:New opportunities[J].Adv Exp Med Biol,2005,569:1-371
32 Eriksson J G,Forsen T,Tumomilehto J ,et al. Early adiposity rebound in child hood and risk of type 2 diabetes in adult life[J].Diabe tologia,2003,46:190-194.
