盆腔结核及结核性盆腔炎

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 冷金花

TB的发病率:

TB 是从本世纪初开始的流行病,死亡率可高达300/10万,BCG(Bacillus Calamette Guerin)疫苗接种以及抗结核药物的应用以来结核病的发病率及死亡率已经明显下降.但从80年代以后发病率有升高的趋势, １９９３年WHO称TB为全球急诊(global emergency)[1].发病率升高的原因在发达国家主要由于移民及HIV感染的增加，在发达国家，贫穷及营养不良也是重要因素．结核主要以肺结核为主,肺外结核占TB总数的０.５－１％，而生殖器官结核占肺外结核的11.9%[2,3].

TB的病因及发病机理：

由结核分支杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的慢性感染的感染,引起机体细胞免疫的超敏反应．结核分支杆菌1882年由 Koch所发现,该病原菌经呼吸道传播．生殖器管的结核均继发于身体原发灶的感染[4].生殖器管结核最常见的部位是输卵管．而结核性腹膜炎的发生可以由于血运播散，肠系膜淋巴结破裂，局部隐匿病灶的激活或是肠道生殖器官的直接播散所引起．

盆腔结核典型临床表现：

不育：结核是不育的主要原因之一.

不育与结核的关系

作者 年份 地区 结核百分比(%)

Schaefer等 1976 全世界 5-10

印度 30

美国 <1

Desai等 1993 印度 30

输卵管原因引起的不育占不育总数的30-40%[4] . 盆腔疼痛月经异常亦是盆腔结核的主要表现,以月经过少较为常见,占５０－６０％，月经过多约占７％.

盆腔结核及结核性腹膜炎的非典型临床表现:

表现为腹水,盆腔包块,不明原因的发热,血CA125升高.常被误诊为恶性肿瘤或盆腔炎.

作者 年份 例数 术前诊断 确诊方式 手术方式

Miranda等 1996 1 盆腔包块 开腹手术 TAHBSO

Sheth 1996 3 恶性肿瘤, lap 活检

炎症或EM 开腹 TAHBSO

Law等 1999 1 盆腔包块 lap 活检

PUMCH 1986-1999 20 盆腔包块 lap(20) 活检及粘连分离

EM 开腹(20) TAHBSO,

炎性 卵管切除

恶性 活检

诊断方法:

盆腔结核诊断较为困难

胸部X线检查,PPD试验不可靠

腹腔穿刺:腹水或组织进行抗酸染色及病理检查,阳性率为64%. 抗酸染色结果不可靠,结核均培养需要4-6周.

内膜活检:阳性率较低.<50%

影像学检查:子宫碘油造影,超声波检查有一定的价值.

CA125: 最早应用于卵巢上皮性肿瘤的诊断中.许多良性的妇科疾病如EM,盆腔炎症,子宫肌瘤等亦有升高.盆腔结核及结核性腹膜炎CA125亦有升高.甚至有作者认为:腹水患者CA125升高,必须进行腹腔镜检查以明确诊断[5].

腹腔镜检查:盆腔结核的确诊病理或细菌学证实.腹腔镜既可以了解盆腔的情况,又可抽取腹水,进行病灶活检.腹腔镜下盆腔结核可表现为盆腔腹膜粟粒状结节,卵巢卵管囊肿,卵管积水或卵管僵硬.结核性腹膜炎则还有腹膜肠道表面粟粒状结节,腹腔广泛粘连等.腹腔镜检查亦可出现并发症如腹腔器官的损伤,出血,Trocar部位结核的种植.应用2 mm的小孔径的腹腔镜则较为安全,术后及时抗结核治疗对预防结合的种植亦很重要[2].

治疗:内科治疗:抗结核治疗,三联(雷米封,利福平,乙胺丁醇)或四联(雷米封,利福平,乙胺丁醇及链霉素) 共一年.

外科治疗:卵管积水有生育要求的患者可进行卵管整形术,但效果差,无生育要求者则可行卵管切除术.盆腔包块为主的病人根据年龄及生育要求进行保守或根治性手术如TAHBSO.

结核合并不育的处理:如果子宫内膜无结核,IVF是最好的选择,其成功率与其他卵管原因引起的不育相同[4].但亦有文献报道生殖器管引起的不育与其他原因引起的不育比较,其IVF成功率较低[6].

卵管结核IVF的成功率

作者 年份 病例 治疗周期 成功率(%)%

Soussis I 等 1998 13 21 28.6

Parikh等 1997 16.6

结语: 盆腔结核发病率升高, 是女性不育的重要原因,盆腔结核及结核性腹膜炎通常表现不典型,如腹水,腹痛,盆腔包块及不明原因的发热,常被误诊为恶性肿瘤或EM,PID等.诊断较为困难,对妇科盆腔包块,应考虑TB的可能性,血CA125的测定有一定的参考价值,腹腔镜对盆腔结核的诊断非常有用,但应用10 的Teocar时, 应注意损伤的可能.结核引起的不育,IVF效果较好.

1. Talib VH, Pandey J, Khurana SK, et al. Tuberculosis: an epidemic in the making. Indian J Pathol Mocrobiol,1993,36:339-340.

2. Law KS, Chen FP, Soong YK ,et al. Microlaparoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis: a case report. J Gynecol Surg, 1999,15:99-103.

3. Kolachevskaia EN, Antipova NB, Rzhavskov Miu. Clinical course and diagnosis of female genital tuberculosis. Probl Tuberk, 1994,6:26-29.

4. Naik N, Soonawala SB, Parikh RM. Genital tuberculosis—a major pelvic factor causing infertility in india women. Fertil Steril. 1997,67:497-500.

5. Sheth SS. Elevated CA125 in advanced abdomonal or pelvic tuberculosis. Internal J Gyncol Obstet,1996,167-171.

6. Gurgan T, Urman B, Yarali H. Results of invitro fertilization and embryo transfer in women with infertility duo to genital tuberculosis. Fertil Steril, 1996,65:367-370.