肥胖症
主讲：彤彤是妖狐

各位晚上好，今天和大家一起学习，关于肥胖症的一些东西。关于这个主题我也想分几次来说，今天专从内分泌学角度来看一看肥胖症这一种疾病的特点。
肥胖症(obesity)公认的定义是体内贮积的脂肪量超过理想体重20%以上，而不是指实际体重超过理想体重20%以上。临床上也可能通过肉眼观察结合后一种定义来判断肥胖者。但后述肥胖定义对于某些特别的个体如健美和举重运动员是不适用的。
肥胖可由许多疾病引起，故肥胖症并非一种病名，而是一种症候。根据病因肥胖症可分为单纯性与继发性两类。
单纯性肥胖的定义是：只有肥胖而无任何器质性疾病的肥胖症。
人体组织中有两种脂肪组织：即棕色脂肪和白色脂肪组织，前者与后者不同之处在于前者：①在全身均有分布；②血管较丰富；③细胞中线粒体较多；④受交感神经支配；⑤含有解偶联蛋白（uncoupling protein，UCP），在白色脂肪细胞中则无。去甲肾上腺素和维甲酸可调节UCP mRNA的表达，且互不依赖。交感神经兴奋，可使细胞呼吸和氧化性磷酸化失偶联，使产热增多，以消耗能量。在缺乏棕色脂肪的转基因小鼠，即使无多食，由于棕色脂肪缺乏，能量消耗减少，也可发生肥胖，说明棕色脂肪组织在能量平衡调节中起重要作用。临床上也可见到食量不大的人发生肥胖，这些人是否有体内棕色脂肪细胞减少有待进一步研究。
单纯性肥胖的分类有多种。按肥胖的程度可分轻、中、重三级或I、II、III等级。按脂肪的分布可分为全身性（均匀性）肥胖、向心性肥胖、上身或下身肥胖、腹型和臀型肥胖等。这种分类对某些疾病的诊断和肥胖预后的判断有帮助。如Cushing综合征常为向心性肥胖；腹型肥胖者比均匀性肥胖者预后差，常引发许多疾病。
此外，还有增殖性和肥大性肥胖之分。增殖性肥胖是指脂肪细胞数目增加，特点是肥胖多从儿童期开始，青春发育期肥胖进一步加重，终生都肥胖，脂肪堆积在身体周围，故又称周围型肥胖，到成年可同时有肥大型肥胖。肥大型是只有脂肪细胞贮积脂肪量增多，但脂肪细胞数目不增加，其特点为肥胖多从中年时期开始，脂肪堆积在身体中央（即躯干部位），故又称中央型肥胖，其所带来的不良后果比增殖性肥胖更为严重。
随着我国国民收入的增加，饮食结构的改变，在我国人群中肥胖患病率确有增加趋势，但确切的患病率尚有待于大系列人群的抽样调查才能作出评估。肥胖的患病率随着年龄的增长而增加，这是不争的事实，因此在不同的年龄段肥胖的患病率是不同的。
【病因与发病机制】
单纯性肥胖的病因和发病机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关。
一、遗传因素
流行病学调查表明：单纯性肥胖者中有些有家庭发病倾向。父母双方都肥胖，他们所生子女中患单纯性肥胖者比父母双方体重正常者所生子女高5~8倍。
Vanllallie对1333名出生于1965~1970年期间的儿童进行了纵向调查也发现，父母一方有肥胖，其所生子女随着年龄的增长，他们的超出正常的比值（odd ratia）也随之增加，1~2岁肥胖儿童到成人早期肥胖为1.3，3~5岁肥胖者为4.7，6~9岁肥胖者为8.8，10~14岁者22.3，15~17岁为17.5。
二、精神神经因素
刺激下丘脑中的腹内侧核可使动物拒食，而完全破坏这一神经核则引起多食。脑室内直接注射瘦素比在中枢神经系统以外的全身注射引起的反应更为强烈，提示中枢神经系统为瘦素作用的重要部位。周围神经系统对摄食也具调节作用。人进食后的“饱感”就是通过周围神经将感受到的信号传送到中枢神经，因而停止继续进食。人们在悲伤或过于兴奋的情况下而减少进食，说明精神因素对摄食也有调节作用。在临床上可见下丘脑发生病变所引起的肥胖或消瘦，肥胖是下丘脑综合征的常见临床表现之一。以上动物实验和临床观察表明神经和精神因素对人的摄食有调节作用。但是不能说单纯性肥胖的直接病因就是神经和精神因素。神经精神因素在单纯性肥胖发病机制究竟起什么作用也有待阐明。
许多激素如甲状腺素、胰岛素、糖皮质激素等可调节摄食，因此推想这些激素可能参与了单纯性肥胖的发病机制。Facchinetti等在13名肥胖儿童中检查，发现血浆β内啡肽水平升高，且不能被地塞米松抑制，据此推论肥胖儿童的β内啡肽不受促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的控制，而鸦片类拮抗剂纳洛酮可使多食现象消失。肥胖者对胰岛素抵抗而导致高胰岛素血症，而高胰岛素血症可使胰岛素受体降调节而增加胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。胰岛素分泌增多，可刺激摄食增多，同时抑制脂肪分解，因此引起体内脂肪堆积。青春期开始，体脂约占体重的20%，男性在青春期末，体脂减少到占体重的15%；女性则增加到占体重的25%。男女性别对体脂有不同影响，提示性激素在单纯性肥胖发病机制中可能起作用；在成年肥胖中以女性居多，特别是经产妇和口服避孕药者。除前述几种激素外还有许多其他激素和神经肽与摄食有关，但激素变化究竟是单纯性肥胖的后果还是病因，目前仍不清楚。
四、生活方式与饮食习惯
不爱活动的人消耗能量减少，易发生肥胖。运动员在停止运动后、经常摄入高热卡饮食或食量大、吸烟者在戒烟后、睡前进食习惯、喜欢吃油腻食物、每天进餐次数少而每餐进食量大等都与单纯性肥胖的发生有关，但都不是单纯性肥胖的唯一病因。
总之，单纯性肥胖的病因尚不明了。可能是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果。但不管病因为何，单纯性肥胖的发生肯定是摄入的能量大于消耗的能量。
单纯性肥胖可引起许多不良的代谢紊乱和疾病。如高脂血症、糖耐量异常、高胰岛素血症、高尿酸血症。肥胖者中下述疾病：高血压、冠心病、中风、动脉粥样硬化、2型糖尿病、胆结石及慢性胆囊炎、痛风、骨关节病、子宫内膜癌、绝经后乳癌、胆囊癌、男性结肠癌、直肠癌和前列腺癌发病率均升高。呼吸系统可发生肺通气减低综合征、心肺功能不全综合征（Pickwickian综合征）和睡眠呼吸暂停综合征。严重者可导致缺氧、发绀和高碳酸血症。
【临床表现】
单纯性肥胖的诊断应包括病因诊断、肥胖的诊断和并发症诊断。单纯性肥胖病因目前尚不明了，主要靠询问病史，了解与肥胖发病的可能因素，并发症诊断则多依赖于实验室，而评判肥胖的方法则有许多种。下面介绍单纯性肥胖的诊断方法。
一、病史
（一）发病年龄   发病年龄有从小就胖和成年后肥胖。前者多为增殖性肥胖，治疗比较困难；后者多为肥大性肥胖。在人的一生任何年龄都可发生肥胖，女性发病多在分娩后和绝经后居多，男性则多在35岁以后。
（二）性别   单纯性肥胖女性比男性较多。特别是体内总脂量比男性多，这可能与性激素有关。是否与瘦素分泌有关尚待证实。前面已经提到在男女青春期血浆中瘦素的动态变化是不同的，但到达成年，男女血浆中瘦素都比较稳定。
（三）职业   少动的脑力劳动者比体力劳动者肥胖发生率较高。餐馆厨师肥胖者较多。而杂技演员肥胖相对较少。职业的不同意味着体力劳动强度的不同，虽然脑力劳动也是劳动，但能量消耗比体力劳动相对较少，因此，如果饮食量较大，则易有脂肪贮存。
（四）家庭经济状况    家庭经济状况一般可反映一个家庭的营养供给情况。家庭经济情况差，肥胖发生率肯定比家庭经济富裕者少。在穷人尽管其他发生肥胖的因素存在，但吃不饱，也很难发胖。
（五）发病特点和自觉症状    单纯性肥胖一般是缓慢长胖（除女性分娩后长胖外），短时间内快速长胖，应多考虑继发性肥胖。
一般轻-中度单纯性肥胖无何自觉症状，重度肥胖者则多有不耐热，活动能力减低甚至活动时有轻度气促，睡眠时打鼾，饭量不增加，甚至比以前相对减少。有的可有并发症如高血压病、糖尿病、痛风等临床表现。约1/2成年肥胖者有幼年肥胖史[14]。
吸烟不会促使人长胖，但吸烟者在戒烟后往往有身体长胖趋势，其原因不清楚。每个人饮食习惯各不相同，嗜好也迥异。喜欢吃肥肉、甜食、饮啤酒者、喜吃油腻食物者较喜吃素菜、植物油、清淡食物者易于发胖。睡觉前不宜进食，但有的人认为睡觉前喝小碗热牛乳有助于睡眠，这一习惯从生理卫生角度来看是不合适的。生活方式要合乎生理卫生，多吃少动的生活方式易于肥胖。
二、体格检查
着重于检查肥胖的特征及其所带来的不良后果和疾病的体征。
肥胖者特征是身材显得矮胖、浑圆，脸部上窄下宽，双下颏，颈粗短，向后仰头枕部皮褶明显增厚。胸圆，肋间隙不可见，乳房因皮下脂肪厚而增大。站立时腹部向前凸出而高于胸部平面，脐孔深凹。短时间明显肥胖者在下腹部两侧、双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧可见紫纹或白纹。儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎变小变短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指关节骨突处皮肤凹陷，骨突变得不明显。前述肥胖特征，不是每个肥胖者均具有，取决于肥胖的程度及肥胖的速度。
三、实验室检查和特殊检查
肥胖本身实验室检查无特别异常，主要是检查有无肥胖所引起的不良后果。故应作下列实验室检查。
（一）血液生化    单纯性肥胖者可有口服糖耐量异常，故应测空腹及餐后2h血糖。
单纯性肥胖者可合并有高脂血症，应定期检查血脂全套，常见有甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇升高。严重者血清呈乳白色，脂蛋白A也可升高，载脂蛋白各种类型的水平也有变化。血尿酸可以升高，但其机理不大清楚。
肝功能可正常，严重脂肪肝者可有肝功能异常。
（二）腹部B超    检查肝脏和胆囊（有无脂肪肝、胆结石和慢性胆囊炎）。
（三）脂肪细胞计数及平均脂肪细胞的脂质含量[13]    常用方法是四氧化锇法。具体过程如下：



一份脂肪细胞悬液作脂肪提取，测定脂质含量，即可得到已知湿重的脂肪细胞每单位容积中所含脂质总量；另一份先通过尼龙筛以去除细胞碎屑，然后作脂肪细胞计数。在过筛之前，在脂肪细胞悬液中加2%四氧化锇（放于collidine缓冲液中），于37℃下放置48h。平均每个脂肪细胞所含脂质量按下列公式计算：



正常值：脂肪细胞数约3.1×1010；每个脂肪细胞平均脂质含量为0.5~0.6mg。肥胖者脂肪细胞数可增加20~25倍，脂肪细胞体积可增大50%~100%。因此，此方法可鉴别增殖性和肥大性肥胖。此方法的缺点是不含脂质的细胞未被计数。
四、肥胖的评定及脂肪分布的检测方法
按照肥胖的定义为体内脂肪量占体重的20%以上。但迄今为止尚无直接测定体内脂肪总量的方法。目前都是通过间接方法来测量。下面逐一介绍各种测量方法。
（一）人身测量法    人体的身高和体重，身体各部分的组成均呈一定的比例，因此根据测量身高、体重的结果来计算出理想体重，再与被检者实际体重进行比较以评定肥胖。人体测定中有些结果是反映全身肥胖；有些反映局部脂肪贮积情况（即脂肪的分布）。大多数人体测量的方法所得结果只算出体重，并不真正反映体内脂肪量，因此根据人体测量结果来评定肥胖必须结合肉眼观察是否肥胖作出判断。
1. 身高推算法    此方法是根据身高与体重在男女中有比较恒定的比例关系。方法简单，但只是粗略估计。其计算公式如下：男性标准体重(kg)=身高(cm) - 105；女性标准体重(kg)=身高(cm) - 100。如果被检者实际体重超过由身高计算出来的标准体重20%则判定为肥胖。
2. 体重指数（body mass index, BMI）    此方法的原理也是根据身高与体重有较恒定的关系。过去为寻求能更好地反映实际肥胖情况曾探讨了许多公式，如W/H(m)、W/H3、W3/H（ponderale index）、W/H2，最后选取最后的公式[式中W为体重(kg)，H为身高(m)]。我国人BMI在24以下，大于24为超重，大于26为轻度肥胖，大于28为中度肥胖，大于30为重度肥胖。国外肥胖的人较多，根据BMI结果对肥胖的分级标准为：轻度30.0~34.9，中度35.0~39.9，重度≥40。BMI<18.5则为低体重。
如果体重和身高以磅和以英寸为单位，则BMI的计算公式为：BMI=体重(1bs)/身高2（英寸）- 703
Poskill指出判定儿童肥胖应以相对BMI来衡量。相对BMI是指相同年龄的第50百分位点的身高和第50百分位点的体重所得到相关BMI指数。
BMI与总体脂有明显相关。根据BMI可计算体脂百分率，其计算公式如下：男性体脂%=1.218(W/H2) - 10.13；女性体脂%=1.48(W/H2) - 7。
3. 标准体重百分率   将被检者实际体重与同年龄、同性别的标准体重进行比较。其计算公式为：标准体重百分率=被检人实际体重/标准体重×100。≥120%为轻度肥胖，≥126%为中度，≥150%为重度。
4. 腰身比值   即在脐孔水平所测腰腹围长度与身高长度（均以cm为单位）之比（W/L）。杨开济等对545名老年人和591名老年前期人进行了测量。并提出：W/L≥0.60为腹型肥胖，W/L<0.60则为非肥胖。腹型肥胖者并发症增多。
5. 腰臀比值（WHR）    为以脐为标志的腰腹围长度与以髂前上棘为标志的臀部围长（以cm为单位）之比所得比值。Despre＇s等对年龄在18~42岁、BMI在16~38之间的110例男人测量的结果为：腰腹周长为91.7±13.7（范围63.5~120.0）cm，髋周长为98.8±9.5(范围75.9~125.2)cm，腰髋比值0.93±0.06(范围0.78~1.04)。此结果没有将BMI正常与不正常的人分开，因此不能作为正常值。Lemieux等对213名男性和190名女性，年龄为37.3±12.1岁进行了腰围和腰髋比值的测量，正常男女腰围在95cm左右，年龄≥40岁者腰围比年青人小（≈90cm对≈100cm），男性WHR为0.94，与Despres的结果相似；女性为0.88；两者腹部内脏脂肪堆积的相关性腰围比WHR更好，因此认为用腰围来评估腹部内脏脂肪堆积比WHR好，且不受性别和肥胖程度的影响。国内余秀华等用B超测量腹部脂肪指数（男33，女19，平均年龄40.6岁），结果认为体重/身高与腹部内脏脂肪堆积有相关，与BMI也相关，后者比前者相关更好。
6. 皮褶测量（或称皮下脂肪厚度测量）    皮褶厚度是用特制的卡钳（caliper）测量不同部位的皮褶厚度。有的测4个部位：即肱三头肌、肱二头肌、肩胛下和髂嵴处皮肤；有的测7个部位：即胸、腋、肱三头肌、肩胛下、腹、股和髂上；也有只测肱三头肌、腹和髋上三处皮褶厚度者。测定时用拇指和食指捏起皮肤及皮下脂肪，然后用卡钳两爪放在抓起皮褶的两侧，校正卡钳上附属的压力计，使卡钳施以皮肤的压力为10g/cm2（压力不同则测量结果有很大差异）。2~3秒后，从卡钳上可读出皮褶的厚度。每处连测三次，取其平均值。皮下脂肪的厚度等于皮褶厚度的1/2。
此方法简单易测，但测量结果受测量者熟练程度的影响，也受所测的皮肤坚实度的影响，松软的皮肤组织则易于受压，使所测结果偏小。另外，由于个人体脂分布不同和皮下脂肪深度不同（范围从0.1~0.7mm），因此用皮褶厚度不能精确反映全身实际的脂肪堆积量。皮褶厚度还受年龄和性别的影响。
（二）人体总脂测定    人体总脂测定是间接测定体内脂肪总重量的方法。大多数方法是测定无脂肪组织的重量，再从人体总重量中减去无脂肪组织的重量即得体脂总重量。这些方法的前提是假定身体组成只两部分，即脂肪组织和无脂肪组织。下面介绍人体总脂的测定方法。
1. 总体水（TBW）测量法  此方法的原理是：①体内贮存的脂肪是无水的，水都存在于无脂肪组织中；②无脂肪组织水的含量是比较恒定的，占体重的73.2%。因此将无脂肪组织重量测定出来。即可知道体脂总量。常用测量总体水的方法是用同位素稀释法。即用氚或氘标记的水（D2O）。因为氚的半衰期长，短期内不能重复做，故现在都用氘标记的水。
2. 总体钾测定   此方法是用40K+来测定身体中无脂肪组织的重量，再从实际体重中减去无脂肪组织的量即得体脂重量。方法也是用同位素稀释法。此方法的原理为：①钾只存在于无脂肪的组织中，脂肪组织中不存在钾，40K+含量与人瘦肉组织之间有高度相关；②钾在瘦肉组织中的含量男女有所不同，男性为68.1mmol/kg瘦肉组织；女为64.2mmol/kg瘦肉组织；③在1.46MeV下，40K+可发射出有特异性的γ射线，可用能检测全身γ射线的检测器来测量。检测时，被检者只穿轻的外衣，穿纸制拖鞋。斜靠在一特制的金属椅上，前面对着一8英寸直径、4英寸厚经铊激活的碘化钠结晶。由被检者发生的γ射线穿透碘化钠结晶产生闪烁信号（scintillation）。闪光由4个光放大器将信息输到一光谱分析器100个通道中任何一个，到达哪一个通道取决于脉冲幅度。40K+由光峰中的脉冲数来测定。测定时间30分钟。检测应在有8英寸厚的钢壁房间中进行，并用结晶检测器，目的在减少背景干扰。每kg瘦肉组织钾的含量为68.1 mmol，瘦肉组织的重量则可按下列公式计算：瘦肉组织重量（kg）=测定出来的总钾量/68.1(男)或64.2(女)。从总体重中减去瘦肉重量即得到脂肪重量。再按公式：脂肪重量/总体重×100=脂肪占体重的百分率。如果脂肪重量占体重20%或20%以上则判定为肥胖
（三）皮下和腹部脂肪测定法    这类方法有X线照片、B超法、CT法和MRI和红外线相互作用法。X线照片法测量皮下脂肪厚度比皮褶厚度测量要精确些，但较麻烦，而且只能用于有限的、相对安全的部位进行检查，被检者要接触较大量放射线，故不能多次重复检查，已很少应用。
1. 超声法检查   用超声可检测皮下脂肪和腹部脂肪组织的厚度和面积。超声检测的原理是超声检查仪（B型超声仪）能将电能在探头中转变成高频超声能，然后以短脉冲的形式传入被检者体内。当这些超声波垂直地撞击在不同传声性质组织间的界面上时，部分的超声能反射到探头的接收器，同时被转变成电能，显示在示波器屏幕上，这种回声反映在水平时间基线上的垂直偏斜。B型超声仪可以提供组织的结构，A型超声仪则可得到组织密度变化深度的了解。评估脂肪组织的厚度是用A型超声仪。
用超声也可测定皮下脂肪厚度，与卡钳法所测皮褶厚度有相关。此方法的缺点是：①探头所采用的信号频率未能统一，范围在2.5~7.5mHz之间；②探头压力要恒定难以做到，所施于探头的压力不同会影响测定结果。
2. 红外线相互作用(infrared interactance)    此方法的原理是用接近于红外线光谱的光的吸收和折射原理。当电磁放射打击物体时，能量则被折射、吸收或传播，这取决于样本的散射和吸收的性质。能量传到样本被散射，同时从样本反射回来，并含有样本化学组成的信息。
3. 计算机断层扫描（CT）   此方法用于检测人体组成的原理是把X射线衰减的很小差异与组织物理密度的差异相关联起来以重建扫描区下面组织的二维图像
4. 磁共振（MRI）法   此方法用来测量人体组成的原理是：原子核主要由中子和质子组成。原子核具有像磁铁的特性，当外界磁场引入到人体某一部分时，每个核或磁性力矩都试图与外界磁场变为一线。假如一放射频率波引向人体组织，某些核从放射波吸收能量，并使磁场转变导向。当放射波被关掉，被激活的核发射它们吸收放射波的信息，通过计算机将这种发射的信息则可被用来成像。生物学中最常用的核是氢（H）。在人体内含量最丰富的元素就是氢。人体中氢原子大多数存在于水分子中。磁共振成像对氢核敏感。事实上磁共振就是评估局部和全身水的含量。人体组织中，不同的组织有不同程度的水化，脂肪是不含水的组织。由于各组织水化程度不同，反映在磁共振成像中的不相同的浓淡不一的图像。磁共振成像有T1和T2相。脂肪在T1相中呈黑色，在T2相中则呈白色，界线非常分明。如同在CT中一样，可根据图像中的脂肪分布计算出局部脂肪组织的面积。
以上介绍了许多判断肥胖的检测方法，但都不是直接测定体内脂肪实际重量。有的方法所测结果比较精确，有的比较粗糙。一般而言，比较精确的方法价钱都较昂贵，因为需要特殊的仪器和设备。有些测定方法有假设：如通过测定全身瘦肉组织重量的方法都是假定人体组织组成只有脂肪组织和无脂肪组织（fat-free tissue）两部分，脂肪组织重量是从实际体重减去瘦肉组织重量而得。这种假设显然不符合人体组成的实际情况，因而所测得的全身脂肪重量也是粗略评估。
一个好的评判肥胖方法应具备后述条件：①精确、重复性好；②容易操作，即不必需要技术熟练的人操作；③价格不贵；④无创，对被检者无害；⑤可以不分场合进行检查，方便病人。前述各种诊断肥胖的检查方法可以说没有一种符合所述条件。
明显的肥胖诊断仅目测即可，因此从临床实用来说，仅用人体测量方法来协助肥胖的诊断即已足够，但如果要判断人的营养状况或随访营养不良病人的疗效，则需要选用精确而价昂的方法。
孟昭恒等比较了国内外10种评判肥胖的人体测量方法后指出：采用两种人体测量方法来评判肥胖比只用一种方法可靠性大些。另外还要根据检测人群来进行检测方法的选择，因为不同年龄段、不同性别、不同种族和不同营养的人肥胖的患病率也有所不同，因此应建立不同年龄和不同性别正常值。如美国以BMI评判肥胖的值就比我国为大。
【鉴别诊断】
许多疾病可伴随肥胖，这种肥胖总称为继发性肥胖。单纯性肥胖的诊断是在排除继发性肥胖后而被诊断的。继发性肥胖都有原发性疾病的临床特征，故易于排除。

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