2008年9月18日(周四)晚8点,QQ群讨论主题:宫腔镜在临床的应用  主讲:海

海：
大家好！又到了星期四共同探讨专题的时候，今天谈的是宫腔镜的临床应用.毕竟关于宫腔镜方面的知识还没像妇产科知识那样普及。有什么不恰当的地方，请大家指教！！
海：
宫腔镜的临床应用
   宫腔镜检查诊断和宫腔镜手术等新技术日益成为临床上经济、实用、简便的治疗宫腔内良性疾病的有效途径。宫腔镜检查诊断已成为一项新兴的、有价值的妇科诊断技术，被誉为现代宫腔内病变的金标准。宫腔镜的检查有可能正像20世纪传统的诊断性刮宫、B超、子宫输卵管碘油造影一样，成为21世纪的妇科常规检查。它更直接、准确、可靠，减少漏诊，明显提高诊断准确率。宫腔镜手术它痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少、不影响卵巢功能、保留子宫、提高生活质量等优点的医学技术，它在不用为病人开腹及切开子宫情况下为病人根治相关疾病，这一微创技术正在逐渐取代传统的、创伤较大的开腹子宫切除手术被誉为微创手术的典范。
海：
一、宫腔镜历史及设备简述：
 宫腔镜技术的历史可以追溯到150年前、当时的技术发展十分缓慢，直到20世纪，宫腔镜技术才逐渐完善，尤其是近20年，宫腔镜手术的诞生，为某些妇科疾病的治疗带来了划时代的变革。自从1869年在人类活体上检查了第一例绝经后阴道出血者，发现子宫息肉以来的100余年，宫腔镜的各种设备不断改善，20世纪90年代初，新颖的电视宫腔镜系统应用于临床。由宫腔镜及器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视成像系统和动力系统（高频电，激光等）等几部分组成。
海：
二、宫腔镜检查在妇科疾病的应用：
1、 异常子宫出血：
包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血，例如：月经过多、月经过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血。
经宫腔镜检查所呈现的最常见病变为子宫肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉。其次，为子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。妇科检查包括窥器检查和双和诊，对此常不能作出诊断。近年已充分证明以往用来探测和鉴别这些病变的标准诊断程序并不可靠。用子宫输卵管碘油造影异常影像来解释，有30％～50％不确定甚至错误。诊断性刮宫不能去除子宫肌瘤，又常遗漏息肉（子宫内膜息肉缺乏特异性结构，病理检查假阴性率很高）。
海：
  宫内多发息肉
海：
2、 不孕症或习惯性流产者：
宫腔镜是诊断不孕症原因的重要手段，同时有重要的治疗价值。通过宫腔镜了解导致不孕或习惯性流产的宫内因素。还可观察到输卵管开口，并进行输卵管疏通术松懈粘连。尤其是输卵管碘油造影时，显示输卵管迂曲细长患者效果更佳。
经宫腔镜检查发现的不孕及习惯流产因素有子宫肌瘤、宫腔粘连（为多数继发不孕病人常见问题）、子宫内膜息肉、先天性子宫畸形、宫内异物、输卵管阻塞（为常见原因）。
海：
3、 宫腔内异物：
各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。
经宫腔镜检查发现宫内异物有宫内节育器（嵌顿、断片残留）、残留胚骨或子宫内膜钙化、胚物残留、断裂的宫颈扩张棒或海藻棒残留、剖宫产遗留不吸收缝合线。
海：

海：宫内节育器
海：
 
海：圆形节育环
海：
 正常宫腔
海：
4、继发性痛经：
  宫腔镜检查为首选方法。常为黏膜下肌瘤、内膜息肉或宫腔粘连等引起继发痛经。
海：
 
海：子宫内膜异位征在宫腔内的开口
海：5、宫腔粘连：
  在宫腔镜问世之前，宫腔粘连的诊断依靠病史、体格检查、试验室资料和子宫输卵管碘油造影（HSG）。HSG对于可疑宫腔粘连能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。在宫腔镜的直视下做出终末诊断，是诊断宫腔黏连的金标准。宫腔镜直视下可排除30％的异常HSG结果。
海：
 宫腔结缔组织黏连
海：1、 子宫内膜癌：
   子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。宫腔镜检查直接活检和病理学检查是筛查高危人群，早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。盲目的诊断性刮宫常不准确，刮宫时可能遗漏位于宫角深部或内膜下肌瘤后方的小癌灶。据报道10％~35%d 子宫内膜区域刮不到，难于作出正确的判断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。近几十年众多资料表明，宫腔镜早期发现子宫内膜癌已收到了满意的结果为广大妇女所接受。
海：
  子宫内膜癌1
海：
 

海：二、 宫腔镜手术在临床应用
宫腔镜手术是通过宫腔镜向宫腔内引入强冷光，置入单极高频电极，直视下对宫腔内病变进行切除的手术。大致分十种：1、子宫内膜切除术（TCRE）：是应用高频电通过宫腔电切镜的单极环形电极系统切除子宫内膜的功能的功能层、基底层及其下方2-3mm的肌肉的手术。主要针对异常子宫出血的患者。异常子宫出血分无排卵性异常子宫出血（功能失调性子宫出血）、有排卵性异常子宫出血（月经过多）。月经过多最常见的原因是子宫肌瘤、子宫内膜息肉、和子宫腺肌证，此外带不含孕酮的宫内节育器、甲状腺功能低下、原发性月经过多、血液病及其它严重内科疾患（如肾功能衰竭、肝功能衰竭、白血病）及药物影响所致的月经过多等。TCRE或EA已成为首选的外科治疗方法，大大降低了以此切除子宫的可能性。术后患者的满意率可达80％－90％。
海：
2、子宫内膜去除术（EA）：是应用高频电通过宫腔电切镜的单极滚球或汽化电极电灼或汽化子宫内膜组织的手术。术后子宫内膜同子宫内膜去除术样均不能再生。（北京复兴医院发现1例绒毛膜癌，系人工流产术后80天，阴道持续出血不止，血HCG有上升趋势，宫腔镜检查见子宫前壁中段有3mm直径的紫蓝色结节，环形电极将其肌层完整切除，病理检查结果为绒毛膜癌，经化疗治愈，3年后剖宫产一健康女婴）。
海：
 环形电极切除内膜
海：
针形电极划开黏连带，或纵隔
海：
  针形电极
海：；
3、子宫内膜下肌瘤切除术（TCRM）:：是应用高频电通过宫腔电切镜的单极切除黏膜下肌瘤和内突子宫壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少，仍有生育能力。子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，子宫最常见的实体肌瘤。多见于40－50妇女。黏膜下肌瘤内诊时摸不到，盲目的宫腔内操作探不到，声像学检查方法欠准确，故宫腔镜直视宫腔是诊断此症的首选方法。任何患有症状内膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤者都应该首先考虑做宫腔镜手术，尤其未育妇女，能保留其生育功能。曾报告24例希望妊娠者，经切除肌瘤后，月经正常，16例怀孕均足月分娩活婴。
海：
4、子宫内膜息肉切除术(TCRP)：采用宫腔电切镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2－3mm的肌肉组织的手术。子宫内膜息肉是异常子宫出血的常见原因。通常的方法是盲目刮宫，但常遇到无法去除根除的问题，复发率高。用宫腔镜定位，有的放矢的钳抓和从根蒂部切除，并不损伤周围正常内膜。是切除息肉的最佳方法。据报道：270例宫腔镜TCRP随访4年仅4.6％需第二次手术。
海：
5、子宫纵隔切除术(TCRS)：是用宫腔镜环形电极和针状电极切开，切除或划开子宫纵隔组织以达到恢复子宫腔正常形态和生育功能目的的手术。子宫纵隔是子宫畸形中最常见的畸形，它的早期流产率高，反复流产和过期流产发生率增加，生殖失败和产科并发症增加。
   再宫腔镜手术问世前，子宫纵隔均需开腹和切开子宫，因此，病人住院时间长，术后恢复慢，术后3－6个月考虑妊娠，子宫有疤痕，妊娠能维持至足月者往往需剖宫产分娩，以预防子宫破裂、盆腔粘连、卵巢、输卵管粘连。TCRS切除的纵隔是较少血管胚胎残留组织，术时无明显出血，术后病率低，，易被病人接受，术后4周可考虑妊娠。
愛伱永遠不變：各方面都长见识啊
海：
 海：
子宫纵隔
WINTER：哈哈，过去我们经常把纵隔的图像叫猫眼征
WINTER：这种纵隔很好切的
无心：子宫纵隔在人流术中会损伤后引起出血不止啊?
WINTER：一般不会
黑冰狼：纵隔中很少有血管，不会出血
WINTER：因为纵隔组织血管成分少
海：
 
海：
6、宫腔粘连切除术(TCRA)：宫腔镜单极针形电极划开或环形电极切除宫腔粘连组织的手术，也是治疗此病的最佳工具。
海：
7、子宫异物取出术(TCRF)：用宫腔电切镜直视下切取子宫内异物组织的手术。宫内异物有A、节育器B、胚骨残留或子宫内膜骨化C、胚物残留D、宫颈妊娠E、断裂的宫颈扩张棒或海藻棒F、手术缝合线，成功率很高。
海：
 

海：胚骨残留
海：胚胎残留
海：
 
小优：好象不是残留
小优：就是没流产
玄冰：没有说是流产残留啊
小优：不是说：胚胎残留？
玄冰：对啊
玄冰：并没有行人流手术的啊
WINTER：怎么看不出是什么啊
WINTER：图像太大
风铃中的刀声：胚胎
WINTER：哦
WINTER：我觉得妊娠期不适合宫腔镜
无心：谢谢,那就是说即使穿孔了也影响不大?我想知道纵隔在负压吸引时容易穿孔吗?
黑冰狼：不会
小优：那叫残留？
小优：不就是宫内早孕吗
海：不是
风铃兒：呵呵，这里也有张图片
 妊娠物残留
海：可能是原因为过期流产，不全流产等
海：8、其他的宫腔镜电切术：A、子宫腔切开术B、子宫壁活检术：①诊断子宫腺肌病②诊断子宫内膜结核，C、宫颈病变切除术(TCRB)：针对位于颈管深处的息肉或那囊
海：
宫腔镜手术的未来充满希望，不仅现在宫腔镜的诊断和治疗是肯定的，而且，今后还会扩展到替代妇科其他手术。2001年在美国旧金山召开的第十届国际妇科内景协会年会指出：2025年妇科大部分手术将被内景手术所替代。
玄冰：内镜
玄冰：宫腔镜是无可替代的
海;课讲完了，谢谢大家！

讨论部分：
愛伱永遠不變：jenny：
问题1，粘膜下肌瘤直径多少厘米依稀可以行宫腔镜手术摘除？2，宫腔镜手术是否需要超声配合？3，绝经后妇女发现内膜骨化/钙化，无症状，是否有临床意义？需要治疗吗？
海：回答1、5cm以下  2、需要  3不需治疗‘
雪花飞舞：如果是电切我觉得B 超配合哦
玄冰：对啊 说的很正确
愛伱永遠不變：宫腔镜是在镜头直视下进行的，应该不需要B超配合
玄冰：要的
玄冰：好的内镜手术一定要有超声监护 以及腹腔镜监护
海：手术时需要
玄冰：比如纵隔的切开 肌瘤剔除
零度水蒸气：TCRM需要B超监护
零度水蒸气：TCRS最好腹腔镜监护
海：不是用阴超
玄冰：一般是需要膀胱充盈的 腹部超声监护
海：经腹B超做监护
【主治】卓拉：黑冰狼：TCRB？？记得应该是TCRC
愛伱永遠不變：jenny：能不能讲讲超声如何配合宫腔镜手术？是应用阴道超声探头吗？因为经腹超声需要充盈膀胱
风铃中的刀声： 远征 A：
问一下，对于子宫内膜癌的宫腔镜的诊断，在膨宫及灌流下会不会把癌灶上比较脆弱的组织或是细胞冲刷到宫腔其他部位，甚至是通过输卵管而种植到腹腔，从而扩大病灶？
海：关于癌转移问题：到现在为止还没有报道
风铃兒：分享一张图片
节育器残留 
我心。。飞翔：介于环断了？？？？
愛伱永遠不變：Jenny：问题：宫颈那囊多次复发，如何治疗？
我心。。飞翔：节育环嵌顿？？？
风铃兒：宁静致远：
问题：什么原因引起子宫内膜钙化呢？
玄冰：结核性的病变 以及小的粘膜下肌瘤变性 都可以出现钙化
风铃中的刀声：子宫内膜钙化如何治疗？
玄冰：现在的治疗建议是TCRE结合抗痨治疗
[副高]兰兰；宫颈管里的息肉应该是适应症吧？
玄冰：是的
海：很好的适应症
玄冰：不过 也可以LEEP锥切
海：但没宫腔镜彻底
远征 A：绝经后妇女发现内膜骨化/钙化，无症状，应该没有什么意义，也不需要治疗吧
黑冰狼：宫腔镜手术最好有超声监护，或者腹腔镜监护
 远征 A：为什么要腹腔镜辅助？怕穿孔？禁忌症和术中风险都将增加，如果只是小手术，搞个腹腔

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