2008-8-7-QQ群讨论主题：

关于阴式手术的有关问题

主讲:刀之舞

大家好，首先祝大家七夕节快乐！我是刀之舞。今晚我们讨论关于阴式手术的有关问题，希望大家把自己的经验都说出来，踊跃发言。

首先谈谈阴式子宫全切术的历史，关于阴式子宫全切术的历史，Perges在其论文中是这样记载的:1813年在德国中部城市—哥廷根(Gtsttingert} , Langenheck实施了世界上第一例阴式手术，并于1819年发表。病例是一位宫颈癌合并子宫脱垂的患者。当时该手术是在没有麻醉、无消毒知识，甚至连助手都没有的情况下进行的。手术过程中，术者左手压迫出血部位、右手握着持针器。打结时，由于左手不能移动。缝线的一端用牙齿咬住，单凭右手结扎。手术结束时，由于术中患者出血较多，出现了失血性休克，经泼冷水后，才复苏过来。该患者术后生存了25年，虽然手术成功了，但当时却未被认可。langenbeck家族在查阅该患者的病例记录后得知:患者死亡后，进行了尸体解剖，解剖证实该患者实施过阴式子宫全切术。此后，阴式手术的成功才被认可。

1822年sauter在无麻醉的情况下，用高浓度的明矶止血，完成了阴式子宫全切术，术中出血量为680克。该患者4个月后死于肺水肿。

    1850年美国的Eve对一位菜花样宫颈癌合并III度子宫脱垂患者，在三氯甲烷麻醉下，用生物制的结扎线结扎子宫动脉，实施了阴式子宫全切术。3个月后，该患者因癌症复发而死亡。19世纪的后半叶，在美国和欧洲等地，对众多的子宫脱垂及宫颈癌合并子宫脱垂患者实施了阴式子宫全切术，但其结果则加速了宫颈癌的再度复发。当时.Jackson提出:对宫颈癌患者应停止实施阴式手术、阴式子宫全切术的对象应为宫体癌。

关于手术操作，Hunter在论文中指出:用钳子钳夹阔韧带、放置两天后松钳，起到了止血及腹腔引流的作用。当时腹式子宫全切术对感染问题几乎没有对策，阴式手术由于不关闭盆腔腹膜，阴道断端自然愈合，从而大幅降低了感染死亡率。由于对宫颈癌没有治疗办法，1890年Schauta提出了阴式子宫全切术的第一适应证应为宫颈癌。当时已经实施了b5例，其中5例死亡。这在当时手术技术及手术器械十分落后的年代里是非常杰出的。此后Schauta又设计了阴式广泛性子宫全切除术的术式，并实施了多例手术，同时也改良了手术技术。当时，腹式子宫全切术术后死亡的70%为感染对策问题。而阴式子宫全切术感染直接死亡率为5%。在很多医疗机构中，对有必要切宫的患者，多选择阴式手术.，20世纪前半叶，出版了许多关于阴式手术的论著。

1910年Henrotin在Kelly的《Gynecology and Abdominal Surgery》一书中记载了四种阴式手术的方法。其中，手术术式分为:良性肿瘤和恶性肿瘤;子宫肌瘤分纵向切开和分割切开的术式、1911年bandle:完成了巨著《vAGL-NAL CELIOTOMY书中指出:阴式手术的适应对象为良性子宫疾患。书中不但详细介绍了手术操作，还介绍了手术器械—动脉瘤针及与近代手术十分接近的用于止血的结扎线—铬肠线和丝线、除此之外，还发表了大量关于阴式子宫全切术的论著。1934年Heaney报告了Sb5例实施阴式子宫全切术的病例。此后，其又将阴式子宫全切术术式进行了改良，还发明了各种手术器械。这在美国阴式手术领域中确立了其权威的地位。Campbell在论文中对当时所实施的阴式子宫全切术和腹式子宫全切术进行了比较后指出:在7 280例阴式子宫全切术病例中，死亡24例，占0.32 %;而腹式子宫全切术的41 485例中，死亡1 029例，占2.4%。腹式手术的死亡率为阴式手术的7.5倍。究其原因，腹式手术是在腹腔内进行操作的，容易发生血拴症、肠梗阻及腹膜炎等。

    阴式子宫全切术的历史虽然久远，但由于对付感染的消毒方法的发达、抗生素的出现及手术器械的变革等因素，至今为止各医疗机构对子宫肌瘤仍以腹式手术为主。阴式手术的适应证仅为子宫脱垂等病例。20世纪50年代起，欧美等国关于改良手术术式的论文被大量出版。其中，1960年本教研室的教授明石胜英发表了以子宫肌瘤为适应证，且不结扎宫颈诸韧带的阴式一子宫全切除术的术式。此后，教研室对肌瘤为主的绝大多数病例实施了阴式子宫全切术。到1990年2月，在40年的时间中，本教研室已实施了1万例阴式手术。目前已发展到了腹膜外淋巴结清扫十阴式广泛性子宫全切术。在日本的各医疗部门中，阴式子宫全切术占子宫全切病例总数的50%至80 %o。

阴式手术的优点:腹壁没有瘫痕，伤口疼痛轻，患者恢复快，住院时间短，术后肠粘连、腹膜炎及肠梗阻要比腹式手术少，几乎没有血栓症。由于以上优点，近年来，在美国阴式手术逐渐增多。阴式手术的术式由来已久，那么子宫肌瘤到底在多大范围内可实施阴式摘除呢?这主要根据患者是否有分娩经历、阴道的伸展性、子宫的活动度及术者手术操作的熟练程度而定。本章就阴式子宫全切术的适应证、术前和术后的管理及实施不结扎主韧带的阴式子宫全切术的手术操作全过程加以叙述

阴式全宫切除术（vaginal hysterectomy）

[适应证]

以下情况无盆腔粘连者：

1.子宫脱垂者。

2.功能性子宫出血。

3.子宫良性肿瘤。

4.子宫内膜增殖症。

 [麻醉方法]

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

[术前准备]

与阴道前、后壁修复术同。

 [手术步骤]

1.位体与消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3。

2.暴露术野　缝线固定小阴唇于外阴皮肤上。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用。

3.宫颈前唇粘膜切口　将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5cm横弧形切开宫颈粘膜。切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈，则难以找到阴道间隙。如切口过高，容易伤到膀胱底部。

4.分离膀胱　提起阴道切口缘，用金属导尿管将膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织。找到膀胱与宫颈的间隙，自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙。用阴道拉钩向上拉开膀胱，可见两侧膀胱宫颈韧带，贴近宫颈将其剪断分离。继续向上游离达膀胱反折腹膜。分离到腹膜时可感到组织疏松，手指触摸有薄膜滑动感。

5.剪开膀胱子宫反折腹膜　将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长。在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记。

6.宫颈后唇粘膜切口　沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口，环行切开整个宫颈粘膜。紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜，直至子宫直肠反折腹膜。

刀之舞(18501156) 20:14:15

7.切开子宫直肠窝腹膜　剪开子宫直肠窝反折腹膜，并向两侧延伸。于腹膜切除中点处缝线一针，作牵拉标志。

8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带　于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带。

9.处理子宫骶韧带　将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎，保留缝线备用。

10.处理子宫主韧带和子宫血管　将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎主韧带和子宫血管，并保留缝线。深达子宫峡部水平。

11.处理圆韧带　将子宫向下牵拉，暴露圆韧带。距子宫1～2cm钳夹、切断圆韧带，缝扎后保留缝线。

12.处理子宫附件　将子宫体向下牵拉，暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎。同法处理另侧后可取出子宫。

13.检查卵巢　摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢大小、质地。

14.包埋缝合两侧残端组织　将两侧的阴道粘膜与同侧盆腔腹膜缘缝合，使各残端包埋在内。

15.缝合盆腹膜及阴道粘膜　从一侧开始穿过阴道前壁粘膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁作连续或间断缝合，关闭盆腔及阴道。阴道内置消毒纱条。

 [术后处理]

1.停留尿管48小时。

2.注意保持软便。

 [常见手术并发症的预防和处理]

1.出血　术中出血多因钳夹或结扎线滑脱所致。遇此情况时，应直视下找出出血血管将其结扎，不要盲目钳夹，以免伤及深层组织中的输尿管、尿道及膀胱。残留附件血管的出血，止血极为困难，应充分暴露术野找到出血血管结扎之。如无法止血则需行剖腹止血。术后出血有腹膜内或腹膜后的出血，应行阴道检查及时处理。

2.感染　此类手术为相对无菌手术，术野残端和泌尿道感染较为常见，感染者常伴有尿潴留。也有个别发生严重的输卵管、卵巢脓肿。术后应常规应用抗生素。

3.损伤　损伤多为解剖层次不清所致，常见伤及膀胱、直肠，少有伤及输尿管、尿道及小肠等。一旦发生器官损伤，应及时进行修补。　

术后护理： 一般护理  阴式子宫全切除术的麻醉采用硬膜外麻醉，患者回病房去枕平卧6 h，谨防过早抬头，保持呼吸道畅通，每小时监测血压、脉搏、呼吸、体温1次，并做好记录，密切观察患者神情，协助患者每2 h翻身1次以防褥疮发生，病情平稳后，12 h后可取半卧位，有利于呼吸和分泌物的流出，减轻小腹胀痛，多做下肢活动，有利于血液循环，避免下腔静脉栓塞，24 h后可逐渐增加活动量，48 h后可下床活动，减少并发症。术后伤口疼痛者，可遵医嘱给予止痛剂。

会阴伤口护理  特别要注意保持外阴清洁、干燥，用1∶2 000洗必泰棉球擦洗阴道，每日2次，观察阴道内有无脓性及带臭味的分泌物排出。阴式子宫全切除术后患者常规阴道填塞无菌纱布，以保护阴道内伤口，压迫止血，24 h后取出并记录，注意敷料的干燥与清洁，若发现敷料渗血或感染，及时报告医生予以处理。

饮食与排便  禁食水6 h后可适量给予患者饮白萝卜汤、米汤、少食多餐，促进肠蠕动，有利于通气。术后2日进流质饮食，禁甜食、牛奶。肛门排气后，给予高蛋白、高热量、高维生素、碳水化合物、无机盐半流质的食物，增加新鲜的粗纤维蔬菜和水果。忌生冷、辛辣的饮食，预防便秘及腹泻，术后3日无大便者，可口服液体石蜡30 ml，软化大便易排出，排便后清洁外阴及肛门周围的皮肤。

出院指导  术后1周内避免增加腹压的动作，积极治疗咳嗽、便秘、不宜久站、久坐、提重物，注意保暖，预防感冒，1个月后复查，2个月内禁止性生活，3个月内避免重体力劳动，若有下腹部、会阴疼痛、阴道流血及时就诊。注意保持会阴部清洁、干燥，收缩会阴及肛提肌，锻炼盆底肌肉张力。

非脱垂子宫阴式切除的可行性：

　　①利用阴道这一天然孔道行TVH，术野狭窄，暴露差，技术操作较难，但术中紧贴宫体操作，不会损伤邻近器管，术中出血也不会增多。手术平均出血150ml，Cosson等认为TVH损伤膀胱如能即刻修补后果多良好。说明TVH虽有一定难度但并不增加术后病率及并发症。在合适的病例是一种微创手术。

②大子宫TVH也是可行性的：随着阴式手术技巧的提高，大子宫TVH的报道日益增多，国内近几年多家医院对大子宫TVH进行了尝试。大子宫可采用肌瘤剔除，对半切开等方法，使宫体缩小易取出。虽手术时间略长、出血稍多，并未增加术后并发症及术后病率。  

③有盆腔手术史者在一定条件不可行TVH。既往盆腔手术史列为TVH的禁忌症，近几年来，国内外许多报道，改变了这一观念。能否进行TVH主要取决于目前盆腔状态，而非前次手术种类。曾剖宫产术4例，输卵管结扎术8例，因剖宫产术造成前腹膜粘连打开困难，作者采用"侧入式"分离粘连顺利，无副损伤。说明，没有明显粘连的腹部手术者在一定条件下可行TVH 。

保证手术成功的前提：总结本资料成功的经验是：①病例选择：子宫活动好，经产妇、阴道宽松或合并阴道壁脱垂者；②仔细妇检：利用三合诊触摸子宫大小，活动度，韧带有否增厚，附件及盆腔状态，子宫后凹有无结节等。③B超测量子宫大小，肌瘤部位，附件有否肿瘤等。④良好的麻醉：连硬外麻醉，必要时置双管。⑤扎实的妇科手术基本功及配合默契的助手。

术中注意要点：①正确的宫颈阴道粘膜切口：膀胱沟下0.5cm左右。切开阴道粘膜足够达宫颈表面筋膜。②各残端保留0.5-1cm以上，打外科三重结，以防滑脱，处理附件时于钩形钳外侧先结扎1道以防漏缝组织术后出血。③前腹膜粘连者采用"侧入式"紧贴子宫锐性分离。④阴道残端采用4层一次连续缝合，不留死腔止血完善。

应用价值：TVH不需要昂贵的医疗器械，只要掌握适应证及术式要点，怀疑有粘连的病例，用腹腔镜检查或腹腔镜辅助的TVH可增加安全性，遇较大子宫术前做好开腹手术准备。Mazdisnian等提出，TVH失败转开腹手术是可行的术式。

妇检时用双手感觉子宫的活动度，及腹部加压时子宫的下降程度

遇有术前诊断不清的宫颈、子宫下段肌瘤及子宫形态不规则者，为避免副损伤应及时转剖腹手术，对患者更安全。

临床中层次不清的患者是否是指曾经做过阴道手术的患者？

对于经阴道子宫切除术我们有以下手术体会：①要从思想上打消对阴式全宫手术复杂、不易暴露、易损伤周围脏器等不良顾虑,施行该手术的关键是熟悉掌握盆腔的解剖位置关系,术中要胆大心细,只要分离组织层次清楚,完全可以避免出血较多及周围脏器损伤,熟练后手术时间可大大地缩短。

②解剖层次清楚,基本操作熟练是减少术中出血的关键。由于宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙的血运丰富,极易渗血和出血,使用立止血溶液进行水压分离间隙,既减少术中出血,又使间隙疏松易分离，术中采用电刀进行分离可明显减少出血使术野清晰。在膀胱下方3 mm 处环切宫颈与阴道交界处的粘膜3～4mm 深达宫颈筋膜,切口过浅,分离时出血多,也容易伤及膀胱层,过深则因宫颈前筋膜已被切开而不易分离。 切口深度掌握好,膀胱宫颈间隙易分离。由于手术野小，钳夹组织时必须紧贴子宫。

③不常规翻出子宫后处理附件,术者予食指将附件拉出，直视下一次性断卵巢固有韧带,圆韧带。术中除子宫动静脉断端及附件断端双重缝扎外,所有韧带组织残端均一次缝扎牢固,既缩短了手术时间,又减少了出血量。

④本术式附件残端不包埋于阴道残端内,故可避免发生术后性交疼痛,也不易引起附件残端感染及下腹牵拉。阴道残端和腹膜采用可吸收线一层缝合法,既不留死腔,又无术后出血和残端息肉形成。

阴式全宫术有较小创伤、较快康复、无腹部切口等优点，适用于子宫良性病变，且盆腔无粘连者，对于各类妇科恶性肿瘤、盆腔粘连、巨大子宫肌瘤以及阴道狭窄者不宜采用经阴道子宫切除术。在提倡微创手术的今天, 在技术条件成熟情况下,而无禁忌征者，全宫切除术应优先选择经阴道途径。

阴式手术发展的两大革命 

阴式手术持续发展到现在，要得益于两个方面，我们称为阴式手术发展的两大革命：一个是手术指征拓展，另一个是手术方法的改进和利用。这里面最主要的是手术指征的拓展，这是非常关键的。

1.手术指征的拓展

既往阴式手术的禁忌证

●无子宫脱垂

●子宫体积 > 12孕周

●有盆腹腔手术史或有盆腔粘连

●需同时切除附件

目前阴式手术适应证

●非脱垂子宫

●大于12孕周子宫

●切除卵巢、输卵管等良性病变

●有盆腹腔手术史

●子宫内膜异位症及有盆腔粘连者

●子宫病变合并盆底功能障碍需手术治疗者

目前阴式手术方式

●阴腹（腹腔镜）联合手术

●经阴道子宫肌瘤剔除

●经阴道卵巢良性肿瘤切除

●经阴道子宫次全切除

●经阴道子宫广泛切除

●经阴道子宫颈广泛切除

2.手术技术及器械的应用

LigaSure/“结扎速”血管闭合系统，是通过输出高频电能，结合血管钳口压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成一条半透明带，产生永久性管腔闭合。对于直径小于7mm的任何血管或组织束都可更安全、更快速、更方便地闭合（或切割）。

LigaSure/“结扎速”血管闭合系统的优点：手术操作简便易行；直接钳夹闭合组织及血管，手术出血少，显著降低手术难度；仅有2-3mm的组织空间即可操作，组织牵拉小，特别利于切除附件；

显著缩短手术时间，平均手术时间17分钟，最短7分钟；避免和减少了对邻近脏器的损伤；体内无线头异物存留，组织反应小；阴道残端无肉芽组织增生，减少了炎症反应。

LigaSure的这些优点最大限度简化了手术步骤，降低了手术操作难度，减少副损伤，减少了出血量，显著缩短了手术时间，术后并发症少，病人恢复快，生活质量高，充分体现了微创的观念，对妇科阴式手术技术的临床推广有很大的促进作用。

阴道残端肉芽组织增生一般是因为丝线暴露于阴道残端引起的炎症反应，一般予以摘除，必要时剪除外露丝线

腹式全宫有时候在处理宫颈旁组织的时候，紧贴宫颈钳夹骶主韧带，丝线缝扎，术后就容易有丝线外露而形成肉芽

现在讲讲盆底脏器脱垂

首先我先来简单介绍一下什么是盆底器官，盆底器官主要包括子宫、阴道、膀胱、尿道及直肠，由于盆底肌肉、筋膜及子宫韧带的支持作用，使它们保持在固定的位置，但因产伤等引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带损伤、撕裂；或产后未能很好恢复；或因其它原因导致其张力减低使支持功能薄弱使得盆底器官发生脱垂

造成盆底脏器脱垂的原因主要包括哪些？

像常见的子宫脱垂，其最主要原因与生孩子时生产时间过长、难产，拉产钳时损伤了支撑子宫的肌肉和韧带。加上女性在月子里不注意，过早地下床做家务，过早工作尤其是做从事重体力劳动些损伤就难以恢复。但实际情况，脏器脱垂、子宫脱垂常常是在几个原因共同作用下才发病的，这其中和女性激素水平下降、年龄的增加都有关系。

盆底脏器脱垂患者的主要症状有哪些？

患者自觉阴道内容物脱出、腰背酸痛、下腹下坠，阴道分泌物增加、膀胱直肠膨出，并且在腹压增加时会发生尿失禁。

对于盆底脏器脱垂的治疗有哪些？

目前对于该病的治疗主要是采取手术治疗：一种是传统的手术方法，将薄弱组织反复加固，但并不能真正提高盆底组织的强度，术后复发率高，治标不治本；全壁网片共有6个舌片：其中4个舌片经闭孔入路，固定于双侧腹股沟大腿内侧；另2个舌片经臀入路，固定于骶棘韧带。

这种新的补片手术不仅可以修复受损组织建立一个强健和稳固的盆底，还可以促使组织再生而且术后不易复发。手术中用的补片就像一张结构细密的“网”一样，替代薄弱受损的盆底筋膜组织，托住松弛的盆底，形成一个“软性支架”撑起患者盆底松弛组织。

补片（mesh）是重要的盆底组织代替物，能够代替薄弱受损的盆底筋膜组织，在盆底手术中的应用越来越广泛。补片有一下的特性：1，最小的异物反应  2，有弹性可弯曲  3，容易缝合  4，较好的组织相容性  5，允许胶原纤维长入  6，能够使组织永久的修复  7，具有较好的张力   8，能够抗感染   9，较少的并发症  。

文献报道单纯阴道前壁修补成功率为20％－30％，而使用无张力补片加强阴道前壁组织治疗子宫脱垂的治愈率为91.6％，粘膜磨损发生率8.3％，无后遗症。另外可用补片对膀胱颈进行悬吊来有效治疗尿失禁。

Migliari等采用补片治疗15例重度阴道前壁膨出的患者，平均随访23.4个月，未发现复发，但术后6个月，有2例患者新出现了直肠膨出，提示这种手术对支持组织薄弱或存在支持组织缺陷的患者适用。

北京大学人民医院王建六等也观察了18例阴道前壁脱垂的患者应用补片的疗效，术后平均随访13个月，有3例（16.7％）复发，提示补片在阴道前壁修复手术重的短期和长期的疗效，有待进一步研究。

最常见补片的并发症有感染和补片所致的磨损，避免感染的措施有：术前的抗生素应用，仔细的无菌操作，术中要避免任何永久性的缝线穿透阴道粘膜。

另外补片的并发症还有出血和血肿形成，这一并发症在开腹或腹会阴联合的阴道穹隆骶骨悬吊术或完全盆底重建手术重多见，文献报道其发生率为2.9％，大多数发生在骶骨前方表面的小静脉或小动脉出血。

可以通过小心分离组织和应用双极止血减少此并发症，另外经阴道行穹隆悬吊术和盆底重建手术术后可能出现性交困难，臀肌或会阴疼痛，排空过度刺激综合征等，这些症状多为自限性的，

并可能与切口的疼痛不适有关，臀肌或会阴疼痛可能与神经的损伤有关，应熟悉局部解剖关系以减少并发症的发生。

6个舌片的最高穿刺点在尿道口外侧3cm下1cm

第二个穿刺点在上一个穿刺点下2cm

排尿后仍有尿意，但是B超显示膀胱无残余尿，应查尿常规或 尿培养，排除尿路感染

第三个穿刺点在肛门水平旁开3cm的地方

如果病人的整个盆底组织非常松弛，整体脏器脱垂，仅阴式全宫及前后壁修补不能完全防止术后复发，可加用补片

http://health.886120.com/jpks/lssx/lwjl/fk/wjy.pps#257,3,POP-Q评估系统的起源  （pelvic organ prolapse quantitive examination）