产科待产中医疗纠纷及医疗事故的防范

主讲：夏雨

我想从以下四个方面探讨这个问题

一，  知情同意在待产中的应用及意义

二，  产科待产中医疗纠纷及医疗事故的防范

三，产科护士在产程中如何防范医疗纠纷及产科护理中的纠纷多发环节与防范

四，产房护患纠纷及差错事故防范措施

知情同意在待产中的应用及意义

据中华医院管理学会2003年326家医院进行调查，发生医疗纠纷最多的医院科室是产科和外科，有人形容产科的职业风险犹如在高空踩钢丝。分娩是妊娠的继续，也是妊娠最终的重要阶段，因此待产过程十分关键，待产过程中需为分娩过程维护母儿安全，扫除各种障碍，仔细观察及处理。同时，随着患者健康意识、权利意识和法律意识的日益增强，传统上待产中有意外情况如胎窘、头位难产时才向患者交代，往

往因延误时机或口头表达不清，缺乏法律支持，引起医疗纠纷。

资料与方法

2005年11月～2006年8月在我院待产分娩的产妇2600例，抽取900例签署知情同意协议书的产妇进行调查，其中，初产妇760例，经产妇140例，年龄22～ 42岁，经阴分娩702例，剖宫产198例。22—30岁620例，30～35岁192例，35～38岁76例，38～42岁l2例。从2003年分娩的产妇中抽取900例进行比较对照。

方法：对新人院待产妇进行全面产前常规检查，血、尿常规，乙肝五项，产妇的一般情况、血压、体重在孕期的变化，心、肺、肝、肾等重要脏器的检查，以及了解产妇的年龄、职业等。认真复习产前保健等有关记录，特别与分娩有关病史，过去病史、手术、分娩及各种辅助检查报告，包括B超、超声多普勒检查结果。再结合产前检查，骨盆外测量，胎心监护，肛诊、阴道检查，可以得出有无难产倾向，合并症和并发症的初步概念，对产妇具体情况向产妇及其家属作详细解释，使其了解自己的情况，向其交代清楚，有难产征兆的向产妇及其家属分析手术产的必要性，手术的指征，经阴分娩可能存在的风险，新生儿可能出现的情况，均向产妇及家属交代清楚，并在知情同意协议书上签字。结果所有签署知情同意协议书的产妇情绪稳定，能和医务人员密切配合，经阴分娩率较高，产后出血少，新生儿窒息率降低，无1例发生医疗纠纷，产妇及家属满意度较高。900例签署协议书与未签署协议书的产妇产后结果对比：签署协议书，产后出血2例(0．22％)，新生儿窒息(重度)1例(0．1】％)，被投诉0例；未签署协议书，产后出血6例(0．67％)，新生儿窒息(重度)4例(0．44％)，被投诉3例(0．33％)。两组结果无显著差异，P<0．05。

讨论

知情同意的内容：知情同意是指患者有权利知晓自己的病情，并对医师提供的治疗方案决定是否予以采纳。知情同意包括两个方面：一是知情。患者所指知情要真实，医师在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应该尽力提供有关病情的真实信息，虚假及选择性地只告知有利于病人接受诊疗方案的信息是不道德的。二是同意。同意要求病人有自主同意的行为能力，就要首先考虑病人自己的意志。签署知情同意协议书的必要性：随着人们对优生优育观念和法律意识的不断增强，产妇及家属对医疗护理的期望值提高，有时超越了围生医学发展的现状。对医疗过程的每一个细节都很在意，对医务人员的医疗行为和语言也十分注意，当产妇在产程中一旦出现短暂的异常变化，有的则不能理解和谅解，极个别的产妇及家

属不尊重产科医务人员的建议和意见，发生过激情绪。此外，待产产妇的心理状态既矛盾又感到恐惧和焦虑，心理压力很大，存在一触即发的倾向。鉴于上述情况，作为产科医务人员来说，应该对产妇及家属作好详细的产前宣教，签署知情同意书。

待产中签署知情同意书应遵循的原则：

(1)充分尊重产妇及家属的知情同意权：医护人员应向产妇及家属说明整个产程的情况，以及产程中可能出现的意外情况，同时产妇及家属也有获得产程经过及诊疗结果的自主权。在知情同意原则中，知情原则与同意原则密切相关，不可割裂的统一，知情原则是前提和条件，同意原则是结论和目的。作为产科医务人员在临床实践中，准确全面理解应用知情同意原则，履行告知义务，在产妇人院时，通过全面的查体了解产妇的全身情况、胎儿情况，对产程中可能出现的意外情况予以充分地估计。向产妇及家属作充分的解释，让他们知情同意。明确知情同意的主体，医务人员在履行告知义务时，应明确向谁告知，让谁同意，即知情同意权的归属。知情同意的主体有三种情形：第一种是产妇本人，第二种是法定代理人，第三种是委托代理人。在法律上，患者是知情同意权的主体，但在临床实践中强调患者家属知情同意而轻视患者本人的此项权利的保护。临床上医务人员必须向患者提供真实和准确的信息，向产妇及家属详细解释病情信息，告知预后情况，同时提供有实施可能的治疗方案及后果，并提出自己关于各种治疗方案的意义。在交代解释过程中，应讲究艺术性，既不过分向产妇及家属交代分娩过程的顺利与否，或者是手术的特点、意义，又不可忽视可能带来的并发症，否则会使产妇及家属产生畏惧心理，影响产程的进展、分娩的顺利进行。故应本着对产妇高度负责的态度，根据产妇的实际情况，正确引导产妇做出准确的选择，尊重产妇的知情同意权，是适应生物一心理一社会医学模式的需要，是化解医患冲突的重要环节，是降低医患纠纷的重要举措。

产科待产中医疗纠纷及医疗事故的防范

 自古以来，分娩乃人类繁衍的自然生理过程，多数分娩应属正常。虽然如此，对产妇而言，要承受复杂的生理变化、心理变化和各种因素对分娩的影响，因而常常处于紧张状态等待着新生命的诞生。产妇及家属唯恐因分娩带来母子不平安，而要求产科医务人员去实现他们提出的高标准和完美的结局。这无疑对产科医生和产房工作的助产士施加了不小的思想压力，因为产妇及其家属并不知道产科及围生医学发展至今，还存在不少未研究透彻的诊疗知识和特殊技能。近年医患关系持续紧张，据中华医院管理学会2003年对326家医院调查资料，发生医疗纠纷最多的医院科室是外科和产科，有人形容产科的职业风险尤如在高空踩钢丝。2005年全国开展了“医疗卫生管理年”活动，但医患关系紧张气氛并未得到显著改善。因此，产科待产中医疗纠纷及医疗事故的防范对降低医疗事故，改善医患关系都非常重要。分娩是妊娠期的继续，也是妊娠最终的重要阶段，因此待产过程十分关键。待产过程中需为分娩顺利进行，维护母儿安全扫除各种障碍而仔细观察及处理。产科医护人员必须具备高素质的产科专业知识，高技术水平，一丝不苟的工作作风和良好的服务态度。产科风险大，待产中的情况变化更为复杂，时有险情出现。现据产科工作的体会，对解决好待产中几个敏感的问题，如何避免医疗纠纷及医疗事故谈谈看法。

1 知己知彼，正确认识矛盾的双方

医疗纠纷和医疗事故涉及医患双方，正确认识矛盾的双方及矛盾的主要方面，有助于矛盾的解决 从

产科情况看，矛盾双方之表现如下。

1．1 源于医方所见纠纷原因

1．1．1 医务人员对待产妇未能正确履行告知义务，向产妇及家属交待病情带有倾向性，有时甚至误导和夸张阴道分娩对母儿的危险，没有结合个体情况，将剖宫产和阴道试产的利弊如实告知，使患方不能在充分了解情况的基础上执行自己的参与权、知情权和选择权。

1．1．2 年轻医务人员毕业后多数缺乏继续教育和正规培训，缺乏相关的经验及技能，受剖宫产率剧增的影响，对待产中如何掌握试产的尺度，产程中观察的重点不熟悉，对难产的识别和处理更无能为力，缺乏阴道助产技术或技术不熟练。与其造成母婴不良后果，倒不如剖宫产快速、简捷的想法大有人在；助产士识别能力及业务水平普遍较差，出现待产中的异常情况常不能尽早报告医生，难免对母儿处理不及时，甚至发生意想不到的后果。

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