宫血的规范治疗
主讲：mayi

   功能失调性子宫出血即功血，国际上对其定义认识不一致。诊断功血应先除外生殖器官和全身器质性疾病、医源性因素所引起的异常子宫出血。鉴别有排卵功血与无排卵型功血十分重要。两类功血在好发年龄、病因、病理生理、出血模式、治疗方面均有不同之处，并须注意经宫颈子宫内膜切除术只适用于有排卵型月经过多、经药物治疗无效、无生育要求的患者。
异常子宫出血相关术语的定义
目前对异常子宫出血相关术语的定义认识尚不一致，著名澳大利亚妇产科专家Fraser教授在2006年11月第18届国际妇产科联盟会议简报上指出：“功能失调性子宫出血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一。”
北美国家将月经过多特指为“有排卵性子宫出血”，包括功能性与器质性病因，而功血特指为“无排卵性功血”。但欧洲及其它地区则将月经过多视为一种症状，主诉连续数个规则周期的经期失血量（MBL）过多，客观测量>80ml，其病因包括生殖系器质性病变约30%，血液病及全身内分泌疾病各<5%，功血（指非器质性疾病引起的异常子宫出血，包括有排卵型与无排卵型）约60%。
Fraser教授还指出：“为了更精确地诊断，便于多个国家统一的临床试验，便于解读潜在疾病机制的研究结果，FIGO已建立了一个专门小组，准备复习与异常子宫出血相关的术语、定义、分类，以澄清这一混淆。”
我国大陆妇科内分泌界对月经过多和功血的定义与欧洲国家相同，但是不同单位之间也存在着类似混淆，例如：异常子宫出血（AUB）、功血、月经过多，这三个术语的含义原本是不同的，然而有时被混用；某些地方不先鉴别功血的分类就贸然处理，因此提出规范化诊治。
正常子宫出血与异常子宫出血的模式
一 正常子宫出血
正常子宫出血即月经，其周期为21——35天，经期为3——7天。1966年，Rybo教授进行了476名瑞典正常妇女MBL的研究，建立了碱性正铁血红蛋白法，客观测量了整个经期的失血量，结果每周期平均MBL为43ml（范围为20——60ml），而引起血红蛋白降低的切点为80ml 。
二子宫出血
子宫出血是个总称，包括周期、经期、经量的各种异常，其模式有：
1 周期改变   频发，周期<21天；稀发，周期>35天但<6个月；闭经  >6个月；不规则，指周期长短不一。
2 经期改变   经期延长..>7天；缩短  <3天。
3 经量   过多，.>80ml;；过少，<20ml。临床上常根据既往正常月经量比较而言。
4 不规则   周期、经期、经量都异常。
5 经间出血  2次正常月经之间有子宫出血，分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
由于不同出血模式的病因、鉴别诊断重点、处理不同，因此耐心、细致、准确的采集病史，搞清出血模式是十分必要的。
功血的分类、诊断与鉴别诊断
1987年王淑贞主编的《实用妇产科学》将功血分为有排卵型与无排卵型两类。我国大陆临床所见到的功血，70%——80%为无排卵型，多见于青春期、绝经过渡期；20%-30%为
（一）无排卵型功血有排卵型，以育龄期多见。但是英国Sheppard教授报道英国育龄妇女中90%的功血为有排卵型。其原因可能是西方国家中社区医生面对的多为育龄妇女，而我国大陆医院所面对的是因病情较重而就诊的患者，轻、中度月经过多患者未必来医院就诊。下面分别介绍两类功血。
一 分类
1病因  为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常。具体因年龄而略有不同。青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立，或因肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素影响，排卵功能迟迟不能建立而引起。育龄期可因内、外环境刺激（劳累、应激、流产、手术或疾病等）引起短暂无排卵；或因肥胖、胰岛素抵抗、高泌乳素血症等长期因素引起持续无排卵。绝经过渡期则由于存留卵泡数减少，对FSH敏感性降低，卵泡不规则发育及不规则排卵，最终无排卵。按照WHO的分型：I型为下丘脑-垂体性无排卵（血PRL可高或正常）；II型为PCOS，III型为卵巢性无排卵。3型无排卵皆可引起功血，但以PCOS最多见。
2 病理生理   多数无排卵妇女的月经失去规律性。卵泡发育不规则，无优势卵泡和黄体形成。血雌激素水平不规律波动；不能诱导LH峰及排卵。子宫内膜持续增殖或增生，内膜脱落的部位、深度、范围及时机不规则。而发生雌激素撤退性出血或突破性出血。
3 临床表现   月经周期、经期、经量皆不规则，可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。病程缠绵，精神负担较大。一般无痛经。盆腔检查子宫丰满、软，其余皆正常。辅助检查；BBT呈单向型。血清E2浓度相当于中、晚卵泡期水平。单次LH及FSH水平正常或LH/FSH比值过高，无周期性变化。孕酮<3ng/ml。子宫内膜病理课程增殖、单纯增生、复合增生（腺体结构不规则，但无腺上皮异型性），息肉或非典型增生（腺上皮异型性），无分泌期表现。偶可并发子宫内膜腺癌。
（二）有排卵型功血
1987年王淑贞主编的《实用妇产科学》将有排卵型功血分为月经过多、黄体不健、黄体萎缩不全和排卵期出血等类型。按发病机制可概括为以下两类。
1 月经过多或特发性月经过多  病因与 临床表现 ：指连续数个规则周期MBL>80ml，周期及经期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波动。目前公认的发病机制为：（1）子宫内膜局部生成不同前列腺素的比例失衡：PGE2/PGF2a量的比值增高；前列环素（PG12）及血栓素（TXA2）的各自代谢产物6酮PG1a/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受机制的倾向而引起月经过多。（2）内膜局部纤溶亢进：经期内膜及经血中组织型纤溶酶原激活物（tPA）及I型纤溶酶原激活物抑制物（PAII）活性高于正常，引起血栓不稳定或再通，内膜剥脱广泛持久。
  2 经间出血   临床表现：将出血时间与BBT曲线对照，分为三种：（1）围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血，量少，持续1——3天。（2）经前出血（黄体期出血）；BBT下降前即出血，持续天数不等，BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。（3）月经期长（卵泡期出血）；BBT下降后出血.>7天不止。
病因及病理生理：可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全，排卵功能的轻微异常，或内膜局部止血功能缺陷所致。临床发现，围排卵期出血可能由于一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致。即患者实际为稀发排卵，该出血周期实际为一次无排卵出血。经前出血可由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜完整性所致。月经期长可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足，内膜修复不良；或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不全。
二 鉴别诊断
功血的诊断步骤
（一）确定异常子宫出血的模式
准确的获得病史时准确诊断及治疗的前提，由于病程长，患者可能已多处辗转就医，或已忘记了某些情况，应耐心详细的询问。除确定异常出血的模式外，应询问末次月经（为目前处理的起点）、前次月经（为核对周期）。注意区分自然月经及人工月经。询问发病时间及有无精神刺激、体重改变、性生活、流产分娩、疾病、手术等诱因，月经症状的演变及病程。询问相关症状如第二性征、生长情况、泌乳、体重、毛发变化、性生活、头痛、潮热出汗等。对曾行检查强调第一手资料的结果，了解曾接受的治疗及其效果，尤其是最近1-2个月的用药情况。
（二）须除外的器质性疾病
1 非生殖道（泌尿道、直肠肛门）及生殖道其他部位（宫颈、阴道）的出血。
2 全身器质性疾病  血液病，内分泌疾病，肝病，肾衰透析治疗后，红斑狼疮。
3 生殖系统疾病  妊娠并发症，肿瘤，宫颈或子宫内膜炎。子宫肌腺症，子宫内膜异位症，子宫内膜息肉。生殖道创伤、异物，子宫动静脉瘘。子宫内膜血管瘤。
4  医源性出血 IUD ，使用激素类避孕药、宫颈电烙，服抗凝药，抗纤溶药过量，性激素服用不当，应用阴道杀菌剂等。
除病史外，应作全身体检及盆腔检查、全血象、阴道超声，酌情检查凝血功能、 血hCG、宫颈TCT，白带衣原体或支原体、甲状腺功能、子宫内膜病理、子宫输卵管造影等。阴道超声可发现小型卵巢囊肿、PCO、内膜厚度及宫腔占位，但不能代替病理检查。必要时可作宫腔镜检查，直视下取活检的敏感性更高，有时还须作腹腔镜检查除外内膜异位症。
有排卵性功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆。月经过多患者中约半数患者有器质性疾病。
（三）确定有无排卵及无排卵的病因
 两者的鉴别
项目                无排卵型                                     有排卵型
                                                       月经过多                   经间出血
好发年龄     青春期 绝经过渡期           育龄                        育龄
病因            因年龄不同，卵巢轴异常  子宫内膜局部异常     排卵功能轻微异常
                    WHOI，II，III
病理生理    孕酮缺乏                  纤溶亢进，             稀排 。LPD 内膜     

                                                    不同PG间失衡        脱落或萎缩不全
月经模式   完全不规则            规则周期MBL>80ml     规则周期
                   无痛经        可有痛经         围排卵期，经前，经后点滴出血，可有痛经，PMS
鉴别诊断重点  各种器质，医源性      肌瘤，肌腺症，息肉   生殖道轻度炎症
                                            甲低，血液病          息肉，IUD
治疗       P                             抗纤溶 TCRE         hCG,CC,P

功血的规范化处理
一  无排卵功血
应对内分泌治疗有效。原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。
血之后尽可能针对病因进行治疗，选择合适方案（最小有效剂量）控制月经周期或诱导
排卵，预防复发及远期并发症。
（一） 止血
1 手术及激素止血  我国大陆传统方法有4个。
   （1） 诊刮：止血迅速，可行内膜病检除外恶性。对病程长的已婚育龄期或绝经过渡期患者常规使用。未婚及近期刮宫及除外恶变者，则不必反复刮宫。
（2）孕激素内膜脱落法：适用于HB>7克的患者，疗效确切，停药后又约7天的撤。退性出血，为减少出血，可配伍丙睾25mg(青春期)或50mg（绝经过渡期），总量<200mg。出血量多时，卧床休息，给一般止血药，而不再使用激素。
（3）雌激素内膜生长法  适用于青春期未婚患者，HB,7g/L。原理是以大剂量雌激素是增殖的内膜在原有基础上，修复创面而止血。不同患者止血的有效雌激素剂量与器内源性雌激素水平的高低成正相关。原则上，应以最小有效剂量达到止血目的。可用苯甲酸雌二醇8-12mg/d,分2-3次肌注，（或倍美力1.25-2.50mg，Q6-8H），一般4-6小时止血。血止2-3天后可逐步减量，速度以不再引起出血为准，1mg/d不再减量，维持20天左右。至HB>8g/L再该用黄体酮及丙睾使内膜脱落，结束这一周期。贫血者积极纠正，对血红蛋白极度低下者，注意有无凝血因子及血小板的度稀释，单纯加雌激素剂量可能无效，应检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板，请血液科会诊。
 倍美力针剂，25mg+注射水5ml缓慢静推，多数在6小时内 止血，6-12小时后是出血情况可重复一次，但应注意肝功能。次日给口服倍美力3.75-7.50mg/d，逐渐减量，持续20天，第11天起加用安宫黄体酮6-10mg/d,10天。
大剂量雌激素止血为权宜之计，目的是争取时间纠正重度贫血，不宜频繁使用，应预防再次严重出血。
（4）高效合成孕激素内膜萎缩法  适用于A 育龄期或绝经过渡期患者HB<70g/l，近期刮宫除外恶性者。B 血液病患者需要月经停止来潮。 方法为：左炔诺孕酮1.5-3mg/d，炔诺酮5-10mg/d，醋酸甲羟孕酮10mg/d等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化继而萎缩。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤退出血。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。
另外，国外介绍了大剂量口服避孕药止血法，其机制似乎是兼取大剂量孕激素与大剂量雌激素的效果。目前未见到比较各种止血方法的前瞻性随机对照研究资料。
2 一般止血药   一般止血药有辅助作用。常用的有：
     （1）抗纤溶药物如氨甲环酸等
     （2） 促进凝血药物：维生素K4、K1，立止血等。
     （3）增强毛细血管抗力  维生素C，安络血。
     （4）止血敏（止血定）能增强毛细血管抗力和血小板功能。
（二）诱导排卵或控制月经周期
      出血停止后应测BBT，择时检查血清生殖激素浓度，确定是否为无排卵及其原因。有生育要求者根据无排卵的病因选择促排卵药物。最常用的是克罗米芬。要求避孕的生育期患者可口服短效避孕药，无性生活的青春期患者、绝经过渡期患者可在周期后半期用孕激素是内膜按期规则脱落。体内雌激素水平低落者应用雌、孕激素周期序贯治疗。
    超声显示内膜过度增厚，活检有子宫内膜单纯增生或复合增生，仍可在周期后半期用较大量的孕激素进行对抗。但有非典型增生时，应根据病变程度、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者，可在周期第5天起用己酸孕酮500mg/周，左炔诺孕酮2-4mg/d，醋酸甲羟孕酮10mg/d等。3个月后复查内膜。根据对药物的反应决定停药、继续用药或改手术治疗。若病变消失，则应改用促排卵药物争取妊娠。报道妊娠率为25%-30%。但产后可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。文献报道癌变率105%-23%。癌变时间平均4年（1—11年）。
   无排卵功血不是经宫颈子宫内膜切除的适应症，因为它未纠正无排卵的原因及病理生理变化，不可能也不应该切除全部子宫内膜的功能层、基底层，因此术后仍有不规则出血，内膜增生甚至腺癌，仍然须用药物治疗。同时价格远较药物治疗高，患者有一定痛苦。
对血液病所致子宫出血则应详细检查，明确其类型，根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。
二  月经过多
 1药物治疗 对无避孕要求或不愿用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药或抗PG合成药：氨甲环酸，月经第一天起服用5天，氨甲环酸可减少MBL40%-54%。不良反应可有轻度恶心、头痛、头晕等。
要求避孕者，可选用内膜萎缩治疗，有报道周期第5-26天口服炔诺酮，可减少30%失血量。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS，商品名曼月乐），宫腔释放LNG20ug/24h，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，70%-90%月经量减少，15%-30%出现闭经，全身副作用少，停用1月后作用消失。但最初6个月内可能发生突破出血、乳房胀痛。
2  手术治疗  对药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求者，可手术切除子宫或经宫颈子宫内膜切除术（TCRE），TCRE适用于不宜或不愿切除子宫、且无生育要求的有排卵型月经过多患者，还可同时剔出小的粘膜下肌瘤。TCRE减少MBL90%，但5年内复发或切除子宫者约占20%。
子宫动脉栓塞术可用于子宫动静脉瘘引起的月经过多。
三 经间出血
围排卵期出血一般仅给对症止血治疗。若为稀发排卵，则根据有无生育要求，决定促排卵或孕激素治疗。经前出血可在出血前补充孕激素或hCG，也可在早卵泡期用克罗米芬改善卵泡发育及随后的黄体功能。月经期长在月经周期第5—7天起给小剂量雌激素帮助内膜修复，或克罗米芬促卵泡正常发育，在前一周期的黄体期用孕激素促使内膜规则脱落。
治疗效果的判定及预后

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