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2008.4.17QQ群讨论----女性不孕症的病因诊断 |
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| 2008.4.17QQ群讨论----女性不孕症的病因诊断 |
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| 作者：兰兰 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-4-24 0:25:31 |
不孕治疗前检查并治疗，要特别估价体形和身高，在原发性闭经和矮小的病人中，伴有颈蹼提示特纳综合症，身材高者常是睾丸女性化。检查第二性征，如毛发分布和乳房发育。它们应记录为正常或不正常，后者应详细记录。
正常的毛发分布在不同家族之间差别很大，若妇女出现体毛增多，应按毛发生长的部位每个部位程度分级。体毛过多可能与雄激素过多有关，需要了解雄激素来源于肾上腺还是卵巢。在不同种族的人群中，正常值的上限有所不同，各诊治中心应有自己的标准。
在有月经的病人中不太可能乳房发育异常，但在原发性闭经中，它可指示雌激素低下。
用拇指与食指轻轻挤压乳晕可以引起泌乳。应进一步在镜下检查分泌物证实脂质球，否则应考虑并排除乳房其他器质性病变。
腹部检查：腹部视诊可证实既往外科手术或探查的瘢痕，是否有与病史中一致。触诊应除外任何能暗示全身性疾病的器官肿大并除外任何从盆腔产生的大肿块。
盆腔检查：所有的病人均需进行盆腔检查。观察外生殖器、外阴有无炎症，阴蒂大于2cm或阴蒂头大于1cm即属异常，是男性化的特征。一个原发性闭经并有正常第二性征的人很少会发现她有未穿孔的处女膜或无阴道。但这完全可能在不孕之前诊断，因为她们不能性生活。完整的处女膜是另一种罕见的情况。这可能是由于不了解正常阴道性交的性行为或性生活有困难。在任何一种情况下，需要耐心的询问澄清问题。内生殖器包括阴道、子宫和卵巢，分为正常或异常。
观察阴道应记录有何分泌物。可疑炎症时应用拭子进行微生物学检查。
检查宫颈应取宫颈刮片，除非在近两年内检查结果正常。
任何脓性分泌物应进行适当的细菌学检查。双合诊检查可估计子宫大小、硬度、位置和活动度。
正常妇女子宫应是活动的，且多数是前倾位，约在15%的妇女中，子宫自然处于后倾位，但可在后穹隆轻轻扒至前倾位。若子宫固定在后位，提示有盆腔病变如盆腔炎或内膜异位症，两者均可引起粘连。若子宫疼痛，病变可能属急性发作，控制后应该在腹腔镜下进行诊断其原因并给予适当的治疗。
双合诊检查最后从穹隆触诊有无肿块或增大的卵巢。除非病人很瘦和放松，一般触不到正常大小的卵巢。
发现生殖道异常可分为先天性(如双生殖道或生殖道缺如)或后天性(包括子宫肌瘤、卵巢囊肿或固定的后位子宫)。
三、辅助检查内容:
为了达到一个诊断，每个病人必须进行内分泌的检查以确定是否有排卵，或排卵功能失调的性质。了解盆腔器官以及输卵管是否通畅需要进行腹腔镜检查。事实上，调查的顺序将依赖于病史和检查。有盆腔炎史的病人比继发性闭经的病人更需要腹腔镜检查，而继发性闭经的病人更需要完整的激素测定。即使一个病人有双侧输卵管阻塞，也需要确定她的排卵情况。实验室的筛选检查能补充一般检查以除外一般疾病，如贫血、糖尿病和肾脏问题。它们包括测定血红蛋白、白细胞计数和红细胞沉降率。尿的检查应包括半定量葡萄糖、蛋白、白细胞、红细胞以及显著的菌尿，并应检查有无风疹抗体。排卵与内分泌特征：每一个实验室必须建立自己的有关激素的正常值范围。实验室之间的绝对水平有差异。
泌乳素：每个妇女应进行泌乳素测定。取血不应在盆腔和乳房检查后，也不应在清晨，因为深夜升高结束后不久可引起升高的假相。若水平升高应在一个月内复查，亦可在一个保留针内采集3~4个标本取其中的最低值是有价值的。重复升高需进一步检查下丘脑-垂体区影像以发现或除外垂体瘤。高泌乳素血症是继发性闭经或不规则月经的原因之一。在WHO的研究中，23%继发性闭经的患者有高泌乳素血症。在这些病人中需测量甲状腺功能。因高泌乳素血症与甲状腺机能低下有关。高泌乳素血症可引起泌乳。近1/4高泌乳素血症患者有泌乳史，但泌乳素水平正常者亦可泌乳，这些病例可不考虑。
甲状腺疾病：不仅在高泌乳素血症患者中应重视甲状腺功能，在闭经、月经稀发或月经过多的病人中也应注意，因为任何一种月经失调都可合并甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下而引起不育。
闭经：原发性或继发性闭经的患者需要测血浆或血清雌二醇以了解内源性雌激素水平。结果低于100pmol/L为低值。为了发现是否有足够的内源性雌激素水平，需要进行黄体酮撤退试验。安宫黄体酮片或炔诺酮治疗后无出血为阴性，并且说明循环血中雌激素不足。若雌激素水平低或黄体酮撤退试验阴性须测血浆FSH。原发性闭经患者FSH水平高必须检查白细胞核型是否有染色体异常。在WHO的研究中，仅有4例女患者有异常的核型。在继发性闭经的患者中，FSH水平升高和内源性雌激素水平低落提示为不可逆的原发性卵巢早衰已是绝经后状态。病人雌激素低但FSH正常可用促性腺激素或脉冲LHRH治疗可能有排卵反应。
排卵状况：当在排卵时，卵泡破裂形成黄体分泌孕酮。只有黄素化的卵泡膜细胞能分泌足量的黄体酮。未破裂的卵泡发生黄素化很少见。在28天周期中第20~24天(黄体期中期)内测血浆或血清孕酮水平大于18nmol/L提示有排卵。在周期长的病人中，从周期14天起每周测两次孕酮直至出现晚期上升。每个病人必须测孕酮，若其他参数提示排卵但孕酮水平低于18nmol/L，需在下一周期重复测孕酮水平。记录内分泌结果和基础体温共同作为一种估价有无排卵发生和排卵时间的方法。
用超声证实排卵可从连续扫描卵巢测量卵泡的生长并观察破裂的时间。
自从发展阴道超声探头以来卵巢的超声已是快速而容易的步骤。
子宫内膜活检是一种可能获得排卵证据的方法。在周期的黄体期采取的标本显示分泌期子宫内膜，证实卵泡已黄素化，这通常跟随排卵后，但亦可能在卵子未被释放而发生。子宫内膜活检很容易在门诊进行，或在腹腔镜时采取，但属一种选择性的检查。为了结果一致，子宫内膜活检和血浆孕酮标本应在同一日采取。月经不规律的患者在下结论之前孕酮应在10nmol/L以上才能认为有排卵，其他的实验可作为进一步的证据。在有或无其他证据时根据孕酮水平病人可分属以下三种情况之一：
◆持续排卵
◆持续无排卵
◆不规律排卵（在同一或不同周期之间有两项或更多的实验不一致）。盆腔结核；当可疑子宫内膜结核时，必须在月经前取子宫内膜活检或进行月经液微生物学培养。
子宫-输卵管：输卵管通畅检查应在腹腔镜下用染液通输卵管或进行子宫输卵管碘油造影术。造影的优点是在门诊进行并能显示子宫腔的轮廓诊断先天性宫腔异常，如先天性苗勒系统畸形，或后天的畸形如粘膜下肌瘤或宫腔内粘连。其中一些诊断可由无损伤的超声检查得出结果，或至少怀疑。当需要确定诊断时子宫输卵管碘油造影仍有它的一席之地。在子宫输卵管碘油造影时，经一个小套管能过宫颈并在X线扫描下注射不透光的造影剂。显示的X线图像摄片作为永久的记录。描绘宫腔，然后输卵管腔，若输卵管通畅，可见造影剂流入腹腔。在用腹腔镜时，用spackman套管或较小的相同器械通过宫颈注射稀释的美蓝液。可见液体从输卵管流出或当伞端阻塞时可见输卵管膨胀。若伞端受损但未阻塞时或可见延迟充满或溢出迟缓或输卵管口缩窄。子宫输卵管碘油造影的优点是当有输卵管梗阻时，可鉴别梗阻的部位，和从输卵管腔的直径看到输卵管损害的程度。也可能显示由卵巢囊肿而使输卵管扭曲或由造影剂积聚而显示盆腔粘连。应分别记录输卵管右侧或左侧通畅和详细说明异常表现。
腹腔镜检查：腹腔镜检查能对腹腔内病变给予详细的资料。子宫内膜异位症只能在腹腔镜或剖腹探查时直接观察盆腔器官才能得出诊断。盆腔粘连时可从病史或造影术中提出怀疑，但只有在腹腔镜直视下才能证实与估价。腹腔镜所见能很方便地记录在腹腔镜记录中。
盆腔内异常所见均应在记录内注明与描述。检查子宫有无先天或后天病变，记录先天异常的形态和大小。有无纤维瘤及其位置和大小。有无粘连并记录其部位与厚度。分别记录每一条输卵管，若有异常应详细说明。记录任何部位的狭窄、纤维化结节、膨大或子宫内膜异位症。在注射染液前注意伞端囊肿和粘连。若未见染液流出，应确定梗阻部位。如果染液未进入输卵管，肯定是宫角或肌层内闭锁，当管内有染液但未见流入腹腔内，应描述阻塞位置，如果可能的话要记录输卵管膨大的程度。
卵巢亦要分开记录。若能看到，应估计其大小并注明有无黄体存在。每个卵巢应记录其活动度是否正常。固定或活动过度以及任何子宫内膜异位症按小于1cm、中（1~3cm）、大3cm或广泛程度分类。
记录在子宫直肠陷凹内有无液体及其性质，其他病变如在腹膜表面的子宫内膜异位症。记录总结所见，然后予以适当的诊断分类：
◆盆腔粘连
◆先天性异常
◆后天卵巢异常
◆其他后天输卵管异常或子宫异常包括子宫肌瘤和子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的诊断只能经腹腔镜或剖腹探查证实，临床可从病史或检查引起怀疑，但有时除不孕外没有可疑的体征和症状。子宫内膜异位症的程度用评分制确定，视子宫内膜异位症病变的部位、范围、大小给予评分和分类。
性交后试验：它虽在不孕检查中仍有一定的地位，但是一个有争议的试验。因为它与宫颈有关。
全面检查与评估完毕，应在女性不育病因诊断种类（见第二部分表1.1.1）中确定一个或多个诊断，很明显对不孕女妇可有一个以上的不孕病因诊断。重要的是要注意到女性子宫输卵管造影显像是正常的，要诊断为“原因不明”，需要进行腹腔镜检查。若不能进行腹腔镜或剖腹探查，只能诊断“未找到原因”，因为没有直接看到盆腔器官就将遗漏对子宫内膜异位症的诊断。
第二部分 女性不孕病因及诊断标准
表1.1.1 女性不孕病因诊断分类
性功能障碍
免疫因素
高泌乳素血症
下丘脑—垂体区器质性病变
闭经伴高FSH
闭经伴内源性雌激素水平正常
闭经伴内源性雌激素水平低下
月经稀发
月经不规律/或排卵障碍
先天性异常
双侧输卵管阻塞
盆腔粘连
子宫内膜异位症
后天性子宫或宫颈病变
后天性输卵管病变
后天性卵巢病变
生殖器结核
医源性病因
全身性病因
未找到原因（未进行腹腔镜检查）
性交后试验异常
原因不明
简化女性不孕病因诊断分类的客观标准
在全面的病史和体格检查基础上,加上诊断试验包括对配偶诊断分类的了解、女方遵照流程所规定的诊断分类，确定一个或多个诊断，一个妇女可有一个以上的诊断，如无排卵但同时有盆腔粘连。
性功能障碍：诊断标准是生育期性生活次数少（每月二次或二次以下）。此诊断亦适用于具有完整或闭锁处女膜的妇女。
免疫学病因：至少在一份血液标本发现影响生育的抗体时，可做出这个诊断。这个诊断需具备条件：
◆ 正常的性功能和排卵功能；
◆ 正常的子宫和通畅的输卵管；
◆和查到影响生育的抗体（抗精子抗体和/或抗子宫内膜抗体和/或抗卵巢抗体和/或抗心磷脂抗体。）
高泌乳素血症：诊断标准是血清泌乳素水平重复升高的患者，并未证实其有下丘脑-垂体区病变和无甲状腺机能减退。
下丘脑-垂体区器质性病变：标准是蝶鞍异常。这病变可能在垂体或垂体内的肿瘤包括泌乳素瘤，或垂体外病变所导致的压迫，如脑膜瘤或颅咽管瘤。
闭经伴高FSH：可能出现的原发性闭经或继发性闭经并提示卵巢功能衰退，但染色体核型正常。
月经类型的诊断标准：下列4个诊断必须伴有排卵功能并在没有查到任何其他病因学诊断时使用。需要具备下列情况：（1）无药物治疗史；（2）无全身疾病；（3）无环境和职业因素；（4）无酗酒或使用药物过量；（5）泌乳素水平正常。
闭经伴有足量内源性雌激素：可发生在原发性或继发性闭经并具有下列情况：（1）孕酮撤退试验阴性或未做；（2）雌二醇低而FSH正常；（3）甲状腺功能正常。
月经稀发：此诊断指有自然月经出血间隔36天到6个月之间，且病人不能列入其他诊断类型。
不规则月经和/或排卵障碍的诊断要求下列之一：月经类型不规则或若月经规律或月经频发，但为非持续排卵。
无排卵伴有规律周期：条件是月经规律或月经频发伴有持续无排卵。
诊断先天异常：包括染色体核型异常和盆腔检查，子宫输卵管造影或腹腔镜检查有内生殖器异常。
双输卵管阻塞：标准是子宫输卵管造影或腹腔镜检查时证实双侧输卵管阻塞。
盆腔粘连：标准是造影提示盆腔粘连但必须由腹腔镜证实
子宫内膜异位症：必须经腹腔镜证实才能诊断，并进行分类。
后天性子宫或宫颈病变：可能由于感染或刮宫术、剖宫产术或子宫肌瘤切除术后引起的子宫变形。后天性宫颈病变可能由于电烙术、锥形切除或环形活检或切断术所引起，因此诊断前需要内生殖器超声显示后天异常或宫腔镜显示后天异常或腹腔镜显示后天子宫异常。
后天性输卵管异常：可能由于子宫输卵管造影或腹腔镜诊断任何一侧输卵管阻塞，或有输卵管异常但无阻塞。
后天性卵巢病变：可用双合诊检查（或超声），但必须腹腔镜证实。这包括卵巢囊肿或多囊卵巢。
生殖器结核：应经子宫内膜活体组织或培养证实后记录此诊断。
医源性原因：包括内科（药物）治疗引起的排卵功能失调，诊断需要排卵状况的结论是持续无排卵或不持续排卵且有阳性药物治疗史。
全身性病因：若以下各条是确实的可以作为诊断记载：（1）甲状腺功能异常（甲低或甲亢）；（2）有全身性疾病史者排卵状况为持续无排卵或非持续无排卵；（3）存在环境的因素或酗酒或用药过量。
无腹腔镜检查不能确立诊断，当所有检查均正常但未进行腹腔镜检查，诊断需要有：（1）足够的性交频率；（2）规律的月经；（3）正常泌乳素水平；（4）正常内生殖器；（5）正常子宫腔；（6）双侧输卵管通畅；（7）未进行腹腔镜检查，性交后试验不正常，仅作为男性或女性其中一方无异常时的诊断。这一诊断需要证实有以下情况：（1）足够的阴道性交频率；（2）规律的月经；（3）正常泌乳素水平；（4）正常内生殖器，方可诊断为原因不明确且发现性交后试验异常。
原因不明的不育：除性交后试验正常外若证实了上述全部诊断标准可用这一诊断。
附：女方生育能力的临床评估调查表：
女性配偶姓名
病史采集日期 年 月 日 出生日期 年 月 日
生育史： 不孕 原发 继发
既往妊娠次数及结果
活产 自然流产 人工流产 异位妊娠 葡萄胎
现婚子女数 无 现婚 前婚
末次妊娠产后或流产后并发症 有/无
宫内节育器 口服避孕药 有/无
不孕持续时间 无/有 开始时间 年 月 日
末次妊娠后或原发不孕前采用的避孕方法 避孕药/IUD/其他 有/无
既往不育检查和/或治疗 有/无
可能影响生育的疾病史：
全身性疾病史 有/无 糖尿病 有
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