女性不孕症的病因诊断
主讲：兰兰

定义：不孕症是指夫妇同居1年以上，未采用避孕措施而发生妻子未能生育。这是一个由诸多因素或一种因素导致的一个症状诊断。其原因涉及男女配偶双方全身性、局部性的达150多个因素。据多中心研究报告其中排卵障碍占27%，精液异常占25%，生殖通道因素占22%，不明原因占17%，内分泌因素占5%，其它占4%。
建立有序查找出不孕病因的方法，对症下药是最好的治疗，尽管在诊断过程中可能会花时间与费用，但应当是非常值得的。而疾病的诊断方法包括三部分：病史采集，体格检查，辅助检查。
第一部分  女性不孕症的病因诊断临床流程
一、女性不孕患者的病史采集    生育史：女性原发不孕是指该女性从未怀孕，女性继发不孕是指该女性曾怀孕但不一定是与同一个配偶。一年后开始检查是合理的，但对原发闭经或长期继发闭经的病人不需要等12个月再检查。
既往妊娠数与结果，包括早期与晚期流产，异位妊娠和葡萄胎，然后记录最近一次妊娠的详情。
自然流产是指经超声、肉眼、生化学、组织学检查证实的在末次月经后20周以内和/或体重低于500g的胎儿排出。
人工流产史应包括妊娠的详细情况，不论是合法或非法终止的方法，流产后的并发症特别着重可能的盆腔炎症。双侧输卵管阻塞的危险度随既往流产次数而增加。一次流产的危险度几乎加倍，三次或三次以上的流产后，双侧输卵管阻塞的危险度增加近乎三倍。约10%的选择性流产并发盆腔炎性疾病。沙眼衣原体在流产后的炎症中不能过分强调，在患有沙眼衣原体宫颈感染未治疗的病人中流产后盆腔炎性疾病的危险度要比未感染的妇女高3~6倍，且20%感染的妇女流产后发展为盆腔炎性疾病。
必须记录异位妊娠，包括手术的详细情况，因为需要解释输卵管是否通畅的检查结果。在曾有输卵管妊娠妇女的所有妊娠中，10~15%为异位妊娠。其危险度是未曾输卵管妊娠妇女的40倍。
若病人有一次葡萄胎妊娠，应随诊证实绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，从而在鼓励或协助再次妊娠前减少发展成绒毛膜上皮癌的危险。在葡萄胎排出后要常规追随尿HCG两年。尿HCG水平正常至少一年，否则不应考虑再次妊娠，如果在随诊两年内发生妊娠，在分娩或流产后应继续随诊两年。
避孕史要记录本次婚后家中存活的孩子数，包括任何一方已有存活孩子数。这与夫妇的检查和他们希望坚持检查的范围有关。
必须详细说明末次妊娠产后或流产后的并发症。因为有这些问题的病人和没有这些妊娠后并发症的病人相比，双侧输卵管阻塞的危险度有所增加。WHO的研究中有3.1%的病人直接在产后或流产后患有并发症，75%以上的并发症与盆腔感染有关。
值得注意的是有重复刮宫史所致的宫腔粘连（Asherman综合症）。
不孕的时间要用月数记录。指未用避孕的性生活总月数除外用避孕的月数，分居和禁欲的时间也应除外。在夫妇咨询时了解这些很重要，因为不孕的持续时间大于三年，自然妊娠已不太可能，某些检查和治疗可以增加他们做父母的机会，据WHO的研究中8.9%的夫妇在检查期怀孕。这些夫妇，如所预计的，比其他夫妇年轻些，而且不孕持续的时间亦短些。
避孕史：要记录在原发不育的妇女中或继发不育的妇女中是否采用控制生育的方法。
某些流行病学的研究报道在应用宫内节育器（IUD）的病人中盆腔炎性疾病（PID）和因此引起的输卵管疾病的危险度有所增加。在过去应用任何一种IUD的妇女输卵管不孕的危险度比没有应用的增加2.6倍，尽管带铜IUD发生输卵管不孕的危险度已有所减少。由于口服避孕药与IUD比较引起一种反对应用IUD的偏见，因为口服避孕药对PID有保护作用。在许多研究中，诊断PID只是根据临床的而不是客观的，而且医生亦有偏见，带IUD伴下腹症状的病人比不带IUD的病人容易诊断PID。而且，性配偶的数目和性传播性疾病的发生率以及随后发生输卵管不孕比IUD是更为重要的有关因素。
在停用口服或注射避孕方法后可立即出现排卵推迟。在比较口服避孕药和采用屏障方法的研究中，经产妇30个月和初产妇42个月两组人群中的累积妊娠率几乎相等。口服避孕药对淋菌性盆腔炎有保护作用，但是他对非淋菌性输卵管炎（如衣原体）不能起保护作用。
既往不孕检查：需要特别询问既往的病史、不孕的检查和治疗史并记录所有的资料，以避免不必要的重复和浪费。
全身性疾病史：全身性疾病可引起全身衰弱导致不育，或可能特别对生育不利。
糖尿病和甲状腺疾病通常合并不孕，但是已经控制的糖尿病和充分治疗的甲状腺病并不影响生育。有结核病史者常合并有输卵管受损的诊断。
任何其他内科病史有可能影响生育时均应记录并详细说明。
药物治疗史：某些药物治疗可能引起暂时的或永久的损伤排卵过程。细胞毒制剂和腹部放射治疗是医源性不孕的原因。但在生育年龄并不常见，在此年龄组最常采用的可能是对淋巴瘤的治疗。以往用性激素治疗月经不调，如痛经和月经过多均应特别记录。病人可能并不注意对生育的影响。须注意应用某些药物如酚噻嗪类可以引起高泌乳素血症。
应该记录现在使用的药物及其使用时间，回忆和记录过去用过的药物可能有错也可能有帮助。
手术史：任何方式的腹部手术可造成不孕。在WHO的研究中阑尾切除术是最常见的腹部手术占11.2%。在这些病人的病史中约15%标明有并发症提示有腹膜炎史。如所预计的，这些病人双侧输卵管阻塞的发病率将高于没有阑尾切除术的病人，不论阑尾切除术是否有并发症。妇科手术，如子宫悬吊术、卵巢囊肿切除术和卵巢楔形切除术，都在处理组织时可能形成粘连的倾向并增加输卵管功能障碍，病人在绝育再通术后仍不孕很可能有输卵管因素，当然仍应除外其他影响不孕的诊断如排卵情况和男方的精液分析。
一种少见的但有记载的手术性不孕是垂体切除术或垂体前叶肿瘤切除术。
盆器炎史：必须询问末次妊娠后或若为原发不孕者任何时候的盆腔炎史。盆器炎已在终止妊娠中提到过。在世界卫生组织的研究中，11.7%的病人有盆器炎史。在这些病人中较常见的各种输卵管疾病包括单侧或双侧输卵管阻塞、输卵管周围和卵巢的粘连。在研究中总的炎症发生次数并未记录，但在分析中显示输卵管损害在多次发生炎症中并不只发生一次。
表2.1.1可能对女性生育产生副作用的治疗药物                        
药物类型          与女性生育的关系
细胞毒疗法    应用细胞毒药物治疗恶性疾病常引起闭经和无排卵，在停止治疗后可能恢复。
性激素类    为控制周期或治疗月经过多或经前期综合征用口服避孕药、孕激素、雌激素可能影响宫颈粘液，排卵或胚胎植入。
精神安定药物  应用治疗精神分裂症的药物，例如吩噻嗪（如氯普鲁马嗪），丁酰苯（如氟派啶醇）和派迷清阻断内源性多巴胺的作用导致高泌乳素血症。
抗抑郁药物   三环的抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂可能引起高泌乳素血症。
降压药物    应用利血平和甲基多巴治疗高血压可以引起高泌乳素血症。
治胃肠药物  应用胃复安和哌双咪酮治疗恶心与呕吐如甲晴咪胍可能
            引起高泌乳素血症。                                               
一次既往的研究显示，由腹腔镜下诊断急性盆腔炎，不孕的发生率直接与炎症病变的程度有关。急性输卵管炎后异位妊娠的危险度增加10倍，在WHO的研究中，有盆腔炎的病人在不孕检查前自然怀孕发生率显著少于从未有过盆腔炎者（分别为6.3%和12.8%）。
性传播性疾病史：在末次妊娠后或原发不孕者记录盆腔炎史的重要性已在前面提过。对妇女直接询问涉及性传播性疾病时必须在配偶不在时提出。在WHO的研究中，仅3.7%的妇女承认既往治疗过性传播性疾病。其中约半数由于淋病而另一半为非特异性的或原因不明，但包括一大部分衣原体感染。
性传播性疾病不一定伴随有异常的阴道分泌物，但是如果有的话，应该记录和检查分泌物的类型，包括沙眼衣原体和淋菌试验。在男女双方不育中支原体是非决定性的，在诊断分类中不需包括寻找支原体。
其他症状史：对妇女应该特别讯问有关乳头任何一侧曾否流出分泌物。亦需了解分泌物的性质，记住血性分泌物可能是乳腺器质性病变的信号而并非内分泌异常。在WHO的资料中约10%的妇女提出有泌乳但其中仅20%有高泌乳素血症。
可能对生育有不良影响的其他因素：宗教和道德的约束可以限制在周期的特定时间性生活，这样在周期异常的妇女中可以造成不孕。
与生育有关的环境和职业因素的调查已集中在对精子的发生和对胚胎与胎儿的影响上，很少强调对女性生育的影响。已进行的研究性质常是流行病学的而不是临床的，为此在诊断范畴的定义上不是特殊的用以描述个体的不孕。
在妇女中剧烈的体力训练和紧张的运动常致无排卵和闭经，这是在长跑和职业舞蹈演员中特有的表现。检查时发现他们FSH与LH低，雌激素水平亦低。
在改正吸烟、饮酒和营养的影响时亦有问题：吸烟涉及胎儿问题，饮酒与完成生殖过程有关。
有报告接触表2.1.2中所示的物质能造成月经失调，包括月经量的改变和周期的变化因此可影响排卵。
药的成瘾与滥用史亦可能与不孕有关。吸足量海洛因成瘾者改变月经的类型并将影响排卵，其影响在停用后可能性是持久的。环境和职业对女性生育的影响需要更多的前瞻性及临床的详细研究。
表2.1.2可能引起月经失调的物质                                     
有机染料／苯胺染料
苯、甲苯、二甲苯（制鞋业）
石油（制鞋业）
石油、氯化的碳氢化合物（橡胶制造业）
有机硅清漆（电的绝缘工业）
无机油、润滑油、聚酰胺纤维（纺织品制造业）
苯已烯、尿素、甲醛、三氯乙烯
乙烯氧化物和无机汞                                                 
月经与排卵史：记录月经史应该尽可能准确并且需要知道它们的定义。记录月经初潮的年龄，因为月经初潮晚可能伴有排卵失调。若一个妇女一直没有自然月经，那是原发性闭经。继发性闭经的定义是指没有月经超过６个月。在ＷＨＯ的研究中，约４.2%的妇女有继发闭经。当月经周期在25~35天之间为月经正常，并记录周期的平均长度与月经量。如果周期长度超出上述范围，就是月经类型异常并且应该最后6个月期间最长与最短的周期详细记录。妇女的月经归类如下：
◆规律的月经
◆月经稀发（自然月经出血间隔的天数＞36天）
◆月经频发（月经周期少于25天）
◆不规律的月经（没有任何规律的类型）
亦应记录有无痛经，它的性质或程度可能提示潜在的病变。月经期间无或轻微疼痛是正常的。但严重的痛经或进行性疼痛是病变的信号，如子宫内膜异位症和PID。
记录末次月经周期第一天对解释随后的检查是有用的，但不仅是在该周期内进行并要记录下一周期的日子。
性生活史：虽然性生活变化很大，但是考虑阴道性生活频率是否足够，部分要看夫妇双方是否了解生育期的有关知识，另一部分是规律的月经周期和排卵。性交的时间选择比次数对不育更为重要。若一对夫妇能在生育期一个月内有两次以上性生活被认为已足够，但是月经周期不规律或夫妇双方不喜欢在固定的时间性生活而造成心理压力，基础体温表可提供一个有用且价廉的大概的排卵的指征。妇女醒后即刻用医用温度计测舌下温度，将整个月经周期的体温绘成曲线在排卵周期中，曲线为双相型，排卵发生在月经周期后半段温度上升之前。温度上升是由于血循环中的孕酮。如果基础体温曲线（BBT）是规律的双相型，它们提示大概的排卵时间对指导性生活的频率和时间是有用的。然而在一般情况下，不鼓励长期记录BBT，因为将对夫妇之间的关系造成压力。双相体温不能就诊断为排卵，相反的单相曲线亦不一定意味着未发生排卵。
在立即排卵之前可测到：LH峰预示排卵的时间。有药盒可供检测尿LH的水平，但不鼓励规律的使用，以免造成性生活时间的心理压力，同时药盒费用亦贵。
应当记录性交疼痛，特别是在表面或深部，将造成低性生活频率或这些症状提示盆腔内存在病变。表面的性交疼痛可因外阴阴道炎引起的，深部疼痛是病变的信号如子宫内膜异位症和PID。
二、体格检查：妇女应在丈夫不在场进行检查。在夫妇同时被接待后给她有个理想的机会回答一些好希望对她配偶保密的问题。
一般检查：记录身高和体重为计算肥胖指数为体重/身高（Kg/m2）。在下结论之前应了解病人的种族的正常范围。绝对的重量与排卵失调有关但仍有地区差异。例如，在WHO的研究中，在发达国家，病人虽超重仍有24%有规律的排卵，但35%的超重病人有排卵失调和正常排卵的病人中有同样百分数的病人超重。在所有地区,无排卵月经稀发最常见于体重不足的妇女中。
体重的改变比绝对体重更有意义。WHO的研究显示：在过去一年内体重增加或减轻10%时，月经稀发和雌激素低伴闭经的发生率有所增加。进行一般的体格检查能发现可能影响不孕的心血管、呼吸、胃肠道或泌尿系统的疾病。特殊的检查能寻找内分泌或妇科的异常性。
应测血压。若血压高应在

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