诊治流程

实践表明高危GTN患者对单药化疗不敏感，应首选EMA-CO联合化疗方案。EMA-CO是指足叶乙甙、甲氨蝶呤、及其解毒药甲酰四氢叶酸、放线菌素D，于疗程第1～2天给药，环磷酰胺和长春新碱与疗程第8天给药。此方案较MAC方案（甲氨蝶呤、放线菌素D、环磷酰胺）毒性小、可接受性强。Bagshawe II 方案亦已被EMA-CO所取代。EMA-CO连续使用超过6个疗程后可引起白血病，故目前少数研究中心重新启动MAC方案。
    EMA-CO需在严密监测下有序地重复使用至病情缓解，升白药常用于增加白细胞数。






注意几点：
1、由于MTX全部以原型由肾脏排泄，且方案中MTX用量大，用药前必须明确肾脏功能良好；
2、要水化，每日尿量应大于2500ml，不足者应增加补液量；
3、要碱化尿液，至少每天测尿PH值2次，为保持尿液碱性，可口服小苏打每天3～4次，每次1g，持续至MTX停药3天为止；
4、密切检查血象，严格观察病情；5、如用EMA部分后反应严重，可省去CO部分。
EMA/EP方案：此方案可用于EMA/CO耐药者，毒副反应大，但要取得理想疗效必须每疗程足量、按时进行化疗，国内患者因种种原因，难以达到上述要求，连续数疗程，故疗效不如国外报道。
某些特定部位转移灶需特殊治疗：
阴道和盆腔转移：
1.阴道转移时，由于其血管丰富并且质脆可引起大量出血。如果出血多，可以通过阴道填塞或广泛局部切除控制出血。也可选择通过髂内动脉造影栓塞以控制阴道转移所致的出血，适用于病灶位置较高位于穹隆部、合并盆腔严重病变或纱布填塞效果差的患者。
2.肺转移：化疗能取得较好的效果。然而，如果在加强化疗后仍有持续的、有活性的肺部转移灶，可尝试开胸手术以切除耐药病灶。术前应行彻底的转移灶检查，以除外其他部位的持续性疾病。胸片上肺纤维结节可以持续存在，甚至在促性腺激素恢复正常后仍然存在。在因耐药病灶行开胸术的患者，术后应当给予化疗以治疗潜在的微小转移。但肺叶切除的作用有限，只有严格掌握指征，才能取得预期效果。对多次化疗未能吸收的孤立、耐药病灶，也可以考虑放射治疗，剂量一般为40Gy。放疗对于直径小于2cm的病灶效果好，大于2cm的病灶效果差。如肺转移破裂，发生血胸，可在全身性化疗同时加用胸腔内注射5－FU（先抽出部分血液）。如发生大咯血，可静脉点滴垂体后叶素（20IU＋5％GS500ml，滴速逐渐加大至患者出现轻度腹痛为止）使血管收缩。必要时止血后可考虑肺叶切除。如合并气胸，则需行胸腔抽气。在局部化疗的同时应给予全身化疗。
肝转移：肝转移的处理特别困难。EMA联合化疗是首选，肝转移最大的危险是出血，尤其是在第一个疗程化疗期间。为减少肝转移灶的出血的发生率和致死率，可在全身化疗同时联合全肝放疗，剂量一般为20Gy。如果患者对全身化疗耐药，在选择性病例中，肝动脉灌注化疗可能达到完全缓解。为了控制急性出血或切除耐药肿瘤病灶，也可能需要行肝叶切除术。新的动脉栓塞技术可能会减少手术干预的需要。肝动脉插管化疗联合全身化疗，对肝转移瘤的治疗也有效，并有助于改善生存率。
脑转移：一旦出现脑转移，可立即开始全脑照射。
脑转移是主要致死原因，均继发于肺转移后。一般采用在全身联合化疗的基础上给予放射治疗、局部化疗，必要时需急诊开颅手术。脑转移患者的预后与脑转移发生的时间有关，曾经治疗或正在治疗时出现脑转移的治疗效果往往不理想。
全身联合化疗：首选EMA－CO方案或5－FU为基础的联合方案。值得注意的是对于病情十分危急的脑转移患者，治疗初期应选择相对比较缓和的方案，待病情有所缓解后再给予强烈的联合化疗。
放射治疗：应在全身化疗的同时，给予全脑放疗。剂量一般为25～30Gy。
    开颅手术：急诊开颅手术一般适用于出现颅内压急剧升高或出现脑疝前期症状患者，以降低颅内压、控制颅内出血。非急诊开颅手术一般用于化疗耐药孤立病灶的切除。
局部化疗：鞘内注射MTX。每疗程MTX总量50mg，一般为15mg、15mg、10mg、10mg分4次注射，每周两次。腰穿时要预防脑疝的发生。或EMA方案中 MTX增至1g/m2
应急治疗：
1.降低颅压：可以每4～6小时给甘露醇1次，持续2－3日，至症状缓解，然后逐步停药；也可静脉注射速尿20mg和甘露醇每6小时交替应用。
2.镇静止痛：肌注副醛6ml或安定15～20mg，以后酌情给以维持量，以控制反复抽搐等症状。若同时有头痛，也可用哌替啶100mg肌注，2小时后再用100mg静滴，供12小时。
3.控制液体摄入量，以免液体过多，增加颅内压，每日摄入量宜限制在2500ml之内，并忌用含钠的药物。所用葡萄糖以10％高糖为宜。
4.防止并发症。如咬伤舌头、跌伤、吸入性肺炎等。
耐药和复发GTN的处理：
1.耐药、复发GTN标准：
耐药标准：一般认为，化疗过程中出现如下现象应考虑为耐药：经连续2个疗程化疗后，血清HCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示肿瘤病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。
复发病灶：治疗后血清HCG连续3次阴性，影像学检查提示病灶消失3个月后出现血HCG升高（除外妊娠）或影像学检查发现新病灶则提示复发。若1年后出现上述情况为晚期复发，若3个月内出现上述情况则为持续性GTN。
耐药、复发GTN治疗方案选择：低危患者对单药连续两个疗程化疗后出现耐药，可改为另一种单药化疗。若对两种单药化疗耐药则改为联合化疗，如EA和5－FU＋KSM方案。高危患者对初次化疗耐药的，原则上建议转至具有治疗GTN经验丰富的医疗单位处理，具体方案由治疗GTN经验丰富的专家们讨论决定。
高危患者对初次化疗耐药的，基层医院就不要治疗了。
停止化疗的指征：
首先推荐症状体征消失、肺转移灶消失（残存阴影除外）及HCG每周测定1次、连续3次阴性后在巩固2～3个疗程。在患者和家属充分知情的前提下，对有良好依从性的患者也可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第1疗程必须为联合化疗。
手术治疗：手术治疗为次要地位。主要适应症：
1.当原发病灶或转移瘤大出血（如子宫穿孔、肝脾转移瘤破裂出血等），如其他措施无效，常需立即手术切除出血器官，以挽救患者生命。
2.对年龄较大且无生育要求的患者，为缩短治疗时间，经几个疗程化疗，病情稳定后，可考虑进行子宫切除术。
3.对于子宫或肺部病灶较大，经多疗程化疗后，血HCG正常，而病变消退不满意者，亦可考虑手术切除。
4.对于一些耐药病灶，如果病灶局限（如局限于子宫或局限于一叶肺叶内），亦可考虑在化疗同时辅以手术切除
放射治疗：对脑转移及肝转移患者，采用全脑或全肝照射。根据脑转移灶的大小和数目，可作头部放疗（25-30Gy）或手术切除；伴有肝转移的患者可行肝区放疗（20Gy）或肝动脉灌注治疗。放疗在肝和脑转移中的作用主要是预防大出血，其次是控制滋养细胞疾病。
选择性动脉插管介入治疗由动脉内注入化疗药物，药物直接进入肿瘤供血动脉，肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药高得多，从而可明显提高疗效，尤其是对于肿瘤细胞增殖周期较快的滋养细胞肿瘤，采用保留动脉插管持续灌注的方法，能有效提高时间依从性抗代谢药物的疗效。特别是对于需要保留生育功能的患者疗效显著。选择性动脉栓塞术可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血。动脉造影能很快明确出血部位，选择性动脉栓塞术可准确的阻断出血部位血供达到止血目的。
转移性GTN治疗后的妊娠问题：化疗停止≥12个月，才可以妊娠。
对任何随后的妊娠，要慎重地采取下列措施：
1.在早孕期进行盆腔超声检查，以确定为正常妊娠发育。
2.在妊娠6周进行HCG测定，以排除潜在的滋养细胞肿瘤。
用化疗成功治疗的GTN患者在以后会正常生育。
预后：
1.患者年龄  年龄对预后有一定影响，年龄大于40岁者，其预后比小于40岁的患者差；
2.末次妊娠性质  来自于葡萄胎者，其预后好于来自于流产及足月产的患者；
3.发病至诊断明确的间隔时间  诊断越早，治疗开始越及时，其预后越好。反之则预后较差；
4.血绒毛膜促性腺激素水平 水平越高，说明肿瘤细胞增至分裂越活跃，侵蚀能力越强，恶性程度越高；
5.肿瘤病灶大小  无论原发灶还是转移灶，直径越大，预后越差；
6.转移瘤部位及数目  发生脑转移者预后最差，其次是胃肠道及脾、肾的转移者，预后也较差。转移瘤数目最多，治疗效果越不令人满意。
7.是否曾经进行过化疗  接受过化疗者，发生耐药的可能性较大，对病人的预后也将产生不良影响。
全身联合化疗：首选EMA－CO方案或5－FU为基础的联合方案。值得注意的是对于病情十分危急的脑转移患者，治疗初期应选择相对比较缓和的方案，待病情有所缓解后再给予强烈的联合化疗。
其实 葡萄胎的治疗已经是很成熟了，只是一些预防化疗有些人不太理解而已。还有就是清宫的手法，标本的留取。
最后补充说明：
化疗有关问题
EMA-EP可用于耐EMA-CO或联合化疗后复发的GTN患者，此方案中的VP16、顺铂与EMA轮流交替使用，有时也用EMA-PA（P：顺铂，A：阿霉素）方案。
耐EMA-EP者，可试用泰素＋足叶乙甙、泰素＋5－FU或异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙或长春碱＋足叶乙甙＋顺铂方案。VP16可能诱发骨髓细胞样白血病、黑色素瘤、结肠癌和乳癌等，其中VP治疗后继发白血病的发生率高达1.5％。所以目前认为应用EMA/CO方案或EMA/EP方案的指征要严格掌握。首次HCG转阴后应另加三个疗程，而且至少第一个疗程需为联合化疗。HCG阴性提示体内GTD肿瘤细胞〈107，但不是说滋养细胞已完全清除。
A：熟悉各种抗癌药物的特点：例如：5－FU需先经体内胸腺嘧啶去氧核苷酸合成酶的作用变为氟尿嘧啶去氧核苷酸方才有效，但如体内这种酶因受到其他药物影响或因5－FU用静脉推注的方法，迅速排出体外，和酶的作用时间不够，难有足够的活化物产生，也难以取得疗效，毒性却很大。  更生霉素其效应不在于血内浓度的高低，而是血内有效浓度维持时间长短有关，因此静脉点滴优于推注。
B：严格掌握用药的剂量和用药方法：治疗滋养细胞肿瘤的药物使用必须达到病人的最大耐受量，即接近中毒剂量，才能取得满意的效果。用药是根据患者的体重或体表面积决定的，需要严格测算。避免药物久用后产生耐药。
C：合理联合用药，多途径用药：首先联合用药的药物必须单独使用时有效，同时联合用药的作用机制应不全相同，否则增加疗效的同时，也增加了副作用，最后联合用药时，各药的给药顺序、剂量、给药途径、疗程长短、疗程间隔、疗效观察等，必须很好设计，合乎肿瘤细胞动力学和药物动力学的原则，并注意药物间相互影响，不能随心所欲的使用。
D：全面了解患者情况，制定合理的治疗方案：

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