促排卵的原理及常用方法
主讲：林玫

今天主讲题目:促排卵治疗的原理及常用方法
女性生殖系统最显著的生理特征之一就是其周期性变化。下丘脑-垂体-卵巢之间的相互调节、相互制约是生殖内分泌的核心，称之为下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamo-pituitary-ovarian axis，HPOA）。此外，女性生殖功能还受神经中枢及其他内分泌腺功能活动的影响，尤其是卵巢的旁/自分泌活动在卵巢局部发挥“微调节作用”。这种复杂的生理调节的最终目的是通过卵巢来实现其两大功能，即卵细胞的发生、卵泡的成熟和排卵及伴随这一过程的甾体激素的生成。
排卵（ovulation）是卵细胞从卵泡逸出的过程，它是整个生殖过程的关键环节。正常的排卵不仅为人类生殖提供了物质基础--卵子及完成生殖过程的内分泌环境，而且也反映了HPOA功能的健全和完善。
若上述调节过程的任何一个环节的功能失调或器质性病变，都可能造成暂时或长期的排卵障碍，称为无排卵（anovulation）。排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一，约占25%-30%。排卵障碍常在不孕的同时伴发一系列临床症状，如月经紊乱、闭经、多毛症、肥胖等，且为子宫内膜及乳腺肿瘤的高危因素。
卵细胞的发生源于胚胎早期，经过有丝分裂，女性一生中的全部卵细胞都在胎儿期增殖完成。一个卵细胞及其周围的颗粒细胞组成一个卵泡。
依据卵泡的发育过程及形态和功能特征，将其分为几个阶段：始基卵泡、初级卵泡、次级卵泡、成熟卵泡。
    关于卵泡的生长、发育及成熟的机制目前未完全阐明，但一般认为卵泡成熟共经历了募集（recruitment）、选择（selection）、优势化(dominance)三个过程。一个卵泡从开始生长到最终成熟需要约85天
卵泡成熟的几个阶段:
1、募集（recruitment）：当卵泡对Gn敏感后，其生长和发育依赖于Gn，但每个卵泡对FSH刺激的反应性取决于其阈值的高低。只有在上个周期的黄体功能退化时血清性激素降低导致Gn水平上升这个很短的时间内，那些能够对当时的FSH水平作出反应的卵泡便开始生长和发育。 这样一个卵泡离开静止的卵泡池，开始它的具有明显的特征性生长和发育的轨道过程称为卵泡的募集。募集过程相当于周期1～4天。因此，需要较多卵泡发育，就在月经周期1-4天启动。
2、选择（selection）：是指在被募集的卵泡簇（cohort）中，有一个卵泡获得定向地发育为优势卵泡并具有排卵的能力的过程，约在周期5～7天。选择是募集的终点，被选择的卵泡通过其它卵泡的闭锁而最后筛选出来。需要优势化卵泡，一般在这个时候启动。
我们促排卵的目的，只是需要一个优势卵泡就可以了
3、 优势化(dominance)：卵泡介于优势卵泡的选择和排卵之间的发育阶段称之。其优势作用可能通过内分泌或旁/自分泌的方式，产生一种对其它卵泡发育不利的环境，抑制未被选择卵泡的发育，包括抑制素产生，使FSH下降。另一方面，优势化过程还通过分泌E2发挥对其他器官的作用，使各种生物过程同步化或协调化，为排卵、受精、及胚胎的种植作准备。
现已经明确，排卵前持续分泌高浓度的E2，并在一定量P的协同作用下触发LH峰，LH峰的出现是即将排卵的最可靠指标。排卵约在LH峰值后10～12小时，血E2峰值后24～36小时发生。
 [排卵障碍]：
排卵障碍是常见的内分泌疾病，在不孕症中发病率可达25%～30% 。因长期无排卵，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，因而尚具有发展为子宫内膜癌或乳腺癌的高度危险性。
【病因学】
（一） 下丘脑性无排卵：
1、 器质性因素所致的功能衰竭：
（1） Frohlich综合征：由于颅咽管肿瘤压迫所致。表现为视力障碍合并垂体功能低下，有时伴有偏盲、头痛等颅内肿瘤压迫症状。
（2） Kallman综合征：下丘脑神经核先天发育不良，表现有性腺发育不良、嗅觉缺如等。
（3） Laurence-Moon Biedl综合征：为染色体畸变所致，表现为卵巢不发育，智力低下，肥胖等，还可伴有肢体畸形。
（4） 外伤、颅内严重感染等因素也可引起下丘脑功能障碍。
2、 功能性因素
（1） 精神疾病或过度紧张：
（2） 体重过轻或过重：体重减轻10%～15%或身体脂肪消耗1/3，可引起无排卵及闭经，若禁食2周，即可抑制下丘脑GnRH的分泌。反之当体重达到标准体重的120% ，无排卵性不孕也明显增加，待体重下降15%后，月经可自行恢复，并有77%可受孕。
（3） 剧烈运动：
（4） 精神性厌食：
（5） 药物性因素：长期服用氯丙嗪、避孕药等药物，可抑制下丘脑分泌GnRH，引起无排卵、月经紊乱及闭经，并可伴有血清PRL升高等，停药后可自行恢复。
（二） 垂体功能障碍引起无排卵：
1、 垂体肿瘤：主要是垂体前叶腺瘤。
2、 垂体损伤：常见席汉氏综合征。
3、 空蝶鞍综合征。
（三） 卵巢性无排卵：
1、 先天性卵巢发育异常：包括各种性腺发育不全，常伴有染色体异常，多表现为原发闭经。
2、 卵巢对Gn不敏感综合征（ROS）：病因不明，其特点为卵巢内有卵泡存在，Gn水平升高，可能与自身免疫有关。即使用高剂量外源性Gn刺激，卵泡仍不能发育。
3、 卵巢早衰（POF）：指40岁以前自然绝经者，占所有妇女的1% ，但原发性闭经妇女中POF发生率达10%～28% 。其血FSH>40IU/L，卵巢萎缩，缺乏卵泡，此类患者很难经药物诱发排卵，仅可通过药物替代以维持月经来潮及延缓性征衰退。
4、 多囊卵巢综合征（PCOS）。
5、 未破裂卵泡黄素化综合征（Luteinized unruptured follicle syndrome ,LUFS）：是指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而颗粒细胞即发生黄素化。临床上多种监测方法均为有排卵的结果，仅在通过连续B超监测及腹腔镜检查看不到排卵特征即可诊断。其发病原因尚不清楚，可能与卵泡内PG合成酶及其它酶类缺乏有关。正常妇女有5%～7%的周期可出现LUFS，在不孕妇女中则高达30% 。
（一） 其它内分泌腺的影响：
1、 甲状腺功能异常：
2、肾上腺功能异常
[排卵的监测--排卵障碍的临床诊断]：
临床上预测排卵障碍的重要手段，通常需经过几个周期的连续观察方能较准确地判断有无排卵。月经状态对排卵地监测有重要意义，95%的月经周期规则，伴有经前期症状及痛经的妇女有排卵。临床上只能通过一些方法间接诊断排卵。
3、 宫颈黏液检查：排卵前宫颈粘液量增加，变稀薄、透明，拉丝度可达10㎝或以上，宫颈粘液涂片呈典型羊齿状结晶，提示即将排卵，宫颈外口扩张松弛（瞳孔状）。或宫颈评分10～12分时预示排卵即将发生。宫颈粘液评分属于比较有意义的检查。
4、 血E2测定：排卵前3天E2开始明显升高，可达200pg/ml，前2天为300pg/ml，至LH峰前24小时达400pg/ml或以上。称E2峰值，其后24～48小时排卵。B超符合率80%以上。
5、 血LH测定：血LH排卵前达高峰40～200IU/L，称LH峰值，约97%的排卵发生在血LH峰后24小时内，是一种可靠的诊断方法。但昂贵。尿LH峰一般较血LH峰晚3～6小时，国内多采用尿LH值来推测血LH水平。现在市面上有尿排卵检测试纸，有双线对照的，也有半定量的，比较实用。
6、 血P测定：临床上于黄体中期抽血P来推测有无排卵。P≥4ng/ml提示有排卵。
7、B超监测：成熟卵泡的典型超声特征为：①卵泡直径>17～18㎜。②卵泡液增多，卵泡位于卵巢边缘，边界清晰，透亮度好。③80%成熟卵泡可见卵丘结构；④卵泡周围出现透声环。
8、 内膜活检：一般于预期月经来潮前1～3天及月经后6～24小时内进行。但有如下缺点：手术时间预测安排困难；易误诊；引起早期流产可能。
9、其它方法：阴道脱落细胞检查，阴道或唾液电阻预测排卵等。
综合上述：连续阴道B超及动态尿LH测定来监测卵泡发育及成熟，并参考BBT及宫颈粘液变化预测排卵，或适时应用HCG，指导同房。是较好的方法。
 [排卵障碍的治疗]：
我们今天主要讲药物药物诱发排卵问题。
（一） 药物诱发排卵（常用药物及其用法）：氯米芬（又称氯地酚胺，克罗米芬，CC）
   CC具有顺式和反式两种同分异构体，均具有抗雌激素和弱雌激素作用。50mg/片，
起易溶于水，易吸收，血浆半衰期48小时，可作用于雌激素的所有靶器官。
【作用机制】：CC具有抗雌激素与微弱雌激素的双重活性。一方面，CC作为抗雌激素可直接作用于下丘脑GnRH神经元，与其胞浆中雌激素受体结合，进入细胞核，其作用可持续数周，CC--细胞核受体复合物消耗了胞浆内雌激素受体，导致受体缺乏，GnRH神经元对循环中的雌激素作用不敏感，通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进GnRH的释放，刺激FSH、LH的分泌，兴奋卵巢的活性，促进卵泡的发育。另一方面，CC的弱雌激素活性，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，并促进卵巢性激素合成酶系统活性，增加性激素的合成和分泌，促进E2的正反馈效应。由于排卵前出现血E2峰，对HPOA起正反馈效应，诱发垂体LH峰而促发排卵。
CC无孕激素、糖皮质激素、雄激素及抗雄激素作用，对肾上腺及甲状腺功能无影响。因此，至今，CC仍为临床上首选的诱发排卵药物。
【适应症】：使用CC必需有两个先决条件：①CC只能对已发育的卵泡起刺激作用，因此必须在体内有一定内源性雌激素水平的作用下才能发挥促排卵作用，如：有月经周期、孕激素试验阳性、或血E2≥100pg/ml等；②HPOA有健全的正反馈功能。
  主要适应症为：①排卵障碍；②无排卵型功血；③因下丘脑功能失调、口服避孕药等原因引起的继发闭经；④黄体功能不全；⑤助孕技术中为获得更多的卵细胞，与其它药物联合应用诱发超排卵。
【使用方法】：一般主张于月经周期或者撤退性出血第五天 开始应用，首量50mg/天，共5天，此方案符合卵泡发育生理学，在月经第5～9天，优势卵泡选择过程中，CC可以增加Gn分泌。
        CC初始剂量以50mg/天为宜，若无效时按每次50 mg 方式逐次增量CC用量，每天最大剂量不宜超过250mg，每天50mg或100mg治疗5天的妊娠率相似，若每天剂量超过100mg，可明显增加其副作用，但妊娠率并无明显升高。若BBT、B超等证实有排卵或黄体功能正常，按上述方法治疗3～5个周期，若每天50mg CC未能引起排卵或存在黄体功能不全，则可增加至每天100，若高剂量CC治疗3～4个周期仍无排卵，则考虑为CC治疗无效。
CC治疗周期中，排卵前LH峰可能出现于末次CC剂量后的5～10天，应指导患者于末次服药5天后的1周内隔日性交。但有条件者建议在医生B超监测下观察卵泡发育为宜。由于前列腺素在卵细胞排出过程中的重要作用，因此治疗期间应禁用前列腺素抑制剂。
    当给予高剂量CC治疗无效时可合并使用HCG，其原理为诱导月经中期排卵前LH峰。一般主张于停用CC后5～7天给予HCG10000IU以促发卵泡最后成熟及排卵，并维持黄体功能，其成功的关键在于确定用HCG时间，较精确的方法是通过血E2测定，当E2≥300pg/ml或B超下优势卵泡直径>17～18㎜后24～36小时注射HCG，一般于注射后32～36小时排卵，可令患者在此期间连续2天性交。排卵率50%～96%，平均80%，妊娠率11%～56%，平均40%，每个诱发排卵周期妊娠率可达20%～30%，与正常妇女自然周期妊娠率相似。在治疗头3个周期内妊娠率可达35%～65%，以后排卵率虽高但妊娠率下降。CC治疗的排卵率与妊娠率不一致的原因与患者存在其它不孕原因及缺乏持续性治疗有关。通过体外受精试验发现在使用CC过程中，出现卵泡期LH作用过强和LH峰的提前出现以及卵泡局部雄激素水平过高，影响了卵泡发育和卵细胞成熟及质量，从而降低受精能力和着床，并可引起黄体功能不全和LUFS等。
    若所有不孕原因均纠正后经6个月治疗仍未妊娠者，其预后较差，具有两种以上不孕原因患者的妊娠率仅7.8% 。
【并发症及副作用】：
1、 多胎妊娠率增高：1.8%～17%，多为双胎妊娠，三胎以上占0.5% 。
2、 流产率增高：10.1%～25.3% 。
3、 血管神经运动失调：约10%出现头痛、头昏、燥热及潮红、腹部不适、恶心、乳房不适、脱发及视力改变等，与剂量大小有关，故宜从低剂量开始，必要时从每日25mg开始。
4、 卵巢过度刺激综合征：单独应用一般很少发生，与HMG联合应用时偶有发生。
5、 对宫颈粘液的影响：有15%～50%患者排卵前宫颈粘液的羊齿状结晶消失。
6、 其它：先天畸形发病率及围产儿存活率与自然妊娠者相近。
【CC治疗失败后补救措施】：
对于无其它不孕原因，连续正规治疗6个周期未妊娠者，可根据病情选择下列方案：
1、 CC＋地塞米松：多毛症及高雄激素血症患者对单纯CC治疗一般无效，可于月经或撤血第一天起，每日睡前服地塞米松0.5mg，以抑制ACTH的夜间脉冲式分泌，降低肾上腺的雄激素水平，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促进卵泡对Gn的反应性，一旦妊娠应立即停药。
2、 CC＋雌激素：由于CC的抗雌激素作用，可以影响宫颈粘液性能，干扰精子穿行宫颈，还可以影响内膜增生，不利于着床。
3、 垂体的降调节：较少用。
4、 CC＋溴隐亭：主要用于高PRL血症引起的无排卵。其机制为溴隐亭抑制PRL及LH分泌，改善卵泡发育成熟的微环境。
 ( 二 ) 促性腺激素（gonadotropin  Gn）
【种类及理化特性】：
1、人绝经促性腺激素（HMG）：每支含 FSH及LH各75IU。
1、 纯化促卵泡素（pure FSH）：每支含FSH75IU，LH <1IU。
2、人绒毛膜促性腺激素（HCG）：其化学结构及生物学活性与LH类似。HCG在体内第一半衰期为5～6小时，第二半衰期为23.9小时，故一此注射HCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰的20倍效能，且作用持久，有助于支持黄体功能。
【作用机制】：
HMG含有FSH和LH，能启动卵泡的募集、选择、优势化及成熟，并可促进性激素合成，而HCG具有LH的生物活性，一次大剂量用药可促发卵泡成熟及排卵，并可支持黄体功能。在使用HMG诱发卵泡发育成熟后，HCG可促进排卵。
【适应症】：HPOA功能低下或CC治疗无效者，可根据具体情况单用或联合应用不同的GN制剂。
【使用方法】：
1、 HMG＋HCG：
2、CC＋HMG＋HCG：
3、FSH＋HCG：
4、GNRHA＋HMG（FSH）＋HCG：
5、HMG脉冲式注射＋HCG：
【并发症及副作用】：
1、 多胎妊娠：为GN治疗主要并发症之一，7%～53%，双胎妊娠占25%，三胎以上占5% 。目前尚难预防。必要时施行选择性减胎术。
2、卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）：为常见的医源性并发症，尤其重度者，处理不当可产生严重后果。
    OHSS是辅助生殖技术促排卵治疗的较常见并发症，发生率：0.6%-14%，其病理生理大致为：多个卵泡的生长，引起雌激素水平过高，进而激发体内的一系列反应：毛细血管通透性增加，水分向血管外渗出形成腹水、胸水，血管内的水分丢失，造成血液浓缩，血栓形成，器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命。
OHSS预防为主，掌握促排卵药物的适应症，减少促排卵药物的应用，动态监测卵泡发育，当优势卵泡大于4个时，建议取消促排卵周期。
3、其它：流产率25%，与患者年龄、多胎妊娠及其早期流产的诊断水平等因素有关。HMG有增加异位妊娠危险的趋势，可能与多个卵子排出以及较高的激素水平有关，因此妊娠早期检测、早期发现十分重要。先天畸形发病率及围产儿存活率与自然妊娠者相近。HCG5000-10000IU都行，用于促进卵泡的最后成熟及排卵发生。
（三） 性腺激素释放激素及其类似物：
1、 促性腺激素释放激素（GNRH）
GNRH是由下丘脑神经元分泌的十肽激素，由神经触突末端释放进入垂体门脉系统，刺激垂体前叶细胞分泌FSH、LH。在正常月经周期中，GNRH以脉冲式分泌，其频率和幅度随月经周期而变化，卵泡期频率快，约90分钟一次，黄体期频率慢，约3～4小时一次，但幅度增大。GNRH的这种周期性变化对垂体脉冲式释放FSH和LH是极为重要的，它可以从两个方面调节：即升调节和降调节。又称双向反应。升调节指小剂量GNRH可刺激垂体产生GN，临床上根据此原理治疗下丘脑性无排卵；降调节指大剂量或持续剂量使用GNRH，则抑制垂体分泌，垂体细胞发生脱敏作用，其受体不能继续与GNRH结合，且受体数量减少，因而抑制了垂体的分泌功能，出现低促性腺激素性性腺功能低下，又称药物性垂体切除，临床上用来治疗性激素依赖性疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、性早熟等。
2、 GnRH类似物（GnRHa）：
GnRHa是将GnRH第六位和第十位氨基酸进行置换或去除，而得到的一种9肽化合物，其相对稳定性强，半衰期延长，且与GnRH受体的亲和力也大为增大。包括GnRH促效剂及GnRH拮抗剂，其主要用于助孕技术的诱发排卵过程。
（四） 生长激素（GH）
生长激素可以促进IGF-1（胰岛素生长因子1）的产生，间接加强GN的作用。一般主张给予GN的同时，隔日肌注GH24IU。
人在夜间10点以后熟睡后生长激素分泌旺盛，因此，休息好，不熬夜，能通过生长激素的作用，使卵泡发育较好。
（五） 溴隐亭：
每片2.5mg ，经口服吸收率40%～90% ，3～4小时达血浓高峰，半衰期4～8小时，但其抑制PRL生物活性半衰期长达20～30小时。
【作用机制】：
1、 溴隐亭为多巴胺激动剂，可直接作用于下丘脑神经元，抑制多巴胺受体的降解，增加下丘脑局部多巴胺浓度，促进催乳素抑制激素（PIF）分泌，从而抑制垂体合成及释放PRL。
2、 直接抑制垂体前叶PRL细胞功能。能与PRL细胞内多巴胺受体结合，阻遏PRL合成和释放，并可抑制垂体腺瘤生长。
3、 阻止高PRL血症对下丘脑-垂体中枢系统的负反馈，增加GN分泌。
4、 直接对抗高PRL水平对卵巢功能的抑制作用，改善卵巢对GN的敏感性，促进卵泡发育、成熟、排卵及性激素分泌。
【适应症】：
1、 闭经溢乳综合征，
2、 高PRL血症伴不孕症。
3、 垂体腺瘤，包括手术摘除后仍有高PRL及溢乳者。
4、 空蝶鞍综合征。
【使用方法】：
应从小剂量开始，每天1.25mg，晚餐时服用，根据治疗效果及耐受性，每周增加一次量。如1.25mg一日2次， 2. 5mg，一日2次，依次类推，一般每日用量5mg～7.5mg 。治疗有效指征为溢乳停止，血PRL恢复正常，月经规律，排卵及妊娠。
经上述治疗2个月后，仍然未恢复排卵者，可加用CC或HMG等治疗。
其治疗效果与疾病种类及剂量有关。副反应主要见于治疗初期和剂量较大时。常见有消化道反应：恶心，呕吐等，头痛、视力改变，幻觉、晕厥等，减量或停药则副反应自行消失。
促排卵的常见并发症：
    1、多胎妊娠。
    2、卵巢过度刺激综合征。
我们必须注意避免为了多胎妊娠而进行促排卵治疗，注意预防卵巢过度刺激综合征。

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