3月21日晚8：00在UC房间学习了妇产科大查房43节，停经42+1周，羊水过少 。在线的90位网友对过期妊娠的处理、妊娠高血压疾病分类、处理，以及临床上遇到的病例进行了热烈的讨论，讨论持续到23点 结束。以下是根据房间同步录制的文本进行的整理，首先将今天学习的病例发出来供大家进一步学习。

停经42+1周，羊水过少

[病历摘要]
    病人女，27岁；因“停经42+1周”于20xx年5月23日入院，病人末次月经20x x年8月1日；预产期20xx年5月8日，孕4+月出现胎动，1月前出现双下肢水肿，休息后可自行缓解，孕期未做产前检查，无特殊不适；入院当日来我院门诊行产科检查。B超检查提示“羊水过少”．拟诊“过期妊娠．羊水过少”收入院；病人平素身体健康，否认肝炎．结核等传染病史，无外伤手术史．无过敏史；未到过疫区，无特殊嗜好．家人身体健康．无传染性疾病，遗传性疾病病史．月经及婚育史：14 5/30 ．月经规则，量中．无痛经；孕1产0，无人工流产．自然流产史。体格检查 体温37度，脉搏98次/分，呼吸2O次/分 血压119／72mmHg。一般情况稳定，发育正常，营养中等，神情合作，对答切题。皮肤无黄染．全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，颈软对称．甲状腺不大．双肺呼吸音清。心脏听诊末发现明显异常．心率98次/分，肝、脾触及不满意，脊柱、四肢无畸形，活动如常，生理反射存在．病理反射未引出。肛门、外生殖无畸形，无异常分泌物。产科检查：腹部膨隆，宫底耻骨联合上38cm，胎方位：枕左横(LOA)位，胎心音140次/分，头已入盆。肛门检查：宫口未开，先露S-2．骨盆外测量：髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径21 cm，坐骨结节间径8.5cm。

实验室及辅助检查 血红蛋白110g/L，红细胞3．66 xl0 12/L，白细胞8.68x10 9/L，血小板183x10 9/L。尿常规：尿蛋白（-）尿糖(—)，白细胞(4-7）/HP。B超检查：双顶径9.3cm，羊水指数4.6cm，最大径线1.7cm，胎盘1度，胎儿监护仪示：胎儿反应良好，评分10分。

入院诊断（1）孕1产0，孕42+1周单活胎，LOA位；（2）过期妊娠（3）羊水过少；

       [第一次查房】(入院后即时）
    住院医师 该孕妇的病史特点为：（1）停经42+1周，月经周期规律；（2）胎儿偏大，宫底38cm，腹围110cm（3）B超检查提示“羊水过少”，羊水指数4．6cm。根据其病史特点，初步诊断同上所述。因为妊娠已过期并合并有了水过少．胎儿在宫闪处境不良，虽目前胎儿监护结果示10分，仍应尽早结束妊娠，终止妊娠的方式请上级医师予以指导．下一步的关键是如何处理；
过期妊娠容易合并胎儿窘迫，再加上羊水过少．胎儿的处境较危险，随时可能胎死宫内．要尽快终止妊娠。羊水过少本身就是剖宫产的指征，再加上胎儿又偏大．故首选剖宫产结束分娩，术前应与病人家属谈话，交待术中，术后可能出现的并发症胎儿的预后；

[第二次查房】(入院后3小时）．

    住院医师  病人人院已有3小时，目前情况稳定，比较无甚变化。汇报病例如上。

    主任医师  第一次查房时，大家的分析都很有道理；所谓过期妊娠是指平素月经规律，妊娠达到或超过42周尚未作产者，其发生率占妊娠总数的5%-12%由于过期妊娠，对母儿影响较大，要引起临床的注意；过期妊娠时，由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫，或胎儿过大造成难产。从而使新生儿率及新生儿窒息的发生率增高；对于母体，则由于胎儿窘迫．胎儿巨大等使手术产率明显增加。目前多数人认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，也有人认为与内源性前列腺素和雌二醇分泌不足，二孕酮水平增高有关。此外，头盆不称；由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，也容易发生过期妊娠。

    过期妊娠可以引起一系列的病理生理改变，首先讲胎盘的改变。过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘无异常，仅重量略有增加；另一种胎盘功能减退。胎盘间无血管或减少，间质增强．并可出现胎盘梗死．绒毛周围纤维素或胎盘后血肿等胎盘老化现象，使血流灌注不足．供氧不足，物质交换及转运能力下降．使胎儿在临产后不能适应子宫收缩而发生缺氧．死亡：其次．过期妊娠的羊水量明显减少，形成不利于胎儿的宫内环境，过期妊娠的胎儿主要有两种生长模式：（1）正常生长：胎儿体重增加成为巨大胎儿，但颅骨钙化。不易变形。手术产率增加；②成熟障碍：由于胎盘血流下足，缺氧及养分的供应不足．胎儿小易继续生长发育．可分为3期：第1期为过度成熟。表现为胎脂消失。皮下脂肪减少．皮肤干燥松弛多皱褶，似“小老人”；第3期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛．有胎粪排出．羊水及胎儿皮肤感染．羊膜脐带绿染．新生儿的患病率及新生儿死亡率最高；第III期为胎儿全身胎粪感

染历时较长时间，广泛着色，皮肤，指甲感染，脐带和胎膜呈灰绿色。可见过期妊娠是影响围生儿发育与生存的病理妊娠，要积极预防，不要等过期妊娠时再处理。

    由于该病人孕期未做产前检查，来院时已经42周，对于这类病人我们首先要确定其是否过期妊娠．先前大家的分析都有道理，对于月经规律的病人孕周的推算不难如果一些月经不准的病人我们还可以通过询问病人平时的月经情况、同房那个日期．基础体温上升时间，早孕反应．胎动、胎心出现时间．妊娠早期妇科检查．B超等进行综合考虑．推断孕周。若子宫符合孕足月大小．宫颈已成熟，羊水量渐减少．孕妇体重不再增加或减轻．也应视为过期妊娠。根据以上分析，该病人过期妊娠的推断是成立的，从B超及胎儿监护仪的结果看胎盘功能尚正常，但要尽快终止妊娠。该孕妇的胎儿较大，胎儿体重估计有4．Okg，存在相对头盆不称的可能．同时羊水过少，有较明显的手木指征，应尽快与病人家属谈话，行剖宫产结束分娩，分娩过程要做好新生儿窒息抢救的准备．术前追回所有实验室检查结果，尤其应注意血糖情况；

  [后记]

    人院后5小时行剖宫产．产出—足月成熟活女婴．体重4.1kg，阿普加评分1钟为8分．5分钟为6分，10分钟为9分，羊水200 mL，III期粪染；新生儿窒息经抢救后考虑胎粪吸人转儿科治疗，1周后母婴出院。

  【最后诊断】

  过期妊娠，羊水过少

  [专家评析】

  过期妊娠是引起新生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高的原因之一。加强宣传教育。定期做产科检查，对于过期妊娠的预防并不难。一旦已经发生了过期妊娠，要意识到其存在对胎儿及母体的潜在危险，应积极处理。特别是当过期妊娠同时又合并羊水过少时。分娩过程中易出现胎儿窘迫及新生儿窒息，应以剖宫产结束妊娠分娩过程要做好新生抢救的准备，减少并发症的发生。

下边是房间讨论的整理记录

★房间广播★请大家讨论：关于过期妊娠的处理，手术or引产？[听雨(83313389)发布]

如愿对大家说：同意剖宫产(20:24:20)

飘花对大家说：胎盘一度是一级吗？(20:24:33)

心晴雨下对听雨说：能讨论一下逾期妊娠，羊水指数5-8cm，大家是如何处置的(20:24:46)

小菜鱼缸对大家说：过期妊娠关键在于是否过期，今天开了一个，晕，手术进去，还有胎脂。再问病史，一个说的是阴历的末次月经当阳性(20:25:03)

wym对大家说：我们选择剖宫产(20:25:11)

★房间广播★心晴雨下对你说能讨论一下逾期妊娠，羊水指数5-8cm，大家是如何处置的[听雨(83313389)发布]

「悄悄地」山核桃对你说：病历的诊断处理、和对术中情况的估计等都没什么问题。关键可能是产前保健的问题、对病人的保健知识的宣传。(20:25:27)

★房间广播★请教：胎盘I度，能否诊断过期妊娠？[听雨(83313389)发布]

小菜鱼缸对大家说：过期妊娠，胎盘功能良好，宫颈不成熟，可以促宫颈成熟(20:26:30)

浪花对大家说：孕37周,羊水指数是5-8,如何处理?(20:26:31)

「悄悄地」山核桃对你说：42周入院就是问题(20:26:32)

「悄悄地」山核桃对你说：手术呀(20:27:28)

飘花对大家说：42周多了，胎盘为什么那么嫩呢？(20:27:29)

小菜鱼缸对大家说：宫颈评分4-7分，普贝生引产，7分以上，催产素引产(20:27:35)

格格对大家说：逾期妊娠，羊水指数5-8cm，可以根据宫颈评分及孕妇的意愿选择剖宫产或引产(20:27:39)

「悄悄地」听雨对你说：胎盘I度，能否诊断过期妊娠(20:28:09)

用户〖56546265〗来了...

「悄悄地」山核桃对你说：这个病历手术证明手术是最佳方案。(20:28:38)

浪花对大家说：催产素促宫敬成熟效果不好.(20:28:49)

飘花对大家说：我们一般胎盘功能III级才处理。如果41多，胎盘II多也处理(20:28:50)

我心飞扬对大家说：还应该进行胎心监护，看胎儿在宫内的状态，宫颈成熟度。(20:29:09)

飘花对大家说：应该是终止妊娠了。(20:29:29)

雨韵对大家说：妊妇意愿可以作为剖宫产指针吗 (20:29:42)

蓝天白云对大家说：胎盘一级，胎儿成熟度怎么样？(20:29:54)

长发飘飘对大家说：宫颈成熟度好、OCT阴性/、胎儿衔接好可引产，否则手术。(20:29:54)

小菜鱼缸对大家说：引产成功后，宫口3cm左右，人工破膜了解羊水(20:30:03)

飘花对大家说：过期妊娠，羊水过少都应该终止啊(20:30:09)

gonglijuan对大家说：我们选择剖宫产(20:30:18)

simeng对大家说：我们看情况,若宫颈成熟,胎奸好,可考虑人工破膜,若混浊,为初产妇,我们就手术术,经产妇,可考虑观察一二小时(20:30:19)

南飞燕对大家说：胎心监护特异性不高(20:30:25)

浪花对大家说：同意剖宫产.(20:31:03)

小菜鱼缸对大家说：引产前提是胎盘功能良好，无胎儿窘迫，无头盆不称(20:31:21)

飘花对大家说：月经正常，41 -42周就应该终止妊娠了。(20:31:34)

我心飞扬对大家说：其实也是特殊情况特殊分析，看家属的态度，一般医生是不愿意承担过多的风险的。(20:31:41)

我心飞扬对大家说：所以大部分就选择剖了。(20:32:02)

┵.⺌圊茑 ._对大家说：普贝生是普拉睾酮吗(20:33:17)

长发飘飘对大家说：宫颈成熟度好，胎儿不大，衔接好行OCT试验阴性可引产否则可足额泽(20:33:28)

山核桃对大家说：对此病历的胎盘不支持(20:33:40)

冬之雪对大家说：过期妊娠胎盘才一级不可能(20:34:10)

山核桃对大家说：支持夏雨分析胎盘的问题(20:34:18)

「悄悄地」你对夏雨说：我听不到(20:34:24)

冬之雪对大家说：至少应是二级(20:34:44)

飘花对大家说：过期妊娠，胎盘一级很难理解(20:34:51)

蓝天白云对大家说：胎盘一级，有点差太多了。(20:35:16)

茵茵对大家说：单是过期妊娠，若头盆相称NST有反应 再宫颈平分。7分以上给予宫素剂引产(20:35:24)

飘花对大家说：我们这儿40周之后一般要二级或者二级以上(20:35:43)

益采飞扬对大家说：很不正常(20:36:05)

浪花对大家说：过期妊娠，胎盘是１级，是何原因？(20:36:32)

格格对大家说：同意夏雨的意见(20:36:33)

子君对大家说：是,怎么会是I级呢(20:39:05)

夏雨对大家说：我来抛砖引玉，希望大家积极排麦(20:39:41)

「悄悄地」小草对你说：重度妊娠期高血压疾病，30周，羊水过少，怎么处理(20:40:36)

黑色咖啡对大家说：我刚上来，还不知道你们在谈什么？(20:40:44)

★房间广播★小草对你说：重度妊娠期高血压疾病，30周，羊水过少，怎么处理[卓拉(71303888)发布]

山核桃对大家说：如果该病例42周、如果羊水正常，头衔接得好，宫颈成熟、胎监正常，或OCT实验正常，密切观测下可考虑引产。(20:41:32)

★房间广播★剖宫产的指征有哪些呢[夏雨(48383131)发布]

冬之雪对大家说：S-2(20:43:44)

蓝天白云咯咯一笑，很大方地对大家说：排除胎儿畸形(20:43:51)

知无对大家说：这个病人即使各方面情况正常 但仍不能引产 因为巨大胎 坐骨结节间径偏小 但不知道后三角的情况 有出口平面狭窄的可能(20:46:22)

sxh626对大家说：没有妇产科大查房这本书。不太了解病史。羊水过少的病因：1.(20:47:31)

rain对大家说：宫高，腹围，双顶径(20:48:27)

sxh626对大家说：1.胎儿泌尿道畸形2.胎盘功能不良3.胎膜早破4.母体血容量不足(20:48:39)

★房间广播★胎儿大小；宫颈成熟度；骨盆；胎儿宫内情况（NST）[听雨(83313389)发布]

★房间广播★sxh626对大家说：羊水过少的病因：1.胎儿泌尿道畸形2.胎盘功能不良3.胎膜早破4.母体血容量不足[夏雨(48383131)发布]

★房间广播★巨大儿估计方法[听雨(83313389)发布]

sxh626对大家说：该病人42周，可以核实一下孕周，根据超声了解胎儿发育是否正常(20:51:47)

黑色咖啡对大家说：不客气，见笑(20:51:58)

茵茵对大家说：促宫颈成熟有那些好方法？(20:52:47)

淡淡花香对大家说：我们以双顶径大于9.5 ,(20:53:33)

子君对大家说：Icp患者剖宫产术后,发现药疹,现已术后2周皮肤一直仍瘙痒,有什么好办法(20:55:20)

子君对大家说：双顶径结合胎儿腹围.(20:56:12)

★房间广播★听雨对你说：BPD+FL大于17[夏雨(48383131)发布]

sxh626对大家说：㈠如果胎儿畸形或胎儿已经成熟、胎盘功能不良着，应立即终止妊娠。㈡胎儿畸形者，采用依沙丫叮羊膜腔内注射(20:56:44)

gonglijuan对大家说：宫高*腹围＋300（500）克(20:57:13)

小语对大家说：打出来好吗(20:59:45)

冬之雪对大家说：宫高乘以腹围+200    宫高+腹围大于140     宫高达于40   双顶经加股骨长大于17 (21:00:21)

飘花对黑色咖啡说：你讲的很好(21:00:38)

黑色咖啡对大家说：宫高+腹围》140(21:00:47)

绿色医疗对大家说：棘上2厘米是加1呢还是加2呢(21:01:05)

木棉对大家说：宫高*腹围的方法不太准确(21:01:18)

淡淡花香对冬之雪说：头在哪个位置,才是入盆呢(21:03:03)

黑色咖啡对大家说：宫高+N*100，N=1.棘上2厘米，N=2棘平，N=3，棘下(21:03:33)

小大夫对大家说：　我同意木棉的观点    六版书上是宫高*腹围+200(什么时候这么算呢)(21:03:37)

冬之雪对大家说：棘平(21:03:39)

淡淡花香对黑色咖啡说：在-2下吧,(21:05:59)

木棉对黑色咖啡说：你的公式有没有括号呢(21:06:22)

晴雨表对大家说：我们的(21:06:29)

vivian对大家说：临产时(21:06:48)

★房间广播★（宫高+n）*100[听雨(83313389)发布]

黑色咖啡对大家说：(宫高+N)*100=体重(21:07:29)

晴雨表对大家说：我的的B超医生说测不了腹围和头围(21:07:40)

木棉对黑色咖啡说：我是觉得好象掉了括号(21:07:48)

黑色咖啡对大家说：不好意思(21:08:06)

小大夫对大家说：噢 是把括号丢了 不好意思(21:08:19)

黑色咖啡对大家说：不客气(21:08:26)

晴雨表对大家说：是啊,最多就是测腹横径了(21:08:34)

浪花对大家说：请问,米索前列醇是否能用？(21:09:33)

★房间广播★浪花对大家说：请问,米索前列醇是否能用？[听雨(83313389)发布]

如愿对大家说：不能(21:10:31)

liny对大家说：我们一般不用米索前列醇引产(21:10:46)

忧伤对大家说：,米索前列醇不能用(21:10:55)

木棉对大家说：不用(21:11:00)

绿色医疗对大家说：我们也不用了(21:11:00)

听雨对大家说：可以用的(21:11:02)

豆豆对大家说：有实验性的使用过。(21:11:08)

绿色医疗对大家说：原来用过(21:11:09)

liny对大家说：易发生子宫破裂(21:11:18)

蓝天白云咯咯一笑，很大方地对大家说：我们也不用(21:11:32)

江苏老太吐着白沫对大家说：美国可以用，(21:11:34)

紫悦对大家说：药典没有，出了问题没有依据(21:11:35)

淡淡花香对黑色咖啡说：对YD检查和肛查,有具体的要求吗,我们这很少做肛查,主任本人都用YD检杳不用肛查(21:11:40)

长发飘飘对大家说：新的规范可用(21:11:46)

听雨对大家说：现在米索前列醇不是禁用的(21:11:54)

如愿对大家说：不易控制(21:11:59)

小语对大家说：不是说妇产科学会可以用了吗(21:12:00)

豆豆对大家说：我们也看过了 新的引产规范化是可以使用的。 (21:12:08)

simeng对大家说：中孕引产我们一直都用(21:12:10)