[副高]飘(469761447) 19:59:19

产后出血大家应该都有很多经验。我在这里就抛砖引玉了。请大家也踊跃发言，讲讲自己的经验

卓拉(305759915) 20:02:54

[副高]飘(469761447) 20:00:11

好了，开始吧

[副高]飘(469761447) 20:00:49
产 后 出 血

postpartum hemorrhage，PPH

[副高]飘(469761447) 20:01:06

危害性

WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%死于严重出血。

产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%。

1996~2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：在可避免地死亡中产科出血占50~55%。而产后出血占产科出血85.8~88.8%。

[副高]飘(469761447) 20:02:04

产后出血一直在发展中国家是占死亡的首位，在发达国家是妊高征首位

卓拉(305759915) 20:04:06

副高]飘(469761447) 20:03:17

最新第七版妇产科学也是这样写的：产后出血是孕产妇死亡的第一因素

秋雨叶子(337481390) 20:03:23

血快、多，不易准确估计孕妇耐受好，早期症状不明显

当出现明显临床症状时已达到中重度休克标准，贻误抢救时机——许多病人发病在家中或基层医院

产后出血占产科出血88%

产后2小时内出血占产后出血90%

秋雨叶子(337481390) 20:03:44

产后出血特点

卓拉(305759915) 20:05:20

[副高]飘(469761447) 20:04:13

每年死于产后出血的在经济发达地区也是不鲜见的

[副高]飘(469761447) 20:04:47

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml

 其中主要发生在第三产程和产后2小时内

[副高]飘(469761447) 20:05:49

定义是在四版教科书后就改为500ml，还是更早？

[副高]飘(469761447) 20:06:52

最重要的是怎样更准确的估计失血量

[副高]飘(469761447) 20:07:22

方法有：

1.主观测定法（目测法）

2. 客观测定法

1) 称重法：事先称重产包、手术包、辅料包和卫生巾等，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成mL数 (1.05g/ml )

2)容积法：量杯测量留于弯盘内的血液

 注：平均70ml/kg血液。

【主治】飞(191097053) 20:07:32

是的 大家可以讲一下是怎样估计出血量的

[副高]飘(469761447) 20:08:01

3)血污染羊水中血量的估计(用于剖宫产) 

  记录分娩过程中羊水和血的混合总量(负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，测定血液与羊水混合液中HCT含量,通过公式计算羊水中血量

公式：

                总羊水和血混合液量×羊水中HCT

 羊水中血量= -----------------------------------  ×100%

【主治】飞(191097053) 20:08:11

是否按照飘给的方法做的。我们这里用方盘估计

【主治】飞(191097053) 20:08:49

目测法

[副高]飘(469761447) 20:09:18

这个方法我们没有用过，但确实是很不错的一种方法。剖宫产的出血确实不好估计

[副高]飘(469761447) 20:09:36

大家有这样用过的吗？

卓拉(305759915) 20:17:15

【主治】飞(191097053) 20:10:43

阴道产用方盘 剖宫产查纱条啊

[副高]飘(469761447) 20:10:57

剖宫产我们是目测加容积法。看敷料上的血，吸引瓶中血，减去羊水

【主治】飞(191097053) 20:12:05

不管什么方式分娩我们还没有准确的测过，都是目测法 估计失血多少ml

彤彤是妖狐(10322234) 20:12:22

飘花落叶(709005532) 20:11:08

方盘估计没有用过。好麻烦。出血忙于抢险。按休克指数

[副高]飘(469761447) 20:12:39

 HCT ：即红细胞压积，测定红细胞压积有何意义?
答：
　　血液经抗凝处理后，通过离心可以把血液分为两大部分，血浆和血细胞。如果将血液放在一个特殊的试管中(温氏管)按规定的时间和速度进行离心，最终使得红细胞完全压实在试管的底端，红细胞之间互相接触密切，尽可能排除所有血浆，此时血浆会全部被挤出到血细胞的上面，这时红细胞所占全血的百分比就是我们所要得到的红细胞压积，即压实的红细胞所占的体积数(或百分比)，也叫红细胞比积或红细胞比容。测定红细胞压积还可用毛细管法和血细胞计数仪法测定。红细胞压积通常缩写为HCT或Ht，测定单位现在多用每升血液中红细胞占有多少升来表达(L/L)。

彤彤是妖狐(10322234) 20:13:04

飘花落叶(709005532) 20:11:41

主要是目测

忧伤(413702396) 20:12:18

就是目测大概吧 不准确

浮  尘(307553610) 20:12:36

我们也是目测，不准

飘花落叶(709005532) 20:12:39

听说目测X2

[副高]飘(469761447) 20:13:32

不会没有用过方盘吧，在接生包中常规要备的

彤彤是妖狐(10322234) 20:14:15

飘花落叶(709005532) 20:13:37

大多数目测比实际出血少。往往是出现休克后。按休克指数

无心(17833823) 20:13:45

剖宫产时的羊水和血是混在一起的，怎么能够分清楚血多少，水多少呢

[副高]飘(469761447) 20:14:18

听雨，就是查羊水中的红细胞压机，在计算

[副高]飘(469761447) 20:14:33

4)休克指数  =  心率/收缩压

正常值为0.5,表示血容量正常

0.6~0.9  轻度失血，约500~1000ml（15%）

1   中度失血，1000～1500ml（占总血量20%～30%）

1.5  重度失血1500～2500ml（占总血量30%～50%）。

 2    极重度失血2500ml以上（占总血量50%～70%）。

彤彤是妖狐(10322234) 20:15:15

realman00(108758188) 20:14:41

国外就有以hct下降10%作为产后出血的诊断标准

[副高]飘(469761447) 20:15:23

我们也常用休克指数，但目测，容积法应该在计算休克指数前运用。

 [副高]飘(469761447) 20:16:09

realman00(108758188) 20:14:41

国外就有以hct下降10%作为产后出血的诊断标准

是吗?

彤彤是妖狐(10322234) 20:16:15

影子(956368441) 20:15:59

我们觉得HCT也是不准，不同时间化验也不同

彤彤是妖狐(10322234) 20:16:27

忧伤(413702396) 20:15:59

其实大部分测个大概 也就够了 只要比正常出血多 就的抓紧治疗了

彤彤是妖狐(10322234) 20:16:48

影子(956368441) 20:16:37

我觉得局休克指数可能较准确

[副高]飘(469761447) 20:16:50

5）根据血红蛋白的变化来确定

  Hb每下降1g，累计失血400~500ml,RBC计数下降100万， Hb每下降3g

Vivian(66372391) 20:16:55

往往是等待

[副高]飘(469761447) 20:17:29

临床估计出血量的分析    

目测法计算出血量，但其误差大，常可低估真正出血量达50％

自然分娩组平均为176.44±57.71ml, 仅为精确测量法的48.71%（176.44/362.65ml×100%=48.71%）

剖宫产组临床目测法平均为254.04±115.61ml, 仅为精确测量法的48.13%（254.04/527.77ml×100%=48.13%）

根据该比例推算,可立公式实际出血量＝目测法×2

【主治】卓拉(305759915) 20:17:56

月牙弯弯(174499119) 20:10:39

没有

月牙弯弯(174499119) 20:11:12

这种方法不好估计,光靠肉眼的话

沉默是金(523386378) 20:12:41

我们也没有用过，一般都是目测的

月牙弯弯(174499119) 20:14:33

我们用吸引器加目测

月牙弯弯(174499119) 20:14:51

不能估计具体

彤彤是妖狐(10322234) 20:18:30

忧伤(413702396) 20:18:17

在本院出血的病人用目测 外院转来的就的用休克指数

彤彤是妖狐(10322234) 20:18:49

影子(956368441) 20:18:19

但是应像飘老师说的称重法较好，我们也该改进

realman00(108758188) 20:18:22

对于有产后出血高危因素的剖宫产术后者常规给予方盘。

[副高]飘(469761447) 20:19:00

实际出血量是目测的两倍。其实这要因人而异。每个人在目测时还不一样呢。

[主治](308324327) 20:19:15

我们都是估计

彤彤是妖狐(10322234) 20:19:27

无心(17833823) 20:18:53

Hb每下降1g，累计失血400~500ml？有这么多吗？

秋雨叶子(337481390) 20:19:34

生命体征和尿量

秋雨叶子(337481390) 20:20:14

HCT下降 3-4％，相当于失血 300-400ml

彤彤是妖狐(10322234) 20:20:15

影子(956368441) 20:19:52

确实目测法不准，尤其产后2小时后的少量持续出血更应注意

秋雨叶子(337481390) 20:21:02

Hb测量下降 1g ，相当于 300-400ml 全血[NextPage]

[副高]飘(469761447) 20:21:19

称重法我觉得也不错。尤其是没有混羊水时是很准确的。在产后观察出血是，臀垫的前后重量乘以1.05，其实你就按1：1算也不错

[副高]飘(469761447) 20:22:18

按1：1算就是1000ml才差50ml，其实是可以忽略的

彤彤是妖狐(10322234) 20:22:38

影子(956368441) 20:21:25

请问：影响hct的因素有哪些？

[副高]飘(469761447) 20:22:41

我们目测的话岂止差50ml啊。

秋雨叶子(337481390) 20:22:46

外出血的测量方法固然很多，重要的是判断有无内出血

[副高]飘(469761447) 20:24:23

影子(956368441) 20:21:25

请问：影响hct的因素有哪些？

失血量、输液量。大量输液可以稀释血液。hct下降

[主治]Mosquito(565076973) 20:24:33

richer(16310875) 20:23:05

我觉得HCT在失血时会有浓缩现象的。宫外孕失血时也是这样。

[副高]飘(469761447) 20:25:08

是的，内出血也是要警惕的

[副高]飘(469761447) 20:25:37

妊娠期血容量变化

循环血容量于妊娠6~8周开始增加，至32~34周达高峰。增加可达30－60％，即1－2L，平均1500ml.

各类凝血因子增多，红细胞增多

每搏(分)输出量增加

一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为分娩出血作准备

人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段时间内一定量的出血并不危及母亲生命，

[副高]飘(469761447) 20:26:05

正常人群 < 20% （800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小

孕产妇<1000ml 代偿期

研究证实产妇可以有1000ml 左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可

[副高]飘(469761447) 20:26:46

这样的速度可以？

【主治】飞(191097053) 20:27:06

稍微慢一点

[副高]飘(469761447) 20:27:12

产后出血原因

宫缩乏力（90%）

软产道裂伤

胎盘因素

凝血功能障碍，DIC发生

[副高]飘(469761447) 20:27:17

好的

彤彤是妖狐(10322234) 20:27:41

飘花落叶(709005532) 20:26:45

有时失血过多引起血管通透性增加致输进的晶体液进入组织液。此时查HCT也不准

[副高]飘(469761447) 20:29:19

以上四大原因是我们遇到产后出血时要马上想到的，有时原因很好寻找，有时需要排除性诊断，有时它又是合并存在。比如宫缩乏力和胎盘因素就常合并存在

[主治]Mosquito(565076973) 20:29:40

richer(16310875) 20:27:49

讨论来讨论去，我觉得最重要的不是诊断和计算失血量，行医最重要的是根据个体差异来决定治疗。如果一个人失血300ml就有晕厥，胸闷，那就要开始 治疗。相反，有些人代偿能力好，失血超过600ml，也没有症状，我觉得可以慢慢补充，纠正贫血即可

【主治】飞(191097053) 20:30:42

但是发现失血过多就要及时发现提醒自己发生产后 产时出血的可能  及时纠正 处理

小草(623005164) 20:30:47

各位 怎么这么安静，飘老师在上课吗，有声音吗

[副高]飘(469761447) 20:31:23

呵呵，治疗的个体化是很重要，比如这个病人产程长，进食少，出汗多，那么她的失血就和没有这些因素的产妇不一样

彤彤是妖狐(10322234) 20:31:34

安静？这些群加一起能唱大合唱了

彤彤是妖狐(10322234) 20:31:49

蚊子(532915044) 20:30:21

除了估计出血量，马上要做的就是找到出血原因。讲讲宫缩乏力引起出血的办法吧

[副高]飘(469761447) 20:32:10

但我们仍然要了解大多数产妇的情况。她们在出血是会怎么样

彤彤是妖狐(10322234) 20:32:15

影子(956368441) 20:31:58

有时迟缓羊水栓塞导致的产后出血，往往与宫缩乏力相混淆，或并存。

[副高]飘(469761447) 20:33:25

宫缩乏力

⒈全身性因素

产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致

全身急慢性疾病

使用镇静剂过多

产科手术时深度全身麻醉均可引起

⒉局部性因素

多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展

多次分娩而致子宫肌肉退行性变

妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿

前置胎盘附着的子宫下段收缩不良

胎盘早剥离而子宫肌层有渗血

或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。

Vivian(66372391) 20:34:01

临床上见多了就可以鉴别了

[副高]飘(469761447) 20:35:19

一会都讲讲自己的经验吧。确实产科医生最不愿和最常遇到的就是产后出血。

[副高]飘(469761447) 20:36:35

影响胎盘正常剥离与娩出的因素

⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止

⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血

[副高]飘(469761447) 20:37:37

⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血

⒋子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，造成胎盘与宫壁粘连，甚至形成植入性胎盘

⒌挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。

[副高]飘(469761447) 20:38:14

DIC原因

产科情况

胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度妊高征

内科疾病

原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等

[主治]安宁(709265036) 20:38:21

有时胎盘剥离后检查非常完整，但发生产后出血时还能清出一些组织

[主治]安宁(709265036) 20:40:04

我们有时就在胎盘剥离后常规进行徒手的宫腔搔刮，感觉还不错，有没有违犯常规？

[副高]飘(469761447) 20:40:09

恩，我觉得那其实就是些蜕膜组织，在剖宫产时胎盘排出后也可以常见到象絮状的蜕膜组织

[副高]飘(469761447) 20:40:39

这些是可以自己排出来的。

[主治](308324327) 20:40:39

我们也是一样

[副高]飘(469761447) 20:41:12

主治]安宁(709265036) 20:40:04

我们有时就在胎盘剥离后常规进行徒手的宫腔搔刮，感觉还不错，有没有违犯常规？

[主治]安宁(709265036) 20:41:13

但常常导致产后出血

彤彤是妖狐(10322234) 20:41:16

影子(956368441) 20:40:21

那是否在产后出血病人要常规刮宫

[主治]听雨的心(646870419) 20:41:40

常规进行徒手的宫腔搔刮，

这个不违反常规吗

彤彤是妖狐(10322234) 20:42:07

直接上手吗？

[副高]飘(469761447) 20:42:36

是啊，过多的去干预会使关闭的血窦开放。

听雨，我觉得是没有违反常规。但不一定妥当

【主治】卓拉(305759915) 20:42:39

月牙弯弯(174499119) 20:42:28

胎盘剥离面广泛渗血,用了宫缩剂,也按摩了子宫,仍然不见子宫收缩,后来用了一种背带缝合的方法捆住才见到出血情况好转

[主治]听雨的心(646870419) 20:43:06

而且也增加感染机会的啊

[副高]飘(469761447) 20:43:10

剖宫产时吧，月牙？背带式缝合

【主治】卓拉(305759915) 20:43:45

月牙弯弯(174499119) 20:43:37

恩

月牙弯弯(174499119) 20:43:39

是啊

[副高]飘(469761447) 20:43:53

产后出血高危因素

多孕、多产及曾有多次宫腔手术者

高龄初产妇或低龄孕妇

有子宫肌瘤剔除史

生殖器发育不全或畸形

妊高征；

合并糖尿病、血液病等

宫缩乏力产程延长

行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意

死胎

彤彤是妖狐(10322234) 20:43:58

realman00(108758188) 20:43:42

病人不舒服，而且这样对产后出血的预防好象没有好处啊

除非有大块的组织残留，影响子宫收缩

[副高]飘(469761447) 20:44:18

背带式缝合是很好的一种止血方法，一会我们会讨论到

【主治】卓拉(305759915) 20:44:56

月牙弯弯(174499119) 20:44:37

当时因为是第一次遇见这种情况,有点害怕,而且背带缝合的技术还不是很熟练

[主治]安宁(709265036) 20:45:15

我们没有因为这个发生产后感染的

彤彤是妖狐(10322234) 20:45:21

飘花落叶(709005532) 20:45:10

背带式缝合一直没有在教科书出现

[副高]飘(469761447) 20:45:25

蚊子刚才很着急的谈到治疗很重要。那我们现在就来谈谈治疗吧。

[主治]安宁(709265036) 20:45:42

在手术学中有

彤彤是妖狐(10322234) 20:45:44

影子(956368441) 20:45:27

你好，我想问一下：产后出血需要子宫切除时，使全切好还是次全？为什么？谢谢

彤彤是妖狐(10322234) 20:45:54

格格(582855114) 20:45:33

检查胎盘胎膜完整，没必要清宫，一是增加出血，二是增加感染

[副高]飘(469761447) 20:46:20

对，背带式缝合在妇产科手术学中有的

[主治]听雨的心(646870419) 20:46:51

[主治]安宁(709265036) 20:45:15

我们没有因为这个发生产后感染的