产 后 出 血

postpartum hemorrhage，PPH

主讲：飘

危害性

WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%死于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%。1996~2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：在可避免地死亡中产科出血占50~55%。而产后出血占产科出血85.8~88.8%。产后出血一直在发展中国家是占死亡的首位，在发达国家是妊高征首位，最新第七版妇产科学也是这样写的：产后出血是孕产妇死亡的第一因素。每年死于产后出血的在经济发达地区也是不鲜见的。胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml， 其中主要发生在第三产程和产后2小时内。定义是在四版教科书后就改为500ml，还是更早？最重要的是怎样更准确的估计失血量方法有：

1.主观测定法（目测法）

2. 客观测定法

1) 称重法：事先称重产包、手术包、辅料包和卫生巾等，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成mL数 (1.05g/ml )

2)容积法：量杯测量留于弯盘内的血液 注：平均70ml/kg血液。

3)血污染羊水中血量的估计(用于剖宫产) 

    记录分娩过程中羊水和血的混合总量(负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，测定血液与羊水混合液中HCT含量,通过公式计算羊水中血量

公式：

                  总羊水和血混合液量×羊水中HCT

羊水中血量＝                                                         ×  100%

                           产前血HCT

HCT ：即红细胞压积，测定红细胞压积有何意义?
答：
　　血液经抗凝处理后，通过离心可以把血液分为两大部分，血浆和血细胞。如果将血液放在一个特殊的试管中(温氏管)按规定的时间和速度进行离心，最终使得红细胞完全压实在试管的底端，红细胞之间互相接触密切，尽可能排除所有血浆，此时血浆会全部被挤出到血细胞的上面，这时红细胞所占全血的百分比就是我们所要得到的红细胞压积，即压实的红细胞所占的体积数(或百分比)，也叫红细胞比积或红细胞比容。测定红细胞压积还可用毛细管法和血细胞计数仪法测定。红细胞压积通常缩写为HCT或Ht，测定单位现在多用每升血液中红细胞占有多少升来表达(L/L)。
    4)休克指数  =  心率/收缩压，正常值为0.5,表示血容量正常0.6~0.9  轻度失血，约500~1000ml（15%）

1   中度失血，1000～1500ml（占总血量20%～30%）1.5  重度失血1500～2500ml（占总血量30%～50%）。

     2    极重度失血2500ml以上（占总血量50%～70%）。

5）根据血红蛋白的变化来确定

    Hb每下降1g，累计失血400~500ml,RBC计数下降100万， Hb每下降3g

临床估计出血量的分析 ：目测法计算出血量，但其误差大，常可低估真正出血量达50％，自然分娩组平均为176.44±57.71ml, 仅为精确测量法的48.71%（176.44/362.65ml×100%=48.71%），剖宫产组临床目测法平均为254.04±115.61ml, 仅为精确测量法的48.13%（254.04/527.77ml×100%=48.13%）根据该比例推算,可立公式实际出血量＝目测法×2

妊娠期血容量变化：循环血容量于妊娠6~8周开始增加，至32~34周达高峰。增加可达30－60％，即1－2L，平均1500ml.，各类凝血因子增多，红细胞增多，每搏(分)输出量增加，一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为分娩出血作准备。人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段时间内一定量的出血并不危及母亲生命，正常人群 < 20% （800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小，孕产妇<1000ml 代偿期。研究证实产妇可以有1000ml 左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可。

产后出血原因：宫缩乏力（90%）；软产道裂伤 ；胎盘因素 ；凝血功能障碍；DIC发生。

以上四大原因是我们遇到产后出血时要马上想到的，有时原因很好寻找，有时需要排除性诊断，有时它又是合并存在。比如宫缩乏力和胎盘因素就常合并存在

宫缩乏力

⒈全身性因素

产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致；全身急慢性疾病；使用镇静剂过多；产科手术时深度全身麻醉均可引起。

⒉局部性因素

多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥离而子宫肌层有渗血或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。

影响胎盘正常剥离与娩出的因素

⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止

⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血

⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血

⒋子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，造成胎盘与宫壁粘连，甚至形成植入性胎盘

⒌挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。

DIC原因

产科情况：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度妊高征

内科疾病：原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等。

产后出血高危因素

多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；高龄初产妇或低龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等

宫缩乏力产程延长

行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意死胎

治疗：

1、病因治疗

立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整，1 000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20～40 U催产素，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度可达2 L/h，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。我们一般选择全子宫切除，怕宫颈出血。麦角新碱0.2 mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4 h可重复用药，用药不超过产后1周。

可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。宋体米索前列醇（PGE2）200μg/粒 ；400~600 μg入肛或顿服。紧急时也可含化。卡孕栓（卡前列甲酯栓PGF2ɑ）0.5或1mg/粒 1mg含化；欣母沛（卡前列素氨丁三醇PGF2ɑ），0.25mg/支 0.25mg 肌注或子宫注射。最大剂量8支（2mg）。哮喘和心脏病病人禁用。

2.压迫腹主动脉

出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。

3.宫腔填塞

以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞

方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的  目的，纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。

一种简单有效的控制产后出血的方法

北京协和医院妇产科 <http://www.china-obgyn.net/organization/hospital/200503/59.html> 龚晓明

       这一方法是在今年11月在马来西亚吉隆坡举办第18届国际妇产科联盟（international federation of obstetrics and gynecology, FIGO）由一位来自于孟加拉国的医生报道的。

在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段（图2），系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250～500ml的生理盐水，必要时也可注入500～1000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持6～24小时。24～48小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。
    4、手术治疗：

盆腔血管结扎止血法(包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术)

盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止：单侧子宫动脉结扎；双侧子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；双侧卵巢动脉结扎。单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率为83%，完成五步盆腔血管结扎者则成功率达100%，且无明显并发症。髂内动脉结扎术，手术操作困难且成功率低于二分之一，并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症，多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血，次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例

选择性动脉造影栓塞术：

动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备，其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制。选择性动脉造影栓塞术成功率达85%～90%。

主要并发症：栓塞后缺血；盆腔感染；血管造影术本身的并发症主要缺点是需要个人技术及特殊设备，选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能力，短期再怀孕者也有报道。

产后出血综合治疗

　  防治休克；预防感染；纠正贫血。

补容液体

晶体液  应为丢失量的三倍。

    生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水。输注速度：及早输注效果好，最初15~20分钟内可以快速输入1000ml,在第一个小时内至少输入2000ml ,输注20~30分钟看休克有无改善。有则以1000ml/6~8小时速度输注晶体液；无则进一步处理，如输血等。

产后出血除了止住出，还得管好进，最初15~20分钟内可以快速输入1000ml-----这是很要调动各个抢救者的能动性的

胶体液

   一般先输入1000~2000ml晶体液，再补充500~1000胶体液。血液大部分学者认为：当Hb5~7g,HCT<24%时才需要输血。当HCT达到30%时复苏效果为好，>33%死亡率反而增高。

各种补容液的比例（参考

失血量       晶体      胶体         血量

<20%   可用晶体液，未休克时可用右旋糖酐

20~40%        3             1         0.5

 41~80        3             1          1

 80%           3             1       1.5~>2

补充血容量临床要求

达到两个100，两个30

    收缩压>100mmhg,心率<100次/分

    尿量>30ml/小时，HCT>30%