| 我国妇产科学新进展 |
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| 作者：郎景和 向… 文章来源：中华医学会妇产科分会 点击数： 更新时间：2007-2-12 22:54:05 |
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普通妇科
一、子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是妇科常见病，直接影响广大中青女性的身心健康，其发病原因尚不明确，多年的研究结果，提出一系列学说如经血倒流学说、间皮细胞化生学说、免疫学说、遗传学说、环境污染（二恶因）等，但任何学说均不能解释所有的子宫内膜异位症临床现象。因此，有关病因学研究一直是该领域的热点。最近国内学者根据研究结果提出了新的学说，即子宫内膜异位症发病的“在位内膜决定论”。该观点认为子宫在位内膜的特质在内异症发病中起重要作用，甚至决定作用。该研究证实，内异症患者和非内异症妇女的在位内膜之黏附、侵袭和血管形成能力均有明显差异，增强的黏附、侵袭和血管形成能力使其易于发生内异症。而成功的猕猴动物模型的建立不仅说明经血逆流可以导致内异症，更说明在位内膜是决定因素，而免疫反应是继发的。该学说的提出对深入研究子宫内膜异位症有很重要的推动作用。
近年来，子宫内膜异位症的诊断和治疗也有可喜的变化，主要表现在规范化诊断和治疗方面，有长足的进步，随着腹腔镜技术的普及，子宫内膜异位症的诊断逐渐由经验性诊断，过度的有病理组织学依据的病理诊断，避免了临床上盲目性治疗。
二．女性生殖道感染
生殖道感染是女性最常见的疾病，其病原学复杂，病原体有100多种，并且生殖道任何部位均可感染，甚至是多种病原体混合感染。关于生殖道感染疾病谱也有一些变化。有研究调查了北京地区已婚妇女妇女病普查状况, 发现妇女常见生殖道感染性疾病中滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、慢性宫颈炎患病率逐渐降低, 尖锐湿疣患病率呈上升趋势。
2006年7月31日－2006年8月4日中华医学会妇产科分会在北戴河召开了全国妇产科感染学术研讨会，对妇产科感染的诊断与治疗提出了新的观念。如北京大学第一医院董悦教授就我国女性生殖道感染及性传播疾病传播感染现状，指出目前存在的问题：（1）目前的诊疗手段不够满意，常导致对一些疾病的过度诊断与治疗。TORCH检查后，如发现有感染，如何确定胎儿去留，要根据妊娠23周以后B超、羊水检查、脐血穿刺检查等有无异常而决定；孕期乙肝感染或携带者现不主张妊娠期被动免疫，原因是乙肝免疫球蛋白对于防止乙型肝炎病毒母婴传播价值不大，还可形成抗原抗体复合物对机体形成潜在危害；妊娠期没有证据证实的宫颈浸润癌可以继续妊娠，待分娩后6~12周再进行复查；阴道炎症治疗过程中不当的阴道冲洗避免破坏阴道微生态。董悦教授建议①对常见的、危害严重的女性生殖道感染及性传播感染制定诊治规范，在没有制定出规范前，可借鉴美国CDC、WHO及我国性病防治中心的规范，组织有关专家，着手制定较成熟的一些疾病的诊治规范；②对已制定的关于VVC的诊治规范草案积极推广；③加强女性生殖道感染及性传播感染的临床科研，组织多中心、大样本的综合循证医疗研究，科学设计研究，争取研究基金。
下生殖道感染特别是关于外阴阴道念珠菌病的治疗，有较大的改变，特别是2003 年 国内有关专家对VVC 诊治规范进行反复的讨论和修改, 提出了一些新的治疗建议,建议将VVC划分为单纯性VVC和复杂性VVC，单纯性VVC首选阴道用药，口服用药主要为氟康唑150mg顿服，严重者72小时后再次氟康唑150mg顿服。复发性VVC的治疗包括强化治疗与巩固治疗，强化治疗2个疗程，达真菌学治愈，巩固治疗每月一疗程，应用6个月。
有学者提出脱屑性阴道炎的概念，认为该病是阴道上皮细胞脱落，伴大量脓性阴道分泌物，引起瘙痒及刺激症状、性交痛、阴道红肿，治疗以抗生素为主。关于对最常见的慢性宫颈炎--宫颈糜烂的认识，有较大的转变，最新的观点认为，宫颈糜烂是宫颈生理变化之一，如无其它症状，可以严密观察。目前存在过度治疗与重视不足的情况，应重视定期细胞学检查的作用。
盆腔炎是妇产科较常见疾病，最近，提出了“无症状”或“非典型”盆腔炎的概念：指妇女有继发于输卵管瘢痕和粘连所致的不孕，但过去没有盆腔炎的病史。这种“无症状”盆腔炎不是完全没有症状，它可能出现不典型的临床表现而未被重视，可能较临床症状明显者更普遍。建议国内同道在临床工作中采用美国CDC确定的急性盆腔炎诊断标准，同时也指出，目前国际上尚无慢性盆腔炎明确的诊断标准，这也是慢性盆腔炎诊断不规范的主要原因。关于腹腔镜在盆腔炎诊断方面的作用，是进行形态学诊断的一种安全方法，并可直接从输卵管、子宫直肠陷凹和腹腔内取标本进行培养研究腹腔内微生物。腹腔镜检查现在被认为是诊断急性盆腔炎的“金标准”。关于慢性盆腔炎的治疗，目前缺乏疗效肯定的药物，要强调加强营养，适当锻炼等一般治疗，同时辅助中药与物理疗法。对于有输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，久病不愈也可考虑手术治疗
三、盆底功能障碍性疾病
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常见病，发病率约为30%-40%，主要包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）及压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。有关该类疾病的研究，形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性盆底重建外科。近年来，关于盆底损伤和修复的基础和临床研究均有突破性的进展。如提出了一些新的发病学说，改进了一些手术方式，下面予以简要介绍。
1． 盆底功能障碍性疾病新的理论观点：有关盆底功能障碍性疾病发病机制的研究，主要集中在SUI，特别是近年来提出了一些新的理论，如盆底整体理论、吊床理论和阴部神经损伤学说、尿道高活动性学说等。这些学说或理论的提出对深入了解盆底功能障碍性疾病发病机制以及改进治疗方法均有较大的促进作用。
（1）盆底整体理论（The Integral Theory）：由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方式：①前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；②膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”（hammock）结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。
（2）吊床理论（The Hammock Theory）：1994年Delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生SUI。
整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用。
（3）阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。大量的动物实验证实了阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。
（4）尿道高活动性学说（utheral hypermobility）：此学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时，压力不能均等的传导到膀胱和不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻，隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病因和发病机制。
2．盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。
1995年美国Bump教授提出POP量化分期系统（POP-Q），该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化，并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛（薄弱），为了尽快与国际接轨，规范国内盆底功能障碍性疾病的分器标准，建议广大广大妇产科同道应用POP-Q量化分期系统。
3．POP新的手术治疗方法
（1）传统手术方法存在的问题：盆底组织缺陷（功能障碍）手术治疗观念有较大改变，过去传统的手术方法存在治标不治本的问题，如子宫切除术对子宫脱垂的必要性，再如阴道前壁膨出的主要原因是阴道膀胱筋膜损伤（薄弱），手术治疗的重点应加固阴道膀胱筋膜。
（2）几种新的手术方法：近年来，关于POP手术治疗方法不断被改进，新的术式不断出现，如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术（Posterior intra-vaginal sling,P-IVS）、骶棘韧带固定术(Sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宫(阴道穹隆)骶骨悬吊术(Sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等，这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构，改善了盆底的功能，降低了术后复发率，对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。
近1-2年来，一种盆底整体修复手术（prolift）在国内受到关注，并已经在上海、北京等地开展，短期效果较好，远期疗效有待进一步观察。
总之，关于女性盆底功能障碍性疾病的研究是一个较为崭新的领域，许多问题尚不明确，许多的工作需要进一步研究，如POP和SUI的发病机制研究，二者相互关系的研究，以及盆底组织解剖学变化、神经生理学改变等的研究。此外，初步表明，新的手术方式可降低术后POP复发率，重建盆底功能，但术后随访时间均有限，长期疗效有待大宗病例较长时间随访之后尚能得出。
四、妇科内镜
1．宫腔镜：宫腔镜在妇产科领域应用越来越广，其适应症也有一些改变，如应用宫腔镜诊断子宫内膜癌，即可明确病灶位置、大小，做到定点活捡，以免漏诊或误诊，又可明确有无宫颈侵犯，进行准确的临床分期。关于宫腔镜是否会引起肿瘤细胞腹腔内播散种植，造成手术病理分期假象（IIIA），目前较一致的观点是，正确掌握宫腔压力和宫腔镜操作，不会增加腹腔内肿瘤细胞阳性率。此外，国外也有应用宫腔镜切除微小病灶的早期高分化子宫内膜癌的报道，该方面有待进一步探讨。
2．腹腔镜：以腹腔镜为代表的微创手术是现代妇科手术演变的一种必然趋势。腹腔镜手术的应用为解决妇科临床问题多了一个好的方法选择，同时随着新的手术设备、器械的完善，新的复杂手术不断开展，使得腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用进一步深入，腹腔镜手术范围的扩大而并发症减少是总的趋势；而腹腔镜手术有关的基础研究则进一步推动了腹腔镜在临床上的安全应用。
关于腹腔镜手术的并发症，脏器损伤与血管损伤是腹腔镜手术中严重并发症，严重的盆腔粘连、复杂的子宫切除手术以及体型瘦小的患者都是上述并发症的潜在危险因素。严格手术操作规范，分清解剖层次是预防手术并发症的关键；及时发现、及早处理是降低并发症危害的重要措施。
3．阴道镜：随着宫颈病变发病率逐年上升，宫颈病变筛查也受到广泛的重视，阴道镜检查是宫颈病变筛查不可或缺的辅助方法。电子阴道镜检查下宫颈多点活捡已作为宫颈癌和宫颈病变筛查重要手段，阴道镜联合TCT（LCT）及HPV检查可显著提高筛查的阳性率。
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