| 我国妇产科学新进展 |
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| 作者：郎景和 向… 文章来源：中华医学会妇产科分会 点击数： 更新时间：2007-2-12 22:54:05 |
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我国妇产科学新进展
中华医学会妇产科学分会 郎景和 向阳 杨慧霞 王建六 郁琦 刘欣燕
21世纪是科学技术更加迅猛发展的时代，在未来的妇产科学发展中，各学科间的渗透和交叉将更为密切，其中医学生物技术将对临床疾病的预防和诊治发挥更加重要的作用, “生殖健康”概念更为我们提出了妇女健康的高水准。相信许多疾病的发病机理将得以揭示，诊治技术亦将出现突破性进展。近年来在产科学、肿瘤学、子宫内膜异位症、盆底功能障碍性疾病、生殖道感染、内镜、生殖内分泌、以及计划生育等方面均取得了长足的发展。
产科学
近年来我国产科在原有基础上取得了较快的发展，中华医学会妇产科分会产科学组于2006年8月成功举办了全国第三届产科热点会议暨第二届产科主任论坛会，会议规模超过以往的产科专题会议，会议期间分析了目前产科学发展的现状，提出了当前产科学界面临的问题和挑战。随着分子生物学技术的日趋成熟和人类基因组研究的不断进展，先兆子痫、妊娠期糖尿病的病因学研究有了深入发展。基于循证医学原则对产科以往的诊断处理提出了一定挑战并且正在组织相关领域进行全国范围的课题协作。现就以下几个方面加以阐述：
一、先兆子痫的相关研究
先兆子痫是严重威胁母儿健康的重要产科并发症，但其病因尚不明确，目前主要集中 在寻找与其发病相关的基因上，国内该领域的研究已经逐渐与发达国家接近，同时全国妊高征协作组围绕该病发病机制、预测等组织了全国多中心的研究。在以往采用基因芯片技术发现先兆子痫胎盘组织差异基因表达的基础上，国内学者开始利用蛋白组学的研究方法，探讨先兆子痫与正常孕妇间存在的差异蛋白及其功能意义，对进一步阐明先兆子痫的发病将具有重要的作用。近年来许多学者的研究表明先兆子痫发病与滋养细胞侵润异常有关入侵仅达蜕膜血管，少数血管不发生重铸，这现象称胎盘浅着床，导致早期滋养细胞缺氧，影响胎儿发育。另外，针对TNF-a基因多态性研究显示，TNF-a启动子-308位点的突变是危险因素，而-850位点的突变可能是保护性因素。血红素氧合酶(HO)在正常妊娠和先兆子痫胎盘组织中表达的差异，发现HO同工酶组织型(HO-2)表达降低可能在先兆子痫血管灌注不足和胎盘组织损伤中发挥重要作用。
经过多次讨论目前妊娠高血压疾病的诊断、分类标准和处理方案已经与国际接轨，并得到全国学者的一致赞同。进一步研究显示：重度先兆子痫孕妇靶器官受累的不一致性；基于早发型重度先兆子痫,即孕34周前发生的重度先兆子痫或子痫，对母、儿威胁大，应重视其临床处理，以改善其母、儿预后。
二、产前筛查与诊断
目前我国许多城市已经开展了产前筛查和诊断工作，中孕期采用母血清生化筛查(孕妇血AFP、f-B-HCG二联或加uE3三联)有效的减少了唐氏活产儿的出生。一些医院也正在应用早孕期B超测定胎儿NT、鼻骨，但其在预测胎儿异常方面的敏感性、特异性有待进一步探讨和总结。北京协和医院承担国家十五攻关产前筛查的相关课题，探讨了适宜我国的唐氏筛查的方案和分析方法等。同时，近年针对产前诊断的方法不断改进如一些快速产前诊断技术的应用。早孕期经阴道和经腹绒毛取材(CVS)在产前诊断中应用，在国内逐渐开展成功高、安全性好，值得进一步在临床推广。采用高效羊水细胞培养法对孕16-32周进行羊水取材产前诊断，其中，一次性羊水培养成功率可高达99．9％，本项研究提示，孕周在22周以上者，通过适当延长细胞培养的时间，仍可获得羊水细胞培养成功。国内一些学者应用实示荧光定量PCR技术与传统细胞遗传学方法在21三体综合征诊断方面的价值，认为该方法很有希望成为21三体综合征产前快速准确的诊断技术。总之，我国需要建立产前筛查和诊断各环节的工作规范，统一标准和质量控制，培养更多的羊水检测中心，同时应加强出生婴儿的随访，建立适合我国或本地区的产前筛查平台。
另外，通过规范的产前超声检查，胎儿畸形产前检出率不断增高。对于非致死性胎儿畸形在孕妇知情的情况下与小儿外科合作可以通过手术或密切观察得到良好的妊娠结局，少数胎儿异常可以自然消退，国内一些医疗机构已经开展胎儿宫内治疗，并取得一定的疗效。
三、剖宫产相关问题及产时监测和镇痛
近年来，我国剖宫产率不断上升，1991年-2000年我国七省市剖宫产率的调查发现十年期间剖宫产率呈现明显上升趋势，剖宫产率由1991年18．1％上升到2000年的34．7％，其中，浙江、江苏上升最快，个别医院已经达67．5％。如何降低剖宫产率是目前产科医生面临的一个重要课题。加强产时胎儿监测，积极开展分娩镇痛是降低剖宫产的一个重要措施。目前，我国一些医院已经陆续开展了产时镇痛并取得较好的效果，北京大学第一医院已经开展了几千例的椎管内麻醉产时镇痛的应用，并且不断改进分娩镇痛的方案，目前已经开始了潜伏期的分娩镇痛，均能达到理想的镇痛效果。尽管分娩镇痛使得产程稍延长但剖宫产率无增加，正确掌握麻醉镇痛的方法和药物应用剂量，产时镇痛对母儿安全、可靠。
四、妊娠合并症
四川大学华西二院对妊娠期肝内胆汁淤积综合症(1CP)病因、发病机制及临床诊治等问题进行了系列研究，指出ICP的治疗尚无特效药，基于胎儿缺氧可能为一个急性过程，一旦足月或胎儿成熟即应考虑引产，同时，针对该病的发病机制做了较多的研究如采用流式细胞技术分析发现ICP患者外周血淋巴细胞和脐血淋巴细胞凋亡存在异常，致使免疫排斥反应增强，从而导致ICP发病。ICP患者胎盘血管内皮生长因子(VEGF)的表达研究发现，ICP胎盘中VEGF减少可能与胎盘血管生成减少及胎盘滋养叶细胞侵入异常有关。
国内许多单位开展了妊娠期糖尿病（GDM）的筛查和研究，妊娠期胰岛素抵抗是其发病的主要原因，某些基因的异常表达参与其发病。妊娠合并糖代谢异常并发先兆子痫的相关因素，分析结果显示，糖代谢异常者先兆子痫发生率为12．5％，不同程度糖代谢异常者先兆子痫发生率存在显著差异；孕前存在慢性高血压病和孕期血糖升高的程度均与发病明显相关。另外，产时血糖的监测和处理对减少新生儿低血糖的发生具有重要临床价值。为进一步研究我国GDM的发病以及将来与2型糖尿病发病情况，全国GDM协作组正在组织进行多中心、前瞻性的研究。
围产期感染亦是产科的一个热点问题，国内许多研究显示宫内感染是导致早产的主要原因之一，也是婴儿脑瘫原因之一，应重视孕期感染性疾病的诊断与治疗。目前基于循证医学研究提示细菌性阴道病是早产原因之一，应重视早产高危因素人群中该病筛查和治疗。在早产预测方面，国内一些医院开展孕期宫颈长度测定预测早产的发生，同时也陆续应用阴道分泌物中fFN测定做为预测早产的指标。临床应用表明：阴道分泌物fFN测定联合B超测量宫颈长度，在早产预测方面具有较高的临床价值。
近年来，国内比较多的学者重视关于胎儿宫内环境与成年疾病发生的关系，并进行相关研究表明宫内孕期营养不良会增加成年高血压、糖尿病等疾病发病。产前多次糖皮质激素促胎肺成熟将影响胎儿脑发育以及胎儿的出生体重，应引起临床医师的关注。
五、孕产妇死亡
如何减少孕、产妇死亡仍是产科医师面临的主要问题，目前全国孕、产妇死亡已经逐年在下降，但存在明显地区的差异，东南沿海低，西部地区高；城市低，农村高，在城市中又以北京、天津、上海最低，约20／10万左右。但是，近年来城市中外来人口的增加，导致城市孕、产妇死亡率增加，应引起围产工作者以及政府管理部门的重视，加强流动人口孕、产妇的保健、管理十分重要。同时，产后出血仍是孕、产妇死亡的重要原因提出为减少全国孕、产妇死亡不同地区应采取的系列措施。南京市围产保健协作组在降低孕、产妇死亡方面有较好的经验，提出采取产后出血的综合防治方法，包括加强培训、全力推广正确测量产后出血的方法，研究产后大量出血(>1000m1)的产前高危因素，提高高危孕妇产前转诊率，孕产妇死亡中产后出血构成比从41％降到29．7％，对降低孕、产妇的死亡率行之有效。国内一些医院应用改良捆绑术减少宫缩乏力所致的产后出血以及采用导管动脉栓塞术应用于产科大出血中，均取得一定疗效。
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