25子宫肌瘤剔除术（之三）：缝闭瘤腔
神期待着人在智慧中从新获得童年。
                       ——题记-泰戈尔《飞鸟集》
每个病人的肌瘤数目、大小、位置各异，于是剔除之操作也是变化多端，非常有意思，其难度绝不在子宫切除之下。
大的肌瘤，可根据肌瘤的形状和大小，做环形或梭形切口，避免剥离面积过大、出血多。用双手钳或缝线牵引肌瘤，形成张力，便于剥离。
阔韧带肌瘤深入阔韧带中，输尿管有时就“搂”在其旁；或压在其下，不可不防。聪明的办法，先打开阔韧带前后叶，使肌瘤和周围组织分离，输尿管也因之得以寻觅或和肌瘤分开，这时再剔肌瘤就安全了。在分离时遇有条索状物，万不可粗暴撕拉或盲目剪断！
宫颈肌瘤的剔除要注意两点。其一，该处解剖较为复杂，前有膀胱，侧有输尿管和丰富的子宫血管。所以在剥离时尤应小心，应在“假包膜”上剥离，层次要清晰，层次混乱，必“血肉模糊”、容易出血和损伤。其二尽量避免宫颈管的损坏，最好不进入颈管，不破坏颈管内膜。否则引起颈管狭窄则后患无穷。同理，在缝合时切勿缝闭颈管。
缝合——肌瘤剔除后，势必留下大小不同的腔隙。这不腔如不能很好地关闭，就会形成“死腔”，腔内聚集的血液和渗出以及继续渗血，成为术后发热甚至感染的根源。为了关闭瘤腔，可适当将切口两侧的子宫壁加以修剪，既可减少腔的体积，有可防止缝合后子宫过度变形。但这种修剪必须适度，不能过多，以防缝合困难，或张力过大造成组织坏死。缝合及关闭死腔时，要顾及子宫的形体（见图A）。一般用肠线或Dexon线兜底、间断缝合，根据腔的深浅，分两层或三层，有的区域可增加几针 以消灭死腔、彻底止血为目标。有时肌瘤剔除后会形成一个“盖头帽”（hood）。见图B，亦应细心设计好，弥补缺损，关闭创面。
止血——除了用邦尼氏钳或止血带暂时阻断血运可明显减少术中出血之外，用电切及电凝是非常便当的。有时也可以在肌层注射催产素。在剥除肌瘤根部时，以按一个方向拧出为宜（90%不出血），而不是切除（90%出血），除非于根部结扎。缝合至浆膜面，有时每个针眼都在出血，可用热盐水纱垫压迫，也可以用小针细丝线浅浅地8字缝合。有人称，他剔除肌瘤仅用半小时，而对付这缝合切口的渗血竟达40分钟，说明尚未的法也。
附加手术——1缩短圆韧带，维持子宫前位，防止与直肠粘连。2检查输卵管，酌情做整形手术，增加术后妊娠机会。

本文引自郎景和教授《妇科手术笔记》第一卷，如有需要，可在本站商城购买本书。