第三节  异位妊娠(Ectopic pregnancy)

一、概述 
受精卵在子宫腔外着床、生长、发育称为异位妊娠，其中输卵管妊娠占异位妊娠中95～98％，习称宫外孕（extrauterine  pregnancy）即指输卵管妊娠。以其为代表予以叙述。
宫外孕是早期妊娠中的常见并发症。在过去年代是妊娠早期妊母死亡的首要原因。近年来，由于发展了一些先进的检测技术，如血清hCG定量测量及阴道B超声检查使宫外孕在早期尚未破裂前即能及早确诊及早治疗。不但避免发生内出血与休克，尚有可能通过保守治疗保留卵管及其生理功能为再次妊娠。因此，近年来，宫外孕的诊断和治疗有了突破性的改进。
输卵管妊娠的发病部位：一般统计壶腹部占78％，峡部12％，伞端5％，间质部仅占2～3％。其病因是受精卵在输卵管内移行时受阻，而在输卵管内着床发育，形成输卵管妊娠。常见原因有： 慢性输卵管炎、子宫内膜异位症、孕卵外游、病史中有不育，宫外孕手术，输卵管成形术、输卵管结扎后再通术、宫内放置节育器或服用避孕药等，被认为是发生宫外孕的高危因素。 
二、诊断
    输卵管妊娠的临床症状与其病理生理变化有关。由于输卵管壁薄，缺乏蜕膜，绒毛直接植入输卵管肌层中，导致局部出血破裂。当胚囊破入管腔内，称为输卵管妊娠流产，局部出血可向宫腔经阴道流出，亦可流入腹腔；胚囊破入腹腔，称为输卵管妊娠破裂，局部出血直接流入腹腔。由于解剖特点，输卵管峡部管腔窄壁薄，峡部妊娠破裂时间早，多发生于妊娠6周左右；壶腹部管腔稍宽，破裂约发生于妊8～12周；而间质部管腔虽窄但壁厚，破裂时间晚，约在妊14～16周。
  （一）主要症状
    1．停经及不规则阴道出血：患者常有短期停经或月经后延数天即出现不规则出血，亦有尚未达行经日期即出现不规则出血。故常被患者或医师误认为无停经史。应详细询问有无早孕症状，如头晕、恶心、乏力、纳差、乳涨、腰酸、下坠等。停经史不清楚者，要询问末次月经及前次月经详细情况，包括经量及时间等。一般停经6周左右，出现阴道不规则出血，血量少，多呈点滴深褐色，是由于妊娠物与与卵管壁部分剥离的局部少量出血，也有血量稍多系子宫蜕膜剥脱所致，约有半数患者蜕膜可完整排出，呈三角形组织，称为蜕膜管型，这对诊断宫外孕有一定意义。
    2．腹痛：输卵管妊娠在早期尚无流产或破裂之前，多数仅有轻度腹痛，及早孕症状而无任何其他症状。因输卵管妊娠多数位于壶腹部，而壶腹部妊娠的破裂多发生在妊8～12周，故在8周以前较少腹痛。这时对于具有宫外孕高危因素且有阴道不规则出血的生育年龄妇女，虽无腹痛的症状，仍应警惕早期宫外孕的可能。在妊娠8周后，若发生输卵管流产或破裂而有血流入腹腔时，可突感下腹一侧疼痛，就是宫外孕破裂的症状。若未及早诊断，内出血持续或反复发作，血液局限于病变区附近，表现为下腹痛或肛门坠。若出血量多达上腹腔并刺激膈肌，表现为全腹痛或肩胛部放射性疼痛。
    3．晕厥与休克：若发生输卵管流产或破裂，腹腔内急性出血量多及剧痛可引起晕厥与休克，症状与阴道出血量不成比例。
  （二）体征
    在宫外孕早期未发生流产或破裂之前，多无明显体征。卵管内妊娠物不大，故亦不易查出包块，但可有压痛。当发生流产或破裂时，下腹一侧就有明显压痛或反跳痛，可有移动性浊音。阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈蓝而软，有明显举痛。若内出血多，子宫可呈漂浮感。若附件周围形成血凝块，可扪及一侧触痛的包块。      
三、辅助诊断
  （一）血-hCG测定
-hCG是妊娠后绒毛的持异产物，目前已广泛用以确诊是或不是妊娠。
正常宫内孕在孕早期，血清-hCG 水平不但升高，且增量极快。其血清水平在孕4周>100IU/L，6周>2000IU/L，10周>50 000IU/L，故在受精后两周，48小时即可倍增。异位妊娠患者体内-hCG的水平较正常妊娠时低，且增长也慢。若妊6周内hCG 在48小时的增长<66％，应考虑妊娠异常，或为宫外孕，或宫内孕流产。需另结合B 超声检查，血孕酮的测定进行鉴别。
(二)血孕酮测定
正常宫内孕早期血孕酮水平绝大多数>25ng/ml。宫外孕患者血孕酮水平亦偏低，若血孕酮<5ng/ml，应疑妊娠异常可能性大。
（三）B 超声诊断
腹部B 超最早可在孕5～6周时见到宫内有孕囊，6～7周见到心跳搏动.阴道B 超最早在4～5周可见孕囊，5～6周可见心跳搏动。宫内蜕膜有时（8％～29％）被误认为是孕囊，须加小心。子宫外附件区有妊娠物或心跳搏动可支持宫外孕的诊断。B 超诊断尚须结合血-hCG 水平。当血-hCG >2000 mIU/ml时，阴道B超才能见到宫内孕囊。若 血-hCG<2000 mIU/ml,则不易见到孕囊。故当血 -hCG 初始水平<2000 mIU/ml,应继续进行血 -hCG 的连续测定。根据其倍增时间及-hCG 已达>2000mIU/ml后的B 超声图像进行诊断。当血-hCG初始水平>2000 mIU/ml，可立即进行 B 超检查进行诊断。
（四） 扩宫刮宫术
    对于早期可疑宫外孕患者须要鉴别是否为先兆流产或不全流产的可能时，可行刮宫术。若血-hCG<2000mIU/ml，且增长慢，血孕酮 <5ng/ml，阴道 B超未见宫内有孕囊，可行刮宫术。若刮出胎盘或胚胎组织即属流产，可排除宫外孕。若未见绒毛，且刮宫后血-hCG不下降或上升，则以宫外孕可能性大。
    （五）后穹窿穿刺   
    在没有 B 超检查及敏感的血-hCG定量检测技术的年代，后穹窿穿刺对宫外孕诊断起到很有价值的辅助作用。输卵管妊娠的破裂虽然多发生在孕8周以后，但是，在早孕期可发生宫外孕流产，部分妊娠产物与卵管剥离而有少量出血流入盆腔。这种少量的内出血，通过后穹窿穿刺，可抽出少量腹水，内有陈旧红细胞。再结合闭经，出血，腹痛及附件小肿物，也可获得较早的诊断。现今后穹窿穿刺技术已很少应用。因为有了敏感的-hCG 与/或B超等检测技术，但后穹窿穿刺亦可达到早期诊断。但穿刺时应注意正确的方法，避免有时假阴性或假阳性结果，如穿刺前应将患者臀部放低片刻，有利于腹腔内出血积聚于子宫直肠窝内等。以9或18号长针经阴道后穹窿迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，如抽出暗红色不凝血为明显阳性，若未抽出不凝血，但显微镜下可见到陈旧红血球，亦提示有内出血。此法的诊断准确率为90～98％。有时高度怀疑宫外孕而不能除外宫内孕流产。穿刺技术比刮宫更迅速，简易。在没有-hCG或B超等情况下正确穿刺可协助确诊。
  （六）腹腔镜检查
    腹腔镜可直视盆、腹腔内病变，能迅速获得宫外孕正确诊断的最可靠的方法。早期未破裂的输卵管妊娠镜下可见患侧输卵管局部肿胀增粗，血管扩张呈紫蓝色，子宫及对侧输卵管正常，有时可见盆腔内有少量积血。遇已破裂病例可见输卵管妊娠部位有破口及血块等。输卵管间质部妊娠镜下可见一侧子宫角部肿胀突出，局部呈紫蓝色，输卵管可在包块顶部。陈旧性宫外孕已形成机化血肿和粘连时，腹腔镜下常难以明确包块性质，可作包块穿刺，如获陈旧血液有助于诊断。腹腔镜检主要用于早期宫外孕或困难病例的诊断，不作为常规检查方法，腹腔镜检明确诊断后，可遂即行腹腔镜下手术治疗。
四、鉴别诊断
  （一）早期宫内妊娠流产
    宫内孕流产腹痛呈阵发性，位于下腹中部。一般阴道流血量较多，血量多少与全身失血症状相符合。腹部多无压痛或反跳痛，无宫颈举痛，后穹窿不饱满，子宫旁无压痛或包块。很早期的宫外孕不容易和流产鉴别，可动态观察血-hCG的倍增时间，并结合其滴度变化和B超结果，必要时可刮宫，后穹窿穿刺等协助鉴别。
  （二）急性输卵管炎
    无闭经史及早孕反应与体征，无休克征，常有体温升高，腹肌紧张，两侧下腹压痛，白血球计数高，后穹窿穿刺有时可抽出炎性渗出液或脓液，妊娠试验阴性。
  （三）急性阑尾炎
    无闭经及早孕史，无阴道流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心，呕吐。无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点有压痛及反跳痛，白血球计数高，妊娠试验阴性。
  （四）卵巢囊肿扭转
    有盆腔包块史，下腹一侧突发性疼痛，无闭经和阴道流血。检查：子宫正常，宫旁有痛性囊肿，妊娠试验阴性，B超声检查显示有囊性肿块。
  （五）卵巢黄体破裂
多发生在月经前期，突起一侧下腹痛，伴腹腔内出血，后穹窿穿刺阳性。黄体破裂多数无停经史，内出血量一般不多，偶有大量出血。妊娠试验阴性。必要时行腹腔镜检查有助于确诊与治疗。
五、宫外孕的极早期诊断
在输卵管妊娠的极早期，即在卵管妊娠未破裂以前，甚至在还没有出现明显症状以前，即明确诊断而予以及时恰当的处理是很重要的。因为：①卵管妊娠若若破裂，其卵管壁常被破坏较多，不易修补而恢复其原形。因此，当卵管妊娠尚未破裂以前，及时进行保守手术的治疗或药物保守治疗，可以保留患侧卵管的完整性及其生育机能，对于不育切盼生育的患者是很重要的。②卵管妊娠未破裂以前即得到及时处理，可以避免因发生破裂而大量内出血的危险。
输卵管妊娠的极早期的诊断也是可行的。因为：①卵管妊娠80％以上位于壶腹部或伞端。壶腹部或伞端妊娠多在孕8～10周时破裂。故若在孕8周以前明确诊断，大多数病例为未破裂型宫外孕。②以血清hCG诊断妊娠有极高的敏感性及准确性。在停经3～4周即月经尚未逾期或逾期仅数日即可诊断妊娠，再根据动态连续检测hCG的倍增时间，并结合B超声检查的结果，即是否检出胎囊（5～6周），或检出胎心博动（6～7周），综合这些检查结果，在孕8周以前明确诊断是可行的。③宫外孕的极早期诊断首先还需要在极早期，思想上想到宫外孕的可能性。如若患者有不育，输卵管炎史，宫外孕史，盆腔手术史，或有宫内避孕环这些宫外孕的高危因素。一旦月经稍有错后，或未达行经期即有少量不规则出血，即注意到宫外孕的可能而进行一系列检查，宫外孕的极早期的诊断是可行的。协和医院近年来100例宫外孕腹腔镜手术的分析，其中41％为未破裂型，37％为流产型，仅有22％为破裂型。而破裂型中不少是因为患者麻痹，未及时来院就诊。所以宫外孕的极早期的诊断尚需要对患者的宣教及他们的配合。
六、治疗
    输卵管妊娠未破裂前若能及早诊断,避免其破裂及大出血，有重要意义。早期治疗亦可较好地保留输卵管完整，减少输卵管组织的破坏。若尚未有小孩，应保留其再次受孕的功能；若已有小孩且已破裂，可切除一侧输卵管并亦可考虑绝育术。
  （一）腹腔镜手术治疗
    约90％的宫外孕患者可在腹腔镜下手术治疗。如遇大量内出血导致休克、输卵管膨大部分直径>5cm、间质部或阔韧带内妊娠、粘连严重，解剖不清者不宜作腹腔镜下手术。
    手术种类：
    1．输卵管切开取胎术：适用于输卵管妊娠未破裂或流产，妊娠时间<8周，包块直径<4cm。手术方法：输卵管系膜内注入肾上腺素或催产素液以减少出血。在系膜对侧纵形切开输卵管约2cm,在妊娠胎块与卵管管壁之间注入水液，使胎块与卵管管壁分离后自行向外鼓出，这种方法出血量少，如果妊娠胎块尚未与卵管管壁分离以前，强行将胎块自管壁撕下，可能造成活跃出血而不易止血，或管壁残留少量绒毛，造成后患。输卵管切口不缝合。局部止血后，以水充分冲洗管腔及盆腹腔，胎块送病理检查。注意结肠沟有无残留绒毛。曾有报道残留绒毛种植在大网膜上，术后两周后腹腔内大出血的病例。术后应严密观察血-hCG直至阴性。一般术后48小时血中浓度下降>15％，术后1～3周下降至阴性。若-hCG上升，说明仍有存活的绒毛，也称持续性宫外孕，将再次出血，其发生率为5～25％。故术后监测血-hCG 的改变十分重要。若血-hCG 仍阳性说明仍有活跃绒毛，可肌肉注射MTX杀死绒毛或再次腹腔镜手术，必要时行剖腹手术。不育患者术后3～6个月行子宫输卵管造影术，观察输卵管形态及是否通畅。有报道其通畅率为80-90％。
    2．输卵管切除术：适用于输卵管妊娠已破裂、卵管外形已破坏，无法保留或峡部妊娠、复发性宫外孕以及有输卵管结核者，解剖清楚，一般情况较好或要求同时绝育者。 手术方法：以激光或电凝切断输卵管近端，逐段烧灼切断输卵管系膜后切除之。或套扎输卵管系膜后切除全部或部分输卵管。
  （二）剖腹手术治疗
    1．手术指征：①停经时间超过3个月，或疑有输卵管间质部妊娠、子宫残角妊娠、卵巢妊娠或腹腔妊娠。②内出血量多，或有休克。③有较大盆腔包块。
    2．手术方法：如伴有休克，在纠正休克同时即行剖腹手术，迅速钳夹出血部位以止血，作输卵管切除术，若已有小孩，可行对侧输卵管绝育术。要求保留生育功能者，如患侧输卵管条件尚好，可作输卵管切开取胎术，如对侧卵管有粘连或不通，可进行适当的修整手术，不宜时间过长。遇活跃出血，有较多内出血时，可采用自体输血（autotransfusion），要求出血时间不超过24h,血液较为新鲜，妊娠时间< 12周，且无其他体液污染可能的患者。自体输血有利于及时补血，并节约血源。方法是：无菌条件下，每100ml吸出血中加入3.8％ 枸橼酸钠液10ml，并用6层纱布滤过后直接输入，静脉内推注地塞米松以预防输血反应。输血超过500ml时，静脉内应注入葡萄糖酸钙10ml。自体输血量一般不宜超过1000ml，以免出现副反应。
  （三）化学药物治疗
    输卵管妊娠可采用对滋养细胞高度敏感的化疗药物氨甲喋呤（MTX）及/或五氟脲嘧啶（5FU)杀死绒毛治疗。其适应证为：早期输卵管妊娠未破裂，无腹痛症状，B超包块直径2～3cm，血-hCG<1000～2000nIU/ml病情稳定.或陈旧性宫外孕血-hCG阳性者。经确诊后可以经肌肉或静脉单次注射MTX，剂量为50mg/m2 ,如用药后4～7天-hCG下降<15％,或继续升高，首次用药一周后可重复同剂量，无需用四氢叶酸解毒。此法疗效好、简便、副作用小。或5FU10mg/kg/d静脉滴入，6～8d为一疗程。药物治疗后应严密随诊血-hCG，直至阴性，-hCG仍阳性时病情加重者应及时转手术治疗。
  （四）中医药治疗
  适宜于病情稳定及血hCG已阴性，不再有破裂出血可能的病人。其优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，更可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能。中医认为本病属于瘀阻下腹，故以活血祛瘀，消症止痛为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药，随症加减。                   
  （五）期待疗法
某些经临床各项检查已诊断为输卵管妊娠流产者，孕卵可能自然溶解、吸收、消退而自愈，不需进一步治疗，这就是期待疗法。适应证：①临床症状轻微或无，基础体温低于36.5 C。②输卵管妊娠包块直径<2～3cm。③血-hCG阴性或<1000IU/L且滴度不再上升而逐渐下降。期待疗法成功的关键是掌握其适应证并严密随诊。期待疗法有时需长达一个月以上才能完全自愈。
（六）各种保守治疗方法疗效的比较：  以治疗后血-hCG 下降至阴性，B超附件包块消失为成功标准。上海医科大学388例治疗结果，保守手术即卵管切开术的成功率最高100％，无一例失败。而药物治疗包挂括MTX 或 MTX+RU486 ，其失败率为16％～23％。故药物治疗虽较简便，但有近1/4～1/6病例可能失败，需要再次处理，甚至发生卵管破裂，不能保留卵管。故在治疗时，应根据具体病情严格选择各种治疗方法的适应证，进行个体化治疗。
七、少见的异位妊娠诊断及处理
  （一）陈旧性宫外孕
输卵管妊娠流产或破裂后，症状不重，未经治疗日久孕卵已死，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。陈旧性宫外孕的临床特点为：停经后有早孕反应，阴道不规则出血，阵发性腹痛，出现附件肿块及低热等症状，曾有血或尿妊娠试验阳性，后转为阴性。由于患者往往就诊较晚，症状、体征、化验不典型，易被误诊为慢性盆器炎。若破裂后不久后穹窿穿刺或可协助诊断，若为血肿，中医化瘀可消除肿块。若症状重，要求再生育者，如黏连多而手术困难，可行剖腹手术切除患侧附件，对侧附件行整型术，要求绝育者可切除对侧卵管。若症状不多，包块不大，亦可采用期待或中药治疗。
（二）腹腔妊娠（abdominal pregnancy）
    腹腔妊娠甚为少见，发生率约为1:15 000分娩。原发性腹腔妊娠指孕卵直接种植于腹腔内，极为罕见。继发性腹腔妊娠指输卵管妊娠破裂或流产（偶见于残角子宫妊娠破裂）后，胎儿排出，少数情况下大部分绒毛仍附着于原来着床处，胎盘组织则渐由破裂处向外生长，附着在盆腔腹膜和邻近脏器表面，而继续发育生长。腹腔妊娠的胎儿死亡率及畸形率高，绝大多数胎儿在未达足月即已夭折。若胚胎在腹腔内夭折，软组织可被吸收，少数留有骨架，称为石胎。石胎患者多无明显症状，常经B超声或腹部X线平片检查见胎儿骨骼而确诊。腹腔妊娠患者大多曾有输卵管妊娠流产或破裂症状，随着妊娠月份增长，腹部逐渐增大，腹痛也日益加重。检查：胎儿肢体甚易触及，或可听到清晰胎心，典型病例可触及偏于一侧的子宫。
    处理：一旦确诊，应剖腹取出胎儿，取出胎盘需根据具体情况而定，能切除的器官，如胎盘附着于残角子宫或输卵管上，且胎死已久，可将胎盘连同附着器官一并切除，不能切除的器官，如肝脏或其它脏器及肠系膜、腹膜或大网膜上，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带。将胎盘留于腹腔内，待其自行吸收，不主张作胎盘部分切除术。术中如胎盘出血活跃，可用纱垫压迫止血。亦有主张在胎盘中局部多点注射MTX，或术后肌肉内注入MTX，促使其退化吸收，其顾虑是腹腔内坏死的胎盘组织可导致感染。故很少有人赞同本法治疗。
  （三）阔韧带内妊娠（intraligamentous pregnancy）
    输卵管妊娠破裂时，若破裂口在阔韧带内，胚胎破向阔韧带两叶之间，形成阔韧带内妊娠。早期阔韧带内妊娠不易发现，可误诊为增大的输卵管妊娠血肿，作腹腔镜手术时应特别注意，因此处血管较多，术中可导致活跃出血。处理方法：开腹作该侧输卵管切除术或附件切除术。
  （四）输卵管间质部妊娠（interstitial tubal pregnancy）
    甚为少见，仅占输卵管妊娠2～4％，但后果严重，其结局几乎全部为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月左右。早期间质部妊娠不易发现，B超检查可误诊为宫内妊娠。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。处理可根据病变情况作患侧宫角切开取胎缝合术，子宫角切除或子宫切除术。
  （五）卵巢妊娠（ovarian pregnancy）
    指妊娠发生于卵巢内，非常少见。其诊断标准为：①双侧输卵管必须正常。②胚囊种植于卵巢上，并以子宫卵巢韧带与子宫相连。③在胚囊壁上有明显的卵巢组织。卵巢妊娠发生破裂较早，其症状体征与输卵管妊娠相似，术前很难确诊，术中如不仔细探查及送病理检查，易被误诊为黄体破裂或卵泡破裂，而仅缝合破口，胎块仍留在卵巢内，造成以后又再次出血。卵巢妊娠的手术方法可根据病情作部分或全部卵巢切除术。
  （六）宫颈妊娠（cervical pregnancy）
    指孕卵在子宫颈管内着床和发育。本病极为罕见。发生原因可能与子宫过度收缩或过度刮宫后子宫内膜缺损或疤痕形成，而使孕卵不能在宫体内着床有关。由于绒毛深入宫颈管壁，子宫颈缺乏肌层不易收缩，流产时易致大出血。患者多为经产妇，有早孕及流产症状，宫颈膨大变软，宫颈外口扩张变薄，宫体无明显增大。B超声检查显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的颈管内。故 B 超可及早诊断宫颈妊娠，一旦明确诊断，应及时开始MTX   肌肉注射，以杀死胚胎，待其自行排出。如若阴道出血量多，尽快行髂内动脉栓塞止血。尽可能避免刮宫术。有时刮宫术可造成致命性大出血。必要时行全子宫切除。如若刮宫前未能诊断宫颈妊娠，而作刮宫手术时有不可控制的流血时，应警惕此症。对年轻妇女，妊娠<8周，可B超下羊膜囊内注射MTX，如出血不止，可试行宫颈环扎术，无效，则行髂内动脉栓塞或作全子宫切除术。
  （七）子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）
    子宫残角为一侧副中肾管发育不全所致。残角以条索纤维组织与另一侧发育完全的子宫相连，两侧宫腔不通。若精子或受精卵经外游到达残角，可在残角内着床。残角肌壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于中期妊娠时发生残角破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，胎儿往往在临产后死亡。B超声检查或腹腔镜检有助于诊断。确诊后应及时手术，剖宫取胎并切除子宫残角及同侧输卵管。
                                                         （孙爱达、连利娟）