第8章  B超在妇科与内分泌疾病的应用
提纲：
第一节 超声检查方法
  一、经腹壁超声探查
  二、经阴道超声探查
  三、经直肠超声探查
  四、其它方法及新进展
第二节 早孕的超声检查
一、检查方法
二、正常早孕的超声诊断
三、 早孕时异常妊娠的超声诊断
四、 早孕合并症的超声诊断
第三节 妇科疾病的超声诊断
一、 子宫病变
二、 卵巢病变
三、 输卵管病变
四、 其它
第四节 妇科内分泌疾病的超声检查
一、 女性不同阶段生殖器官的声像图表现
二、 育龄期妇女子宫、卵巢的周期性变化
三、 超声检查诊断不孕的病因
四、 超声检查在治疗不孕症中的应用
第五节 超声检查在计划生育中的作用
一、 宫内节育器的超声探查
二、 药物流产前的超声检查
三、 人工流产并发症的超声检查
第六节 乳腺超声检查
一、 超声检查适应症
二、 超声检查方法
三、 乳腺病变的声像图特点

第一节  超声检查方法

一、经腹壁超声探查（Transabdominal Sonography, TAS）
    一般选用3.5-5MHz的凸阵探头，在膀胱适度充盈的情况下进行，嘱患者饮水后憋尿即可，如急腹症高度怀疑妇科病变需尽早检查时，或其它无法憋尿（如尿毒症）的情况时，可从导尿管内注入生理盐水使膀胱快速充盈以利于检查。
    患者取仰卧位，将探头放置于耻骨联合上方进行横切及纵切扫查。通过膀胱作透声窗，可以清晰显示子宫位置、形态轮廓、宫颈及部分阴道、两侧卵巢及周围相关脏器如膀胱、肠管、髂血管等。
    优点：1. 操作简便，无痛苦，易耐受；
          2．对所有就诊妇女均可采用，不受年龄，婚否的限制；
          3．扫查范围较大，对于盆腔内较大的占位及其与周围脏器的关系显示清晰。
    缺点：1. 分辨力较TVS低，特别是对于内膜病变、宫腔内占位病变等显示较差；
          2．充盈膀胱所需的准备时间较长；
          3．检查效果受膀胱充盈度的影响：如膀胱充盈不足或过度充盈均会影响图像
             质量和诊断准确性；
          4．对于体型肥胖者、腹部有瘢痕、肠气过多的病人难以获得满意的图像。

二、经阴道超声探查（Transvaginal Sonography, TVS）
一般选用5～7.5MHz的扇形扫描探头。检查前先排空膀胱，取截石位，垫高臀部，将探头覆以一次性避孕套（内外均涂耦合剂并排出气泡）放置于阴道后穹窿处，可以清晰显示子宫长轴的矢状及冠状切面，子宫壁、内膜、卵巢的细微结构、部分宫颈、子宫肌壁内和卵巢内的血流、周围脏器如膀胱、直肠等。
优点：1. 探头直接放于后穹窿处，与子宫、卵巢的位置很近，避免了声波的衰减及干
         扰，使图像更清晰；
      2．高频探头提高了分辨力，可显示经腹壁探查难以显示的细微结构和小血管；
      3．对于肥胖或膀胱难以充盈的病人可作为首选方法；
      4．在经阴道超声引导下可行穿刺术，如子宫内膜异位囊肿穿刺抽吸治疗、抽取
         卵泡、异位妊娠介入治疗、恶性肿瘤瘤体内注入化疗药物等。
缺点： 1. 探头频率高使声束穿透力减弱，远离后穹隆的部位或较大的占位病变（>10cm）
         难以观察到其全貌；
      2．未婚患者、月经来潮期间或阴道大量出血、明显阴道感染、阴道狭窄或畸形
         等患者不能采用；
      3．由于耦合剂可以降低精子活动度，因此治疗不孕患者时，应避免在避孕套表
         面涂偶合剂，以免影响检查后效果。
 
三、经直肠超声探查（Transrectal Sonography, TRS）
使用高频（7.5MHz）腔内探头，适用于TAS图像显示不满意，且不能使用TVS者。患者取仰卧位、侧卧位或截石位均可，将探头放入直肠内进行探查。可显示阴道前后壁、子宫、附件、子宫直肠窝、尿道、膀胱颈部等脏器。
适应症：1. TAS图像显示不满意，且不能使用TVS者，如未婚女性出现月经异常需了
           解子宫卵巢情况者；
            2．后位子宫贴近直肠壁，TRS图像显示清晰，早早孕的检查可较TAS提早
               一周作出诊断；
            3．位于盆底、子宫直肠窝的异位妊娠不典型包块，TRS便于细致观察。

四、其它方法及新进展
  （一）子宫输卵管造影检查（Hysterocontrast Sonography）
    向宫腔内注入造影剂后再通过TAS，TVS，TRS法进行超声探查，可清晰显示宫腔内病变如内膜息肉、粘膜下肌瘤等，亦可通过观察造影剂流动情况来判断双侧输卵管是否通畅。
  （二）三维超声成像（Three-dimensional Ultrasound Imaging）
    通过计算机处理在多幅二维图像的基础上合成三维图像，可显示二维超声不能直接显示的一些切面及观察物的完整三维立体结构，较二维超声更加直观、清晰，在妇产科超声诊断中应用较多，主要用于观察宫腔内壁形态、胎儿畸型等。最近有报道通过三维超声测量内膜体积的周期性变化，在三维超声引导下进行吸取卵泡等。
  （三）内窥镜超声（Endoscopic Ultrasound）
    腹腔镜检查后向盆腔内注入液体，将内窥镜探头通过腹腔镜切口送入盆腔进行超声探查，可以显示腹腔镜难以观察到的一些位于卵巢内或子宫壁内的深部病变，从而弥补了腹腔镜之不足，二者配合使用可更好地进行诊断。随着超声仪器的不断进展，内镜超声将会有更广阔的应用前景。

第二节  早孕的超声检查

一、 检查方法
    一般在适度充盈膀胱后经腹壁超声探查法。孕5周起即可观察到宫腔内的胎囊结构。若胎囊或胎芽过小，膀胱充盈差，怀疑宫外孕等不能确诊时，可选择经阴道超声探查以便尽早明确诊断。

二、 正常早孕的超声诊断
  （一）胎囊的确认
    一般孕5周起超声即可显示胎囊。宫腔内出现无回声区，常位于近宫底处，偏于内膜的一侧而非正中，周边回声增强且呈“双环征”，内层为胚胎的绒毛膜，外层为子宫蜕膜所构成。孕6周左右可见胎芽，为中等回声，贴于胎囊壁上，周围常可见卵黄囊形成的小无回声。孕7周左右胎芽内可见胎心有规律的搏动。孕8周左右胎囊光环一部分增厚呈月牙状，回声较强，为初期形成的胎盘。孕9周左右可区分头颅及躯干，但尚未形成完整的颅骨光环。典型的胎囊“双环征”，卵黄囊、胎芽及胎心搏动的出现都可以作为确诊宫内早孕的依据。
  （二）孕龄的估算
1． 根据胎囊估算：胎囊可见而胎芽不能清晰显示时适用。在膀胱适度充盈，胎囊不受挤压时，显示胎囊长轴切面，从一侧内壁至对侧内壁，测量胎囊最大纵径及前后径，再取垂直切面测量其最大横径。粗略估算孕龄的公式：
          孕龄（周）=胎囊最大径线（cm）+3
2． 根据头臀长估算：清晰显示胎芽后适用。取胎芽最大长轴，从头顶部量至臀部，注意不要将四肢或卵黄囊包括在内。测量三次取平均值。
          孕龄（周）=头臀长（cm）+6.5

三、早孕时异常妊娠的超声诊断
  （一）流产
1． 胚胎停育：超声表现为：①经过1～2周的连续观察胎囊径线不增大；②胎囊平均直径>3 cm时仍未探及明确胎芽回声；③胎头及躯干结构不清且未见胎心搏动。
2． 先兆流产：胎囊完整，形态尚好，可见胎芽或胎心搏动，胎儿仍存活，但有胎膜后出血，超声表现为胎囊周围的无回声区，若靠近胎盘附着处或范围大，则预后较差。
3． 难免流产：胎囊变形，张力差，胎心搏动消失，胎囊位置下移至子宫下段，宫颈口扩张。有时宫腔内无明显胎囊及胎儿，而为一团结构混乱的混合回声。
4． 不全流产：宫腔内可见不规则的异常回声区，伴有出血时可见无回声。若少量绒毛残留则内膜回声不均，可见稍强回声区。彩超可显示其周围高速低阻的滋养血流信号，此时单从二维声像图往往难以明确诊断，因此怀疑绒毛残留时应常规进行彩超检查。
  （二）异位妊娠
    宫腔内未见胎囊回声，而可见位于宫腔中央、纵切时多为梭形、由于蜕膜反应形成的低回声或无回声区，可与真性胎囊相鉴别。
1． 输卵管妊娠：约占异位妊娠的95％。伞部、壶腹部及峡部妊娠时超声表现相似，常可见附件区的低回声或混合回声包块，另可探及同侧正常卵巢回声。未破裂时包块内有时可见完好的胎囊、或胎芽及胎心搏动，彩超可探及高速低阻血流信号。破裂或流产时包块边界不清，内有不规则无回声区，且腹腔内出现游离性液性暗区。间质部妊娠时超声表现为偏于宫底一侧的胎囊结构，周围看不到完整的子宫肌壁，需与宫角妊娠及残角子宫妊娠相鉴别，要点为后二者胎囊周围可见完整的子宫肌层。
2． 其它部位妊娠：如宫颈、卵巢及腹腔妊娠等，但发病率均很低。宫颈妊娠表现为宫颈明显增大，宫颈管内可见胎囊，但子宫内口关闭，以此与难免流产中胎囊下移至宫颈管内相鉴别；卵巢妊娠时卵巢增大，胎囊位于卵巢内，周围应覆有卵巢组织；腹腔妊娠可由输卵管妊娠流产所致，超声可见胎儿与子宫分离，早孕时不易诊断。
  （三）滋养细胞肿瘤
1． 良性葡萄胎：超声见子宫大于孕周，肌壁回声均匀，宫腔内充满大量蜂窝状的小无回声区，可伴有出血形成的无回声区。完全性葡萄胎时见不到胎儿及附属物结构，部分性葡萄胎时可见羊膜腔、胎儿及水泡共存，常合并胎儿畸型。双侧卵巢常有“黄素化囊肿”，表现为体积较大，内见分隔的无回声区。
2． 恶性葡萄胎及绒癌：均侵犯子宫肌层或宫旁组织，二者超声表现相似。肌层内或宫旁可见异常回声区，常为混合回声，形态不规则，特征为彩超可探及大量高速低阻的动静脉瘘血流信号，病灶内的无回声区常为血流信号所充填。常可观察到病灶穿透宫壁侵入宫旁。

四、早孕合并症的超声诊断
（一） 早孕合并子宫肌瘤
（二） 早孕合并子宫畸型
（三） 早孕合并卵巢肿瘤
超声特征参见“妇科疾病”一节

第三节  妇科疾病的超声诊断

 
一、 子宫病变
  （一）先天性子宫发育异常
1. 先天性无子宫：在充盈膀胱后方无子宫轮廓，若合并无阴道则找不到阴道内气体线；
2. 始基子宫：超声仅见膀胱后方一很小的低回声，似子宫形态，无子宫内膜线，不能区分宫体、宫颈；
3. 幼稚子宫：子宫体积小，宫体与宫颈之比<1；
4. 先天性畸型：子宫横径增宽、外型异常，见双侧宫腔线回声。超声检查可根据子宫外形轮廓、内膜线分开程度、宫颈及阴道是否分开等征象鉴别上述不同类型的子宫畸型。宫腔、宫颈及阴道完全分开为双子宫双宫颈双阴道；内膜近宫底处部分分开，下段汇合，子宫外型呈双角状，称为双角子宫；有纵隔将宫腔分开，但子宫外型正常，称为纵隔子宫；一侧宫腔正常，另一侧残存宫腔与对侧不相通，形成残角，称为残角子宫。
5. 处女膜闭锁：阴道及宫腔因积血可有不同程度的囊性扩张，呈两个相通的圆形无回声区，严重者两侧输卵管也可扩张成无回声区，盆腔内亦可见积液。
  （二）子宫腺肌症
    超声表现为子宫呈球型增大，后壁增厚常较前壁明显，致宫腔线前移，肌壁回声不均，   可见多数弥漫性的小衰减区。若病灶集中在一局部则形成“肌腺瘤”，为中等回声，较肌瘤回声强，但与周围肌壁分界不清晰。
  （三）子宫肌瘤
    为最常见的妇科良性肿瘤，声像图表现为低回声或等回声，边界清晰有包膜，边缘常可见血流环绕。超声检查可以判断：①肌瘤的数目，单发或多发；②肌瘤的位置：瘤体向宫体表面突出者为浆膜下肌瘤，向宫腔内突出者为粘膜下肌瘤，位于肌壁间的为肌间肌瘤，从宫颈处发生者为宫颈肌瘤；注意肌瘤与内膜、宫腔、附件或宫旁组织的关系；③肌瘤变性：常见有玻璃样变（回声衰减）、囊性变（无回声区）、脂肪样变或钙化（回声增强）、肉瘤样变（迅速增大，回声复杂）等。可结合临床进一步分析。
  （四）宫腔内病变
1. 内膜息肉：内膜局部增厚，宫腔内可见中等回声团，若宫腔内注入生理盐水或其它造影剂检查则显示更清晰，易与粘膜下肌瘤相鉴别；
2. 宫腔内钙化灶：常见于结核或其它残留物所致，宫腔内见强光团，伴声影。
  （五）恶性肿瘤
1. 子宫内膜癌：早期的病变超声仅见内膜增厚（绝经后>5mm），中晚期者可见病变向肌层浸润，子宫增大，外形不规则，回声不均匀。彩超可探及较多走行迂曲的低阻动脉血流信号。
2. 宫颈癌：早期局限于粘膜层内时超声无异常表现。病灶长大及发展后超声可见宫颈不规则增大，回声不均匀，可伴后方衰减。彩超可探及较多动脉血流，并常因宫颈管阻塞而伴有宫腔积液。

二、卵巢病变
    超声普查对于早期发现卵巢肿瘤有重要意义。可判断肿瘤的部位、大小、形态、与周围脏器的关系，并通过回声特征帮助区分良恶性，能早期发现恶性卵巢肿瘤并早期治疗。
单从声像图特征上卵巢肿瘤可分为囊性、囊实性及实性三种。分述如下：
  （一）囊性
    包括卵巢非赘生性囊肿、巧克力囊肿、单纯性浆液性或粘液性囊腺瘤、囊性畸胎瘤等。声像图表现为壁光滑的无回声区，其内回声清亮或有均匀点状回声，可有少数薄而光滑的分隔，畸胎瘤内还可见毛发、牙齿等形成的强回声光团。
  （二）囊实性
    包括非单纯性浆液性或粘液性囊腺瘤、恶性畸胎瘤等。超声表现为混合回声区，大多以囊性为主，其内有中低回声光团，或厚壁分隔。实性部分或厚壁分隔内常可探及动脉血流信号，可与囊性占位中粘稠液体形成的低回声相鉴别。
  （三）实性
    包括良性的卵巢纤维瘤、Brenner 瘤，恶性卵巢肿瘤如分泌雌激素的颗粒细胞瘤及泡膜细胞瘤，好发于青少年的无性细胞瘤及内胚窦瘤，以及卵巢子宫内膜样癌、透明细胞癌等多种病理类型。超声表现为低回声区，多数以实性为主，其内可有无回声区。纤维瘤可伴有钙化斑形成的强光团及后方衰减，Brenner瘤可见明显的内部衰减及深重的后方声影。
除单纯囊性占位可以肯定为良性病变，少数类型的肿瘤具有较特异的声像图特征外，其它大多数卵巢肿瘤的良、恶性从声像图上鉴别有一定难度，但以下几点可以帮助诊断（表 8-1）：

表 8-1 良性与恶性肿瘤在超声中的鉴别

	良性肿瘤	恶性肿瘤
边缘	光滑	不光滑
内部回声	均匀	不均
分隔	较少，薄而均匀	较多，厚而不均
血流	不丰富	实性部分或隔内血流丰富
腹水	无	常有

四、 其它
  （一）盆腔炎性包块
超声见盆腔内形态不规则的低回声或混合回声区，可有压痛。
  （二）淋巴源性囊肿
    常于恶性肿瘤淋巴清扫术后不久发生，声像图特征是双侧髂血管旁的长圆形无回声，内部回声清亮，边界清晰光滑，根据手术史、位置、超声特征易于确诊。
  （三）子宫内膜异位病灶
    于子宫直肠窝、腹壁伤口下方、阴道直肠隔、膀胱壁等处可探及低回声结节，体积可有周期性变化，临床表现为周期性疼痛。

第四节  妇科内分泌疾病的超声检查

一、女性不同阶段生殖器官的声像图表现
  （一）新生儿期：出生后4周内
    子宫很小，但受母体女性激素的影响，形态类似成人型子宫，尚可出现少量阴道出血，当出生后母体来源的激素量迅速下降至消失后，则转为幼稚型子宫形态。
  （二）幼年期：4周～12岁
    子宫为幼稚型，长径<4cm，宫体宫颈之比为1：1，卵巢长而窄，体积小，卵泡虽能大量生长，但仅低度发育即萎缩退化，直径<5mm。
  （三）青春期：从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期
    子宫逐渐增大，尤其子宫体增大明显，宫体宫颈比例逐渐变为2：1，卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，直径可达10mm以上。
  （四）性成熟期：约18岁至45岁
    子宫体大小一般为5～7×4～6×3～5(cm)，内膜厚度及形态发生周期性变化，卵巢功能成熟并进行周期性排卵，排卵前优势卵泡体积>17mm。
  （五）更年期：约45岁至52岁，长短不一
    子宫、卵巢功能开始退化，失去周期性变化，卵巢内见不到成熟卵泡。
  （六）老年期：绝经后
    子宫萎缩并转为幼稚形态，长径<4cm，宫体宫颈之比为1：1，内膜厚度<5mm，肌瘤随子宫逐渐萎缩，边界模糊，子宫肌壁及宫腔内常可见钙化，卵巢缩小难以显示，子宫及卵巢大小与绝经时间长短成反比。

二、育龄期妇女子宫、卵巢的周期性变化
  （一）子宫内膜的周期性变化
1. 月经期（第1～5天）：功能层内膜剥脱随经血排出，仅留下基底层，超声见内膜呈线状；增殖早中期（第6～10天）：内膜由线状逐渐增厚达2～4mm；
2. 增殖晚期（第11～14天）：内膜继续增厚达4～6mm，月经中期时出现“五线征”，即中间为强回声的宫腔线，两侧为内膜腺体形成的低回声带，最外侧为强回声带；
3. 分泌早期（第15～19天）：内膜腺体开始分泌粘液，“五线征”更加明显，厚度达7～9mm；
4. 分泌中晚期（第20天～28天）：腺体内富含糖原等分泌物，使内膜继续增厚且回声增强，最厚可达12mm。
    在一个正常月经周期中，一般子宫内膜厚度不超过12mm。
  （二）卵巢的周期性变化
    育龄期妇女卵巢体积平均为4～6ml，超声测量值为3.5～4.5×2.0～3.0×1.0～2.0(cm)，可随月经周期发生变化，在排卵期体积最大。
    在一个月经周期中，卵巢最明显的变化为卵泡的发育。增殖早期在激素作用下，一批原始卵泡生长增大而成小囊状，直径约5～10mm，月经第8～9天时其中一个卵泡迅速长大成为优势卵泡，其它卵泡则逐渐退化闭锁，优势卵泡于排卵期前直径增大至17mm以上，呈圆形，张力好，内含清亮的卵泡液，有时可见卵丘回声，并逐渐移至卵巢边缘。
    排卵后，卵泡无回声区变小，边缘皱缩，内回声浑浊，变为血体，同时超声可见子宫直肠窝内出现少量液体，为流出的卵泡液，提示近期有过排卵。排卵后7～8日黄体发育成熟，超声所见为直径1～2cm的无回声，有时可达3～4cm，程度不等的突出于卵巢表面，若未受精则于下个周期前萎缩退化。
    经阴道超声检查可清晰显示卵泡由小到大的生长过程，排卵的征象，以及黄体的大小等，对监测排卵效果良好。
  （三）子宫、卵巢血流的周期性变化
    子宫、卵巢的血流与激素分泌周期及子宫卵巢的功能变化密切相关。随着彩色多普勒技术的进展，可以清晰显示子宫、卵巢动、静脉，并通过测量动脉峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、平均流速（mean velocity, MV）、搏动指数（pulsatile index, PI）、阻力指数（resistant index, RI）等来评价血供情况，是二维超声形态学诊断的重要补充。
1. 子宫动脉：经腹超声可显示位于宫体及宫颈两侧的主干及肌层外1/3处的弓状动脉，经阴道超声对肌层内的放射状细小分支显示更清晰，有时尚能显示伸入内膜的血流信号。子宫动脉的典型频谱表现为：高阻血流，收缩期快速上升，舒张期快速下降，有舒张早期切迹，舒张期流速低。在正常月经周期中雌、孕激素水平高时则动脉阻力下降，舒张期流速增高，血供增加；激素水平低时则阻力增高，血供减少；而且与优势卵泡同侧的子宫动脉RI、PI较对侧低；进行连续激素替代治疗的妇女，与治疗前相比子宫动脉PI、RI也明显下降，说明子宫供血增多。
2. 卵巢动脉：增殖早期卵巢内动脉阻力指数较高，月经第7天前可无舒张期血流；月经中期排卵前后，优势卵泡或黄体周围可探及较明显的环绕血流，阻力减低，舒张期血流较多；分泌晚期卵巢内动脉阻力指数重又升高；若妊娠则黄体周围低阻力血流可维持至孕11周左右。含有优势卵泡的一侧卵巢内动脉上述周期性变化较明显，另一侧卵巢则不明显。使用人工周期激素替代疗法的妇女卵巢血流也出现一定的周期性变化。
3. 内膜血流：经阴道彩超可显示从子宫壁弓状动脉发出的放射状细小动脉及伸入内膜的螺旋动脉，目前随着超声仪器分辨力及彩超敏感性的不断提高，对微小血管的显示越来越清晰，评价内膜血流的丰富程度对于选择胚胎值入的最佳时机很有帮助。

三、超声检查诊断不孕的病因
  （一）子宫病变
    包括先天性子宫发育异常、粘膜下肌瘤、子宫肌腺症、宫腔内病变等，超声诊断标准参见第三节。
  （二）功能性子宫出血
    声像图表现为子宫内膜不规则增厚（>12mm），内膜厚度及形态失去周期性变化，子宫和卵巢受雌激素刺激可有不同程度的增大，卵巢内见多数小卵泡，无优势卵泡。
  （三）内膜异位性卵巢囊肿（巧克力囊肿）
    超声表现为附件区的无回声，壁厚，囊内常可见均匀点状回声或多数分隔，与子宫粘连，双侧多见，囊肿大小随月经周期而改变，一般行经后体积较大。彩超显示其内无血流信号，可与其它卵巢肿瘤相鉴别。
  （四）多囊卵巢综合征（PCOS）
    声像图可见双侧卵巢体积增大，单一切面上卵泡数量增多（>10个），直径小（<5mm），多排列于卵巢周边，中间的卵巢实质回声增强。
  （五）卵巢肿瘤
    有内分泌功能的肿瘤可致月经紊乱，包括颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤等，超声表现为附件区实性占位，有时其内回声呈蜂窝状，肿瘤较大时可见囊性变，单从声像图表现不易与其它卵巢实性肿瘤相鉴别，但由于其分泌雌激素可使子宫增大，内膜增厚。
  （六）输卵管阻塞
    输卵管积水时可直接经腹壁超声观察到（参见第三节）。不伴有输卵管积水时可通过使用超声造影剂进行检查。从宫腔内注入造影剂（生理盐水或Echovist200等）后，经阴道彩色多普勒血流显像技术，可了解造影剂在输卵管内的流动情况及观察后穹窿液体的变化。另外亦可使宫腔内的病变显示更清晰。由于上述超声检查法简便、安全，而且敏感性及特异性均较高（以腹腔镜检查结果为金标准可达95％及85％），因此，目前得到了很广泛地应用，多数研究认为超声造影检查判断输卵管是否阻塞及部位可作为不孕患者的初筛方法。假阳性结果常见于输卵管周围粘连引起输卵管不通畅，假阴性结果常见于输卵管远端阻塞不合并积水时。
  （七）血流异常
    目前认为子宫及卵巢的血流灌注差是导致不孕或IVF不成功的一个重要因素，多普勒超声表现为子宫及卵巢动脉的阻力指数较高或不随女性激素水平升高而下降。研究发现黄体功能不全的病人其妊娠黄体周围环绕血流较少，卵巢动脉阻力指数较正常人升高，与血中孕激素水平低下相呼应，因此可以通过超声观察卵巢动脉的阻力指数来评价黄体功能。

四、超声检查在治疗不孕症中的应用
  （一）监测卵泡发育
    在用不同方案进行诱导排卵的病人中，通过经阴道超声探查可以很好地追踪显示优势卵泡的出现及由小长大的过程，以及时调整用药量及指导用药时间，并通过观察一些特殊的超声征象来判断排卵的时间，利于受孕。在激素治疗过程中若超声检查发现卵巢内出现多个（≥15个）较大的卵泡（≥15mm），则提示可能出现卵巢过度刺激综合征，应及时进行其它检查并调整用药。
  （二）超声引导下卵泡抽吸
    超声引导下经阴道穿刺抽取成熟卵泡，与经腹途径相比较安全、简便、不易损伤其它组织。一项研究表明在三维超声引导下进行卵泡抽吸可以更精确的测量卵泡体积，并准确显示针道及针尖位置，而且三维成像所需的时间仅为5秒，接近于实时显像，不影响穿刺的进行。
  （三）确定子宫、内膜成熟度及胚泡植入时机
    在体外受精中，妊娠成功与否取决于胚泡植入时子宫及内膜是否已准备好并适于孕卵的着床，以下几项超声观察指标对于确定子宫内膜成熟度非常重要：
1. 内膜厚度：研究表明在正常范围内，较厚的内膜有利于孕卵的着床，内膜厚度≥10mm时妊娠成功率为41％，而<10mm时为17％；
2. 内膜形态：内膜形态为“五线征”时最有利于受孕；
3. 内膜血流：子宫弓状动脉发出放射状的小动脉伸入内膜，其中内膜处的螺旋小动脉对激素的周期性变化很敏感，在月经中期时螺旋小动脉增长弯曲，供血增多以利于孕卵的着床。因此在植入胚泡时，超声探测到的内膜处血流越丰富、伸入的动脉血流越接近宫腔处，则妊娠的成功率越高。目前随着能量多普勒血流显像、超声造影剂等超声新技术的广泛应用，对低速血流的显示越来越敏感，检测内膜血流的准确性大大提高；
4. 子宫动脉：若子宫动脉PI<3、舒张早期切迹不明显、舒张末期血流较多时，说明子宫动脉阻力较低，血流量较多，此时进行胚泡植入则妊娠的成功率高。
    目前的研究认为，将上述几项指标进行综合评分与单一指标相比可以更好更全面地评价子宫、内膜的成熟度，对于选择胚泡植入宫腔内的最佳时机很有帮助，若成熟度评分较高，则植入的胚泡数目可以减少，以避免多胎妊娠的发生。
  （四）超声引导下胚泡植入
    超声监测下可观察导管前端所在宫腔内的位置，使植入的胚泡能够达到宫腔的最佳部位，有利于着床。

第五节  超声检查在计划生育中的作用

 
一、 宫内节育器的超声探查
    放置于宫腔内的节育器声像图上为强回声光带，后方伴“彗星尾征”，上端达子宫底部，一般占满整个宫腔。不同形态节育器如T型、O型等可以通过超声检查来辨别。节育器尾丝也可表现为一条细的亮线回声。
  （一）节育器位置下移
    超声发现节育器上端距宫底垂直距离>2cm，或节育器下端位于宫颈内口以下时，提示位置下移，这种情况下有时可并发带器妊娠，则同时在宫腔底部发现胎囊回声。
  （二）节育器嵌顿
 可见节育器强光带部分或全部偏离宫腔内正常位置，进入肌层内或接近于浆膜层。
  （三）节育器穿孔或外游
 声像图表现为节育器强光带穿透子宫浆膜层或位于子宫外的部位。

二、药物流产前的超声检查
    早孕药物流产前均需常规进行超声检查。符合以下条件者才能进行药物流产：①超声观察到宫内胎囊；②胎囊最大径线<2cm。

三、人工流产并发症的超声检查
  （一）不全流产
    刮宫或药物流产后临床疑诊不全流产的病人需通过超声检查以明确是否有胎物或绒毛残留。无残留时内膜均匀，边缘及宫腔线清晰，内膜及周围无高速低阻血流信号。不全流产时内膜回声不均匀，可见低回声或中强回声团，周围可见高速低阻血流信号（参见第二节）。
  （二）子宫穿孔
    超声可见穿孔部位子宫肌层及浆膜层不再光滑连续，结构模糊，周围可伴有出血形成的无回声区。

第六节   乳腺超声检查

一、 超声检查适应症
  （一）确定乳房内有无肿块或病变，尤其适合于临床触诊或乳房X线难以肯定者，30岁以下青年妇女、孕期和哺乳期妇女。
  （二）确定肿块是囊性或实性，从而帮助判断良、恶性。
  （三）疑为妇科内分泌疾病时，观察乳腺组织是否有增生或萎缩，有助于判断体内女性激素水平。绝经后激素替代治疗前及治疗过程中需常规定期进行超声检查，以调整激素用量。
  （四）植入假体的定期观察及并发症的诊断。
  （五）介入性超声应用，如乳腺肿物活检、小肿物的术前定位、囊肿或脓肿的抽吸引流等。

二、超声检查方法
选用7.5～12MHz的高频线阵探头直接置于体表进行扫查。若肿块位置表浅，近场伪像多难以鉴别囊、实性时，需提高探头频率或加用水囊衬垫；而5MHz的探头对于深部较大的占位、硅胶充填物等显示较好。
患者取仰卧位，双手上举至头上，充分暴露乳腺及腋窝等部位，检查外侧象限时，可调整为面向对侧的半侧卧位，检查乳腺下部时若乳腺较大需检查者用手向上托起腺体，有时为了与X线结果对照，应取与乳腺X线摄影相同的体位。
检查时一般按先右侧后左侧的顺序。对于每一侧乳腺，应全面扫查腺体组织，观察其回声是否均匀，导管是否扩张，其内是否有占位性病变，以及周围脂肪、肌肉层内是否有病变，必要时还应探查腋窝部位是否有副乳组织或肿大淋巴结等。

三、乳腺病变的声像图特点
   女性不同生理阶段正常乳腺的声像图表现是不同的。青春期前及绝经后腺体较薄，回声均匀，导管很细，无周期性变化。育龄期妇女乳腺腺体增厚，导管增粗，常于月经前表现最明显。
   常见的乳腺病变包括：
  （一）乳腺囊性增生
    超声表现为乳腺腺体结构紊乱，导管较宽，呈树枝状分布，腺体内常可见多数小的囊状无回声区，与导管相连，这种表现常以外上象限为著。
  （二）乳腺纤维腺瘤
 乳腺腺体内见均匀低回声区，边界光滑清晰，后方不衰减，常可见侧方声影。
  （三）乳腺癌
    乳腺腺体内见低回声区，出现以下一个或数个超声征象时提示为恶性占位：①内部回声不均匀，后方回声衰减；②低回声区前后径大于左右径；③边界不规则，可呈“蟹足样”改变，向周围组织浸润 ；④低回声周边有一显著的回声增强带；⑤低回声区内见多数或簇状分布的点状强回声；⑥低回声区内可探及较丰富的血流信号，走行及分布不规则，动脉阻力低。

                                                         （孟华，姜玉新）