第7章 早孕期病史与检查
提纲：
第一节 早期妊娠的诊断
一、 早孕期的症状与体征
二、 辅助检查
第二节 产前胎儿先天性疾病诊断常用方法
一、 绒毛活检术
二、 羊膜腔穿刺术
三、 经皮脐血管穿刺术
  

第一节 早期妊娠的诊断

    凡是月经周期正常的健康已婚妇女月经过期即需考虑有无妊娠的可能，需要及时确诊，便于决定计划生育或准备早孕的保健措施。妊娠是一个持续发展的过程，需要在不同的时期动态的观察胚胎发育的过程，一切进展顺利或发现异常，及时处理。本节所指早孕为12周以内的妊娠。

一、 早孕期的症状与体征
（一） 停经
    月经过期是妊娠最早的症状，且伴有早孕的其他症状，则妊娠的可能性更大。停经往往是已婚妇女妊娠最早警惕的症状，但停经不一定就是妊娠，应注意鉴别。哺乳期妇女的月经虽未恢复，也可能再次妊娠。
（二） 早孕反应
    妊娠早期约在月经过期1周左右，即可出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、腰酸、偏食、恶心、呕吐等症状，统称为早孕反应。早孕反应的程度个体差异较大，表现也是多种多样，其原因可能与妊娠后体内环境变化、精神有关。早孕反应一般在妊娠12周左右自然消失，偶有延至妊娠中期。
（三） 尿频
    由于孕早期盆腔充血、子宫增大开始在盆腔内压迫膀胱所致，当增大的子宫从盆腔升入腹腔，将解除对膀胱的压迫，症状即随之消失。
（四） 皮肤色素沉着
    主要表现在双侧面颊部及额部出现褐色斑点，如蝴蝶样，又称妊娠斑或蝴蝶斑，但这种色素沉着并非妊娠所特有，属应激反应。
（五） 乳房变化
    早孕后雌、孕激素大量增加，刺激乳腺细胞及乳腺小叶增生，于孕6～8周起，乳房逐渐增大，使孕妇感觉乳头及乳房轻度胀痛，初孕妇较明显。检查时可见乳头着色加深，乳晕周围出现皮脂腺增生的Montgomery结节（Montgomery tubercles）。
（六） 生殖器检查
阴道窥器检查可见阴道粘膜和宫颈充血呈紫兰色。妊娠6～8周时双合诊可触及宫颈变软且峡部极软，子宫颈与子宫体似不相连，称为黑格氏征（Hegar's sign）。经验不足者，甚至将变软的子宫体误诊为卵巢囊肿。随妊娠进展，子宫开始前后径增厚，形态饱满，至孕5～6周子宫体呈球形，孕8周时子宫体约相当于非孕子宫的两倍，孕12周时子宫体约相当于非孕子宫的3倍，当子宫底部超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。

二、 辅助检查
（一） 基础体温测定
    测定基础体温的妇女，黄体期双相体温升高持续20天不下降时，应疑早孕的可能。单纯升高体温不下降，只说明黄体功能延长，需用其他指标证实。基础体温曲线可以间接反映黄体功能但不能反映胚胎情况。
（二） 黄体酮试验
利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对既往月经周期正常、此次月经过期疑为早孕的妇女，若无条件测hCG时可用此法诊断或除外妊娠，注射黄体酮20mg，连续3～5天。若停药后3～7日内出现阴道流血，表示该妇女体内有一定量的雌激素，由于注射孕激素后，子宫内膜由增生期转变为分泌期，停药后激素水平下降致使子宫内膜剥脱，可以除外妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早孕可能性很大。
（三）hCG测定见第5章第二节

第二节 产前胎儿先天性疾病诊断常用方法

一、绒毛活检术
产前诊断（prenatal diagnosis）又称宫内诊断（intrauterine diagnosis）, 是细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和医学实践紧密结合的一门学科。50年代中期，羊膜腔穿刺首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。在随后的几十年来，超声影像技术的不断发展、早孕期绒毛活检及胎儿宫内取血技术的问世以及分子生物学技术的日益发展，使胎儿先天性疾病的产前诊断得到了突破性进展。本文就目前产前诊断常用取材方法（绒毛活检、羊膜腔穿刺及脐血管穿刺取血）的适应症、操作方法、注意事项及可能发生的并发症进行概述。
由于绒毛组织位于胚囊之外且又具有和胚胎同样的遗传性，故早孕期绒毛活检（Chorionic Villi Sampling，CVS）被认为是产前诊断的一个重要突破。自1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测，1983年Simoni应用绒毛组织成功地进行了胎儿核型分析之后，这一技术便开始广泛应用于胎儿遗传性疾病的产前诊断。
  （一）适应症
1. 高龄孕妇：35岁以上的孕妇发生染色体不分离的机会比正常人高，如生育21三体儿的机会25～35岁为0.15％，35岁以上为1％～2％，而40岁以上可达3％～4％。因此普遍认为大于35岁的孕妇应进行产前遗传学诊断。
2. 曾生育过染色体异常患儿史：凡生育过一个染色体异常儿者，再次生育此种患儿的机会为1/60，比正常孕妇大10倍以上。因此，这类孕妇再次妊娠后应作产前诊断。
3. 夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者：先天性愚型2％～3％为染色体易位型，此类平衡易位的双亲出生先天愚型儿的概率为33％，但实际上若父亲为平衡易位，出生患儿的风险为2％～3％，如母亲为平衡易位，其风险为10％。实际数字比理论数字低的原因与某些异常配子不能存活有关。
4. 有脆X综合征家系的孕妇：脆X综合征（Fragile X Syndrome，FraX）是X-连锁的智力低下综合征中发病率最高的一种。它与X染色体上的脆点有连锁关系。
5. 夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇。单基因病的遗传方式符合孟德尔定律，故生育病儿的风险可以预测。
6. 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇。
7. 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕期有活动性TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）感染史的孕妇。
  （二）取样时间
多数主张在妊娠8～11周之间进行。如早于这一时期，胎盘绒毛太薄，超声下亦难将其与包绕它的蜕膜组织区分开，而不易取得绒毛组织。亦有报道认为过早期绒毛活检有导致胎儿肢端发育障碍的风险。而孕11周后，由于胚胎迅速发育，经宫颈途径绒毛活检导管难以进入胎盘附着部位，但经腹绒毛活检则不受孕期发展的限制。
  （三）绒毛活检量
不同诊断目的所需的组织量不同，染色体分析约需绒毛10mg，DNA分析5mg绒毛即可，而生化测定也仅需3～5mg组织。故一次绒毛活检获取20mg左右的绒毛组织可满足任何产前诊断的需要。
  （四）绒毛取样途径及操作方法
    1．经宫颈绒毛活检
（1） 术前常规超声检查，了解胎儿情况及胚胎种植的位置。取绒毛器是一根长20cm、直径1.5mm，内有铅质芯的软塑料管。
（2） 孕妇取膀胱截石位，常规消毒铺巾，用扩阴器扩张阴道，膀胱适当充盈以显示宫底为度。
（3） 在腹壁超声监视下，将导管从子宫颈外口缓缓地经宫颈内口进入宫腔，当进入孕囊种植部位时，取出针芯接上20ml针筒，并形成负压，停留约半分钟即有绒毛和血液进入针管，边抽边退，随即将吸出物放入显微镜下或放入生理盐水小瓶中，观察有无绒毛，如未见到绒毛或抽取量不够时，可再取一次。
    2．经腹部绒毛活检
     经宫颈绒毛活检有可能发生标本污染，胎儿或母体发生感染以及操作不便等缺点，自20世纪80年代末期开始在超声引导下经腹穿刺绒毛活检技术问世。该方法有效的防止了标本污染及可能发生的感染。且经腹穿刺易于达到胎盘绒毛部位，不易发生经宫颈途径导致胎膜损伤而致流产的危险。目前该方法已逐渐取代了经宫颈绒毛活检。
    方法：孕妇排空膀胱，取仰卧位，术前B超常规观察胚胎发育情况，测量头臀长度以核对孕周，定位胎盘绒毛部位。腹部常规消毒，换取消毒穿刺探头，选择穿刺点及角度，采用双针技术穿刺活检。双针活检系统由1根长15cm、外径1.2mm的18号引导套针，及1根长20cm、外径0.8mm的22号活检针组成。在超声引导下，先将引导套针经腹壁及子宫穿刺入胎盘绒毛边缘部分，拔出针芯，然后将活检针经引导套针内送入胎盘绒毛组织（图7-1,7-2）,连接含2～4ml生理盐水的20ml注射器，以10～15ml的负压上下移动活检针吸取绒毛组织。拔针后立即观察胎盘部位有无出血及胎心情况。如一次活检的绒毛量不够，可再次将活检针送入引导套针内进行抽吸，直到获取需要量的绒毛标本。

图7-1  后屈子宫及后壁胎盘时的进针方法

图 7-2  引导套针进针的方向 

    3．经阴道后穹隆穿刺绒毛活检
当子宫极度后倾后屈，无法用上述方法时，可在超声引导下以18-19号穿刺针，依次穿入子宫直肠窝，子宫壁及胎盘抽吸绒毛组织。
  （五）并发症
1． 流产：绒毛活检后流产发生率是人们最为关注的问题。文献报道，经宫颈途径绒毛活检后流产发生率约为3％～5％，而经腹穿刺绒毛活检后流产发生率只有1％左右。
2． 出血：经宫颈者可有20％发生少量阴道出血，多能自行止血。然而亦有少数患者因损伤血管可出现血肿。血肿较大者可导致流产。
3． 感染：常见于导管消毒不严或未严格掌握适应征。
4． 刺破胎膜：抽吸时误入羊膜腔内，可抽出羊水或血水。
5． 胎儿肢体发育障碍：过早进行绒毛活检有导致胎儿肢端发育障碍的风险，可能与绒毛血管横断致肢体远端供血障碍有关。Firth(1991年)曾随诊了539例孕8周左右CVS后的妊娠结局。其中5例发生了新生儿肢端发育畸形。因此目前多主张应在9周之后进行CVS，以尽量防止胎儿肢端发育障碍的可能。

二、羊膜腔穿刺术
羊膜腔穿刺术（Amniocentesis）是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法早在50年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。1966年Steele和Breg成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后，使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断。
  （一）适应症
除与绒毛活检适应症相同之外，亦可用于曾生育过神经管缺损儿孕妇的产前诊断以及胎儿成熟度的评价等。
  （二）取样时间及抽取羊水量
羊水的容量随孕周而增加，至孕38周时达1升左右，之后稍有减少，在孕16周时约为180～200ml，此时子宫已超出盆腔，且羊水中活细胞比例高，被认为是中孕期羊膜腔穿刺最佳时期，且此时羊水穿刺量可抽吸约20ml。近年来，许多学者于妊娠9～13周行早期羊膜腔穿刺术（early amniocentesis）进行产前诊断，亦可取得类似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根据不同的孕周要求不一，一般认为，妊娠7～10周时，能安全吸取羊水量5 ml，孕10周后，抽取羊水量可达10ml 以上。
  （三）操作方法
1． 孕妇排空膀胱取仰卧位，常规消毒铺巾。
2． 超声检查了解胎儿情况，胎盘位置，羊水深度以便选择穿刺部位。
3． 用20～21号腰穿针，左手固定穿刺部位皮肤，右手将针垂直方向刺入宫腔，此时可有两次落空感，拔出针芯，见有淡黄色清亮羊水溢出，接上20ml注射器，根据取样时孕周的大小，决定所取的羊水量，然后插入针芯，拔出穿刺针。术毕超声观察胎心及胎动情况。
  （四）并发症
1． 流产：羊膜腔穿刺是一种较安全的产前诊断技术，与之相关的流产率仅为0.5％ 。
2． 羊水渗漏：极个别病例可出现羊水自穿刺孔渗漏现象。如渗漏较严重可影响胎儿肺脏发育。
3． 宫内感染：严格的无菌操作可避免感染的发生。
4． 损伤脐带、胎盘或胎儿：穿刺针偶可刺伤脐带或胎盘，导致脐带或胎盘血肿，亦可刺伤胎儿引起血肿。
5． 母体损伤：刺伤血管，导致腹壁血肿，子宫浆膜下血肿或刺伤胎盘可导致胎儿血进入母体。对Rh阴性孕妇，应预防性注射抗D免疫球蛋白，预防发生致敏反应或羊水栓塞。

三、经皮脐血管穿刺术
随着围产医学的发展，用胎儿血作标本进行各种测定，以了解胎儿有否先天缺陷及估价胎儿在宫内状况是产前诊断的重要进展。Valenti于1972年首先使用改良的儿科膀胱镜在中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔，成功地获得胎儿脐血标本。1979年Rodeck和Campell应用胎儿镜进行脐血管穿刺，为胎儿宫内取血带来了突破性进展。但由于发生并发症的几率较高而使其应用受到限制。高分辨超声技术的发展使宫内脐血管影象十分清楚，1983年Daffos 首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术（Cordocentesis），随后此方法开始广泛应用于胎儿疾病的产前诊断。
  （一）适应症
1． 快速核型分析：胎血细胞培养只需48小时即可进行染色体制备，可对绒毛及羊水培养出现的假嵌合体或培养失败进行校正或补救诊断，特别是在确诊脆X综合征方面是羊水和绒毛检查无法比拟的。
2． 胎儿宫内感染的诊断：通过对胎血清特异性IgM抗体的测定可对TORCH病原体感染进行宫内诊断，但胎儿免疫系统到21～22周时才发育成熟并发挥功能，故进行胎血免疫抗体的测定应在妊娠22周后进行。随着分子生物学技术的发展，应用PCR扩增病原体DNA或RNA进行各种不同感染的诊断将不受孕周的限制。
3． 胎儿血液系统疾病的产前诊断与风险估计：如溶血性贫血、自体免疫性血小板减少性紫癜、血友病以及、地中海贫血等。
4． 胎儿宫内生长迟缓（IUGR）的监测与胎儿宫内状况的评估。
5． 可利用脐血管穿刺术对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗。
  （二）穿刺时间及取血量
脐血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可进行。若小于18孕周，脐带直径多小于0.5cm，穿刺较为困难。相反在晚孕期虽脐带较粗穿刺相对容易。但对位于后壁的胎盘，胎儿躯体将常妨碍穿刺针的进入而不易穿刺成功。目前认为妊娠20～24周为最佳穿刺时期。一般认为，妊娠20周左右取血量可达6～8ml，对胎儿循环无影响，并可重复进行。
  （三）操作方法
孕妇排空膀胱，取仰卧位，术前B超常规观察胎儿情况，然后定位胎盘及脐带入胎盘处，并测量脐带直径。最常选用的穿刺点为脐带入胎盘根部2 cm以内。腹部常规消毒，无需麻醉，换取消毒穿刺探头，选择穿刺点角度并固定之。以12cm长的22号穿刺针经穿刺引导器快速进入腹壁及宫腔后刺入脐带。根据胎盘附着位置不同，进针途径可采用如（图7-3）所示的经羊膜腔或经胎盘途径。当针尖触及脐带时，常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血，并记录胎心情况。术后第2天，再次B超复查胎儿情况及穿刺点有无血肿形成。

 
         
                      
                      图3  根据胎盘位置经皮脐血管穿刺途径         

   
  （四）并发症
脐静脉穿刺的主要并发症有穿刺部位出血、脐带血肿、短暂性胎心减慢、感染以及流产或胎死宫内。大多数并发症均为短暂性及非致命性，而与之相关的胎儿流产率约为1％～2％。
           
                                                             （向阳）