第6章  生殖内分泌病史与检查

提纲：
第一节 生殖内分泌病史与体格检查
一、 病史
二、 体格检查
第二节 基础体温
一、 测量与记录方法
二、 基础体温的临床应用
第三节 宫颈粘液检查
一、 宫颈的解剖、生理与病理改变
二、 宫颈粘液检查
第四节 阴道脱落细胞涂片细胞学检查
一、 阴道脱落细胞分层
二、 阴道涂片采取法
三、 临床应用
第五节 子宫内膜活检在生殖内分泌疾病中的应用
一、 采取方法
二、 取内膜的时间
三、 评估黄体功能
四、 出血
五、 内膜对激素或药物的反应
第六节 内分泌学激素测定技术的概述
一、 生物测定法
二、 免疫测定法
三、 分子生物学的应用
四、 生物芯片技术在医学中应用
五、 生物医学工程学的应用
第七节 染色体检查
一、 染色体
二、 染色体核型
三、 染色体带型、显带与显带染色体核型
四、 染色体畸变
五、 人类细胞遗传学命名的国际体制
六、 正常核型和异常核型
七、 染色体检查适应证
第八节 SRY在性发育异常诊断中的应用
第九节 妇科内分泌功能试验
一、 孕激素与雌、孕激素撤退出血
二、 GnRH刺激试验
三、 克罗米芬刺激试验与地塞米松抑制试验
第十节 腹腔镜与宫腔镜在内分泌疾病中的应用
一、 腹腔镜检查
二、 宫腔镜检查

第一节  生殖内分泌病史与体格检查

    通过详细询问病史，了解发病诱因，做好周身体格检查及妇科检查后，根据阳性体征，便可得出临床印象，然后根据病情需要进行必要的检查、化验，方能作出正确的诊断，制定治疗方案，推测预后。

一、病史
  （一）一般内容：如年龄、婚姻、职业、民族等。 
    年龄对妇科内分泌疾患十分重要。初诊时了解年龄即能大致了解疾病的范围及如何进一步询问病史。女性儿童有她们的疾病范围，如性早熟、性发育异常等；青春期与生育年龄妇女已婚或未婚可有闭经、不育、异常妊娠、阴道出血等；绝经后妇女又有她们的疾病范围，如绝经综合症、骨质疏松、心血管疾病等。
 职业决定了个体的生活内容，如脑力劳动者精神过度紧张，体力劳动者如运动员或舞蹈演员比赛期或演出期的过度劳累均可影响月经周期。
  （二）主诉   
    了解发病的症状、发病的时间与当时的生活状况等，即能缩小进一步询问病史的范围，如主诉泌乳，闭经等，即可从泌乳或闭经进一步追问其它病史。
  （三）现病史  
    围绕主诉，详细了解发病经过与治疗经过，用过什么药，效果如何，有无反应等一切详细经过。多听十分重要，既能了解病情，亦是深入体会病情，学习启发思考的好机会。
  （四）月经史   
    女性生殖内分泌疾病主要涉及月经的改变，因此月经史对诊断女性生殖内分泌疾病最为重要，而且常与妇科器质性疾病共存，需要鉴别。从初潮年龄，月经持续时间，周期长短，经量与颜色以及有无痛经等。末次与前次月经具体日期与持续天数均需详细询问。若月经周期时长时短，在青春期可能属功血或多囊性卵巢综合征；若月经量少色黑，应考虑结核性盆腔炎的可能；对40多岁的妇女，可能属绝经前过渡期。若有不规则出血更应详细询问包括曾用药物史，最好记录在基础体温纸上，并参考月经或用药物的时间，便于分析出血原因。原发闭经患者行人工周期，撤退出血如正常月经样可说明子宫内膜反应正常；若撤退出血量少，持续1～2天，可能内膜异常需进一步追究；若无撤退为无子宫内膜或已被病灶所破坏如内膜结核。以上只是举例说明了解月经需十分仔细，可从中诱导思考病变性质，达到正确诊断。
  （五）发育史   
    生殖内分泌中第二性征是否发育有重要启示，如乳房、阴腋毛、身高等。原发闭经患者乳房发育可说明卵巢有功能，乳房不发育说明未受卵巢功能的刺激或本身缺乏乳腺组织。
  （六）婚育史   
    初婚、再婚或未婚，各有无子女。孕次、产次与分娩经过是否顺利，哺乳与否及哺乳时间。计划生育措施与经过。宫腔操作次数，有无炎症史均与常见月经失调有关。需要时应了解性生活史。
  （七）既往病史与家族史   
    与现病有无关系或遗传上有无关系。有无其它内分泌疾患史。生活中有无手术史或重大事件发生如亲人大病或不幸事件等。
 一份详细的病史，从起因、经过与症状，已大致可提供诊断的依据。因此，问好病史在诊断中极为重要，有时在检查后仍需进一步补充或增添新的病史。

二、体格检查
  （一）身高与体重   
    身高与体重对诊断内分泌疾病有特殊的意义。不同的身高即可区分不同的疾病，如身矮者应考虑Turner综合症，身高过高者考虑是否缺乏性腺或肢端肥大症。正常身高而原发闭经即可除外Turner综合症。体重过轻或过重对诊断如厌食或多囊卵巢有参考价值。
  （二）头胸   
　　检查头部时应寻找各种畸形特征如眼的距离、耳的位置、有无多痣或突眼等。胸廓发育有无异常。乳房是否发育与发育等级, 按Tanner标准（见第3章  女性青春发育的生理）：
I  级：青春期前，只有突起的小乳头。
II 级：乳晕稍增大，有小乳核。
III 级：乳核与乳晕均增大，乳房隆起。
IV 级：乳晕突起于乳房之上，乳房更隆起。
V  级：乳晕退缩与乳房平，仅乳头突起。 
乳房不发育可间接说明性腺不发育。发育的乳房应常规挤压有无乳汁，必须是乳白色奶样，透明清亮液体并非乳汁。
  （三）多毛   
　　寻找男性化多毛属内分泌常规检查。我国妇女中多毛明显少于西方。常见部位有乳晕旁、脐下、唇上及其他少见部位如颏下，菱形阴毛，腹股沟部及胸中线等。毛的特点有粗毛与细毛两类，均属多毛。
  （四）外生殖器   
检查外生殖器时需注意有无男性化表现，按Prader的标准将不同程度的男性化分为五型（图 6-1）：
I 型：阴蒂稍大，阴道与尿道口正常。
II 型：阴蒂较大，阴道口为漏斗型，但阴道与尿道口仍分开。
III型：阴蒂显著增大，阴道与尿道开口于一个共同的尿生殖窦。
IV 型：阴蒂显著增大，阴蒂基底部为尿生殖窦，类似尿道下裂，两侧大阴唇部分融  合。
V 型：阴蒂似男性阴茎，尿道口在阴茎头部，两侧大阴唇完全融合。此型常误认为  男性 有隐睾与尿道下裂。
 
　　注意阴蒂大小，同时观察大阴唇是否融合及融合的程度，轻者仅会阴体稍高，重者可融合至尿道口下方，或甚至遮盖尿道口。两侧大阴唇内及腹股沟部位应检查有无肿块，可能为睾丸或卵睾。从外生殖器男性化的程度可以估计受雄激素影响的时间。大阴唇融合者提示雄激素的影响发生在生殖器形成的过程中，而在生殖器形成后雄激素仅使阴蒂肥大。
  （五）内生殖器   
　　阴道检查除观察分泌多少与性质外，应注意有无畸形。阴道为盲端而乳房发育者应考虑对雄激素不敏感综合征或先天性生殖道发育异常。宫颈是否正常。双合或三合诊检查时注意子宫发育大小，两侧有无肿块，或有无结节。

第二节  基础体温（Basal body temperature, BBT）

　　卵巢功能特点是以一个月经周期为一个单位，周期中每天都在不断地变化，周期与周期之间也常有所不同。卵巢功能失调的患者需要根据周期不同的时间选择进行检查。基础体温亦随卵巢激素的改变而改变。卵泡期基础体温低，黄体期孕酮作用于下丘脑温度中枢，使基础体温维持在稍高的水平。在正常月经周期中卵泡期基础体温低，至黄体期体温上升，称为双相体温，代表有黄体形成。若月经周期内无黄体形成，体温持续在相对低的水平，称为单相体温。测量基础体温方法简单，由患者自己进行，能长期坚持了解卵巢功能的改变，已被广泛应用，成为女性生殖内分泌学检查、诊断、治疗和科研方法中，尤其在不育诊治中不可缺少的检查方法之一。

一、测量与记录方法
    人的体温受体内外多种因素的影响。在睡眠6～8小时后，无任何干扰因素，如起立、行动、进食等，立即测量舌下体温，是基础状态下较为稳定与准确的体温。夜班工作者可于睡眠6～8小时后测量。
温度可用摄氏或华氏记录，一般均以摄氏体温记录表格中每小格应为正方形，且边长不小于3mm，画出的曲线清晰，易于识别。若小格高度小于3mm，画出的曲线扁而不能反映黄体期的上升幅度。（图 6-2 见基础体温测量法说明）。
 

基 础 体 温 测 量 法 说 明

   
　　基础体温可间接反映妇女卵巢功能，所谓基础体温即于休息6～8小时后，尚未起床、进食或谈话前所测的体温。生殖期正常妇女基础体温于经期后稍低，排卵日可能更低或不低，排卵后由于卵泡产生黄体，基础体温升高，直至下次经期又复下降如下图。
测定基础体温可以了解有无黄体及黄体功能，从而了解有无排卵及估计排卵日期。对卵巢功能失调及不育等患者的诊断治疗及观察疗效甚为重要。请按说明及医嘱正确执行下列各项：
1. 置备一摄氏体温表，掌握读表方法，务求精确。
2. 将温度表放于床旁，每晚临睡前将水银柱甩低。
3. 每晨醒后，即刻测量舌下体温5分钟。如能于每晨固定时间（5～7时）测温更佳。测温前严禁起床，大小便，吸烟，进食，谈话等，测量后将体温记入本表内。
4. 如有性生活，应于表内注明。
    5. 感冒、饮酒、迟睡、失眠等等情形，往往影响体温，应于备注项内写明，以作参考。
    6. 周期中如有短暂下腹隐痛，阴道点滴出血，白带突增，性感增强或其他异常情况。 
       均应于备注项内注明。
    7. 检查、治疗、服药开始及停止日期，应于备注项内注明。
8. 每一月经周期使用一表格，自表格之左侧开始记载，并以表示经期开始，全页表格
   可供三次周期之用。若无周期即连续记载。  
   图表用下列方式记载
                • 表示体温
                ʘ 表示是日有性生活
                 表示经期、量多时“”，量少时“、”
                 表示症状检查及治疗开始
                 表示停止治疗或停药
 
 　　测量表上方应标明末次月经日期与下次月经第一日，这是一个月经周期的起始日期。从下次月经来潮前一日至体温上升日为该周期的黄体期。应标明起止日期与黄体期天数（图 -2）。正常生殖期妇女卵泡期体温波动在36.5℃上下,排卵日可达最低点，但并非每个周期都有最低点。黄体期上升0.3～0.5℃，维持12～16天。这种前半段低，双相体温伴随月经者方能称为双相体温，若似双相而无月经来潮者不能作为双相体温。但在子宫性闭经而卵巢仍有排卵功能者除外。在卵巢有排卵功能而无子宫内膜或内膜已被病变破坏而无反应时，双相体温可以作为卵巢有黄体的功能。

二、基础体温的临床应用
  （一）反映黄体功能及其准确性
    基础体温不仅反映有无黄体，同时亦反映黄体功能。妇女的月经周期长短变异较大，卵泡期可长达数月，但黄体期相当稳定，均在下次月经前12～16天。若基础体温黄体期少于12天提示黄体功能不足。若反复多次黄体期少于12天，需进一步检查。因单凭月经周期长短估计黄体期是不可靠的。若黄体期体温上升幅度不足0.3～0.5℃亦属黄体功能不足。
    测BBT对照子宫内膜检查与尿孕二醇测定反映黄体形成的准确率为88.7％与96.7％。BBT双相多数情况下已有排卵与形成黄体，但有时体温双相并不等于已有排卵，偶有单相亦仍可能有黄体。有时卵泡未破而已有黄素化（Luteinized unruptured follicle，LUF），基础体温亦可表现为双相，在腹腔镜下未见卵泡破口，卵泡液未流入腹腔，腹腔液雌激素水平不高说明卵泡未破卵子未排出。在正常周期的妇女中LUF的发生率约为7％。正常生殖期妇女，黄体期长短亦不完全相同。正常黄体期为12～16天，少于12天时提示黄体功能不足，大于20天时应注意是否已早孕。

　　黄体期末黄体退化与体温的关系亦尚无一致意见。生殖期年龄妇女多见典型的基础体温，月经来潮前一日或后1～2日下降，过早或延缓下降，是否代表黄体早衰或迟衰尚不清楚。
  （二）掌握排卵日   
    为避孕与不育需要掌握排卵日。单从体温改变只能粗略估计在体温上升前与后各3～4天需要避孕，但精子在宫颈内可存活5～7天，有时不免避孕失败。卵子一般存活24小时，治疗不育更需了解排卵的确切日期。对照体温测定排卵前尿LH峰值，峰值后36小时内排卵，较单从体温估计更为准确。从近排日开始测定尿LH可减少测定次数，抓住LH高峰日，能更准确地掌握排卵日期，增加避孕或受孕的机会。为不育患者及早知道怀孕的可能性，采取保胎措施避免流产。

  （三）诊断早孕 
　　为控制生育与在不育患者中诊断早孕十分重要。 黄体期延长，基础体温不下降，早已被发现为早孕的现象。我们目前采用黄体期基础体温上升20天时即需进一步确诊是否早孕，体温延长时需警惕怀孕的可能。月经失调的患者妊娠机会不多，流产可能亦较多，妊娠的早期诊断十分重要，可以及早采取必要的措施。基础体温在早期诊断的可靠性较任何其它方法可优先预示。但亦有报道黄体期最长26天并非妊娠。
 基础体温能否反映异常妊娠亦曾引起注意。有认为妊娠时体温开始下降预示先兆流产，亦有在流产前数日发现体温已下降至卵泡期水平。应用体温下降的时期可以区别月经或流产，前者出血日或出血前后1～2天体温即下降，而后者在流产结束后方下降。有活跃绒毛存在时仍维持高水平体温。
  （四）诱导排卵
　　在治疗无排卵的患者如无排卵功血或不育患者诱导排卵时，需要了解治疗效果，是否已达到排卵十分重要，测量基础体温是简便而有效的方法，可长期测量。若用药后出现双相体温，患者自己从体温可以看到治疗效果，增加治疗信心。了解月经周期的变化可及时调整治疗措施，如采用舒经酚诱导排卵时，若第一或二周期用50mg/日×5天无效，可改为100mg/日×5天。若出现双相体温，黄体期若正常，可继续用100mg/日×5天。用其它促排卵药物亦同样如此。诱导排卵时若无体温指导，尤如盲人，不知有无效果。

  （五）协助诊断出血类型    
    在不规则阴道出血的患者中根据诉说的出血时间常难于区分出血与月经周期的关系。功能失调性子宫出血病目前分为排卵与无排卵二大类。应用基础体温可以了解周期全貌，若能结合内膜检查就能更准确的区分出血类型。在有排卵的出血患者中，尤其当患者周期长短不一时，什么时候是出血，什么时候是月经，没有基础体温的对照，常只能推测，因而不能准确地掌握出血与月经关系的规律。有排卵功能失调性子宫出血病类型比较多：有在月经后出血，有在排卵期出血，有在黄体期出血，或在全周期中持续或不规则出血。有基础体温对照可以一目了然，再结合其他各项检查可以明确诊断并寻找不同类型的规律。   
  （六）反映低烧 
　　某些低烧患者自己并无症状，可能先反映在基础体温的曲线上，表现为卵泡期基础体温基线在36.5℃以上，或黄体期体温高于37.0℃。若黄体期体温高于37.0℃即应视为有低烧而需寻找低烧的原因。在妇科内分泌患者中需考虑盆器结核与子宫内膜异位症，然后进一步确诊。正常黄体期基础体温均在37.0℃以下，低烧时因黄体期较卵泡期基础体温高，从而低烧仅表现在黄体期。患者服避孕药或孕激素制剂时基础体温基线亦高，应注意区分。
  （七）疗效的观察  
     妇科内分泌治疗的特点在于掌握周期规律和了解治疗后所起调节或抑制的作用。多年来妇科内分泌治疗水平不能提高的原因之一在于不能准确掌握周期规律，单凭一般月经日期推算，不能长期系统地了解治疗后卵巢功能的反应。根据体温的观察可以协助掌握周期规律，通过体温的反应可以分析治疗后所起的作用，吸取成功与失败的经验，提高妇科内分泌治疗水平。当试用某些治疗方法时基础体温记录亦大有帮助。
应用排卵药物诱导排卵是否有效，必需有观察疗效的指标，无效需修改剂量或改用其它方法。基础体温测定可长期应用，由患者自己测量，简便，易行，是最能反映诱导排卵疗效的指标之一。同时患者可主动参加治疗的过程。
除诱导排卵需观察疗效外，有时不规则出血是否有病变或要用撤退出血，即便无体温记录而将出血标记在基础体温纸上，常有助于分析出血原因。如某些出血患者黄体撤退时，是撤退出血还是病变出血，难以区分，尤其出血时间较久，可用基础体温纸记录出血多少与时间可有助于诊断，是否采取等待观察或加用其它药物。
  
    某些月经延长的患者，疗效较慢，不易被患者体会，可用记录确切日期，若出血日期不断减少，可使患者坚持治疗达到痊愈。
 总之，基础体温在生殖内分泌疾病治疗中占有十分重要的地位，其缺点是影响体温因素多，有时波动大，反映的情况比较粗糙，需配合其它检查，但仍是了解卵巢功能的基本方法之一。

  第三节  宫颈粘液检查

 
一、宫颈的解剖、生理与病理改变   
　　精子进入阴道后须首先通过宫颈管。它不仅只是个通道，同时起着保护精子顺利上行进入宫腔的作用。宫颈管长约3～4cm，宫颈管内膜有柱状上皮与纤毛上皮。月经后粘液量很少，混浊与粘稠，至排卵前约4～5天，在雌激素升高的影响下宫颈口开大，柱状上皮分泌大量稀薄透明的黏液，拉丝力长，在排卵前1～2天达高峰。这些黏液为糖蛋白，成条状平行排列，易于精子上游放在涂片上干燥后在低倍镜下可见大小不等的羊齿状结晶。颈管内腺体同时形成大小不等多个小囊。活动的精子可进入小囊储存等待继续上游进入宫腔）。活动精子能在宫颈黏液内储存长达7天，性生活后发现精子最高可存活120小时（5天）。不活动的死精子被纤毛细胞排出颈管进入阴道，或被白细胞吞噬。排卵后形成黄体，分泌孕酮。孕酮使分泌量减少变为粘稠，拉丝力短，黏液结构交叉排列，精子难于上游。在涂片上干燥后见大量椭圆形物体，亦可夹有少量结晶。
    宫颈粘液在排卵期的特点是含有大量的水分约95％～98％，尚有糖蛋白平行地排列在粘液内，使精子能顺管道上行。其他尚有无机盐如氯化钠及少量钾、镁、钙、铜、磷等。结晶的形成与蛋白、钠及钾有关。结晶现象在其他体液内亦有。在宫颈中由于它随雌激素的周期改变，在排卵期有特殊的表现与功能，使它在不育的临床工作中占重要的地位。
 
    二、宫颈粘液检查

　　采取宫颈粘液时先用窥具暴露宫颈，用棉球轻轻擦去宫颈表面及外口周围的分泌物。用1ml空针连接无创伤性软塑料管进入宫颈管，或用钳夹粘液。放入颈管时，动作务必要轻，避免创伤出血。血液可影响结晶的形成而影响检查结果。进入宫颈外口后即吸取粘液，同时进入颈管，应保持在颈管内口之外。外口至内口深约2.5cm。吸取粘液时保持负压直至取出颈管。取出时管口外带出的粘液可用剪刀剪断，将少许粘液放玻璃片上测量拉力长度，排卵期拉力可长达10～20cm。然后将粘液铺平于玻璃片上，放热源上烤干即可观察结晶的形态。结晶可分为三类：细小的为Ⅲ型，粗大的为Ⅰ型，介于二者之间的为Ⅱ型。一般Ⅰ型的粘液涂片中心为Ⅰ型结晶，两旁或粘液少的部位有Ⅱ型及Ⅲ型结晶；Ⅱ型的涂片无Ⅰ型结晶但可有Ⅲ型结晶；Ⅲ型的涂片全部为Ⅲ型结晶。以最大结晶衡量结晶水平。排卵后，宫颈腺体受孕酮影响多于雌激素而表现为椭圆形物体，有时夹有少许结晶。

　　 从宫颈粘液在卵泡发育到排卵前的改变，在自动排卵或诱导排卵的周期中可以估计卵巢内卵泡逐渐成熟，分泌雌激素增多达排卵前期。宫颈粘液上述情况的改变，在不育患者中起着十分重要的作用。估价宫颈粘液可采用Insler评分法（表 6-1）：

表 6-1  宫颈黏液评分表

评                                      分
	0	1	2	3
黏液量	极少	少量黏液由宫颈口流出	透明的黏液由宫颈口滴下，很容易从宫颈管取出	大量黏液挂在宫颈口外
拉丝	<1cm	拉力为宫颈口至阴道口1/4距离  >4cm	拉力为宫颈口至阴道口一半的距离  >8cm	拉力可从宫颈口至外阴口 >10cm
结晶	无结晶形成 主要为椭圆体	少量细小III型结晶	中等量II型结晶	I型粗大结晶
宫颈	黏膜淡粉色外口仅能容一小棉棍，关闭	关闭	黏膜粉色，外口张开，容易的能容一棉棍伸入颈管	黏膜充血，外口大张开
总分	0～3分	4～7分	8～10分	10～12分

　　宫颈粘液虽能随雌激素的增多而改变，但并不与体内雌激素水平平行。如Ⅰ型结晶时的雌激素水平有很大的差别。在雌激素十分低落的闭经患者中，给予小量雌激素即能使宫颈粘液变稀薄，量多而出现Ⅰ型结晶，但并不代表已达排卵前期。临床一般不用宫颈粘液结晶衡量雌激素水平。在经前或闭经患者中有时可见宫颈口呈瞳孔样改变，即颈管内见到黏液透明如瞳孔样，说明宫颈黏液单受雌激素的改变。

 　　若宫颈粘液异常可表现为量少与质粘稠、色黄及细胞多。这样的粘液将影响交媾后精子的活动与存活而造成不育。

  第四节  阴道脱落细胞涂片细胞学检查

一、阴道脱落细胞分层
    阴道上皮为鳞状上皮，细胞亦随卵巢激素周期的影响而周期地改变。生育年龄妇女阴道上皮细胞分为三层。
  （一）底层细胞
    又可分为内底层与外底层。内底层为阴道上皮最底层的细胞，细胞呈圆形，约为多核白细胞的4～5倍，胞浆深蓝色，核居中直径与胞浆相等；外底层在内底层之上，细胞呈圆形或椭圆形，比内底层稍大，胞浆增多约2～3倍于核的直径。
  （二）中层细胞
由外底层发展为中层细胞过渡到表层，进一步可分为小中层与大中层。细胞形态多样，呈船形，比外底层大，胞浆量明显增多呈蓝色；亦有呈多边形大块，形似表层细胞，但核较小为圆形。
  （三）表层细胞
为成熟的鳞状上皮细胞，体积大而扁平，呈多边形，胞浆多而透明，呈红或绿色，核小或固缩，结构不清楚，染色深，称核致密表层细胞。
　　雌激素能使阴道上皮细胞增殖变厚，由底层细胞发展为中层细胞，最后为成熟的表层细胞。孕激素不能使阴道上皮细胞增殖，排卵后在雌激素准备的基础上，孕激素使细胞堆集边缘皱摺。雄激素能使底层细胞增殖变为中层细胞，但不能使中层进一步发展为表层细胞。唯独雌激素能使底层细胞发育至成熟的表层细胞，从而反映雌激素水平，但需注意有时是几种激素的混合影响。雌激素通过阴道粘膜的反应，需要2～3天的时间，是一种间接的了解，有一定的局限性。当阴道有炎症、子宫出血、性生活、冲洗及上药等时，均可影响阴道上皮细胞的反应而影响反映雌激素的结果。

二、阴道涂片采取法
　　采取阴道脱落细胞涂片的理想部位为阴道上段侧壁，该处受干扰少，细胞比较新鲜。阴道后穹窿的细胞可来自宫腔、宫颈，不能真实地反映阴道上皮细胞。未婚患者可用卷紧的盐水棉签，伸入阴道侧壁涂抹采取，防止棉花脱落在阴道内。取标本后将阴道上皮细胞均匀的涂平在玻片上易于计算，切勿来回涂抹以免细胞破坏。然后放入95％酒精或滴95％酒精及乙醚各半的混合液数滴固定，巴氏（Papanicolaou）或Shorr法染色，前者用于癌细胞检查与雌激素水平，后者因核的染色不很清楚不适于癌的检查。目前均采用巴氏染色法，在显微镜下计数100个不同层的细胞。

三、临床应用
  （一）阴道细胞成熟指数
以往采用不同的细胞形态反映雌激素水平，如核致密指数、嗜伊红细胞指数（不包括绿色细胞）等，现已通用细胞成熟指数能较好的反映雌激素的不同水平。
阴道细胞成熟指数表示法：底层细胞数/中层细胞数/表层细胞数。当细胞数向左移为雌激素水平低落，向右移为雌激素水平上升，用“低落”与“影响”分为7级：

 表层细胞占90％以上为高涨。
 表层细胞占60％以上至90％为高度影响。
 表层细胞占15％或20％至60％为中度影响。
 表层细胞占1％至15％或20％为轻度影响。
 以中层细胞为主，无表层细胞及少量底层细胞为轻度低落。
 中层细胞与底层（外底层）细胞约各半为中度低落。
 以底层细胞为主为高度低落。

    根据不同情况，如雌激素低落者将底层细胞再分为内底层与外底层；或雌激素水平上升时将中层细胞分为小中层或大中层，更进一步的说明向左或向右的倾向。
 偶有涂片内细胞既有表层又有中层或底层细胞，称为混合型涂片，需根据临床情况加以分析。当胞浆破坏而只剩裸核，且涂片内合并大量的乳酸杆菌时，就不能区分是哪一级的雌激素影响，据临床观察可粗略估计在轻度影响水平。
  （二）正常值
　　女性一生中雌激素水平的改变同样反映在阴道细胞上。幼年与儿童期为低落水平，青春期逐渐上升至初潮可达中度影响。在生育期有月经周期时随周期而改变，月经前后表现为轻度影响或轻度低落，排卵期达中高度影响，绝经后雌激素低落，涂片细胞为底层细胞。       
  （三）阴道细胞涂片的病理改变
　　当阴道涂片细胞与正常应有的雌激素水平不一致时（或低或高），应进一步分析其原因。如儿童阴道出血，阴道细胞表现中高度影响，应考虑为性早熟（真性或外源性）；若低落，需寻找出血其它原因。生育期妇女黄体期阴道细胞应为细胞堆积皱褶，而表现为雌激素水平中高度影响时应疑为无排卵或经前综合征等，应进一步确诊；闭经患者不同的阴道细胞反映不同水平的卵巢功能；绝经后阴道细胞涂片应为低落，若为中高度影响时应疑有分泌雌激素的肿瘤等。
  （四）治疗中的随诊
　　在真性性早熟儿的孕激素治疗中，定期行阴道涂片，随诊雌激素水平是否已降至低落水平并根据雌激素水平调整孕激素剂量。小儿取片无痛苦。
　　阴道脱落细胞检查方法简单，虽精确度不如血中的测定，但能反映一定的雌激素水平，且费用低，是内分泌临床的基本检查方法之一。若无激素测定的条件时，可采用阴道细胞涂片大致了解雌激素水平，但不能用以监测排卵。临床应用仍有它一定的地位。

                                                        （葛秦生）