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| 滋养细胞疾病诊治规范和指南 | |||||
作者：石一复 文章来源：人民军医出版社 点击数： 更新时间：2006-9-7  |
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第二节 FIGO（2003年）诊治指南 一、葡萄胎的诊断、清宫以及清宫术后的随访 早孕期行超声检查，尤其是经阴道彩色多谱勒超声检查可以早期发现异常妊娠，现今几乎所有葡萄胎都能由超声诊断发现。在葡萄胎清宫后，每周测定β-hCG持续升高或持续不降达数周时，可诊为妊娠滋养细胞肿瘤。组织学证实为绒癌和/或出现转移灶伴血hCG持续升高者是化疗的绝对指征。体格检查和胸片、超声、CT或脑、胸、腹及盆腔核磁共振等检查可以明确疾病的类型。妊娠滋养细胞肿瘤对化疗极其敏感，即使在死亡率高达90%的高危转移患者，化疗后可达到92%甚至更高的治愈率。 葡萄胎患者应行清宫术，术后随访血hCG每周一次，直至转阴。通常80%葡萄胎不须预防性化疗，而约20%的患者hCG水平持续升高，需作数个疗程的化疗。预防性或辅助性化疗（不是一个疗程，而是至hCG无法测出的数个疗程）仅适用于无法随访的患者。 （一）hCG测定、缺口hCG和错觉hCG 滋养细胞疾病的治疗主要依靠可靠的总hCG测定。应测定hCG分子的所有部分，特别是游离的β-hCG亚单位、缺口hCG及多糖基化hCG。一些商业性试剂盒并不能测出游离的β-hCG亚单位、缺口hCG或区分识别多糖基化hCG亚型。临床医生治疗滋养细胞疾病时，必须确保化验结果的准确性，要不然出现假阴性会导致不恰当的处理。 在过去的几年里，我们也遇到过血清hCG测定阳性，但事实上既没有滋养细胞疾病也没有妊娠的病人。这些病人的血清内含有一种能与试剂盒内抗体起反应的嗜异抗体，造成假阳性结果，这就是所谓的错觉hCG。 用免疫分析方法测定hCG或检测血和尿中hCG的相同片段，就能容易地鉴别出真性hCG，排除错觉hCG。仍有疑问时可向美国hCG参考实验室咨询（larry@hcglab.com）。 （二）病理 组织学易识别完全性和部分性葡萄胎，如两者鉴别有困难时，可采用现今建立的良好的流式细胞仪检查予以协助。目前主要的问题在于从孕4-8周的组织中辩认出葡萄胎有一定难度。Paradinas已经全面地阐述了超声早期诊断葡萄胎的依据。葡萄胎主要是无典型的胎儿存在，但可有胎膜和甚至可有胎儿的红细胞存在。 靠诊刮标本组织学诊断胎盘部位肿瘤是困难的，可能需要该领域的妇科病理学权威的鉴别诊断，尤其是诊断为该病、需行子宫切除的年轻未生育的妇女。 二、滋养细胞疾病处理的详细讨论 （一）葡萄胎 1、葡萄胎的诊断 （1）病史； （2）临床检查； （3）超声，最好是经阴道彩色多普勒超声检查； （4）当超声检查无法确诊时，行核磁共振及CT等影像学检查； （5）血清hCG水平测定。 注：当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。“无胎心或hCG高于80000mIU/ml可以诊断为葡萄胎”。 2、葡萄胎患者所需要的检查 （1）包括神经系统检查、眼底检查和测血压在内的临床检查； （2）胸片： （3）入院时做全血细胞计数、血小板计数、血尿素氮、肌酐和肝功能、血型检查及血凝块试验。临床上甲状腺毒症罕见，有指征时测定甲状腺功能。必要时可作PT、PTT、凝血酶原及纤维蛋白原检查。 （4）免疫学分析法测定血清hCG。住院期间患者hCG血清标本采集时间：（1）葡萄胎清除一天前；（2）葡萄胎清除后一天。 （5）胸片显示欠明确、疑有肺栓塞或肺转移的患者，需做数字血氧定量测定、血气分析和肺部CT检查。 3、葡萄胎的处理 葡萄胎一经诊断应立即手术清除，必要时，确诊后病人需稳定。若同时伴有血液系统、甲状腺和肺部疾患应予治疗。最基本的原则是行葡萄胎清除术，应作吸刮术，必要时给予催产素和麦角新碱，扩宫轻而慢。完全性葡萄胎者，9mm或10mm的吸管已足够，没必要更大地扩张宫颈。吸宫后应用锐利的刮匙仔细轻柔地搔乱宫腔，确保葡萄胎完全清除。对于子宫大于孕16周的葡萄胎患者，由于葡萄胎组织有引起肺栓塞的危险，宜转送至滋养细胞研究中心做清宫术。 已生育患者可考虑行子宫切除术。由于切除子宫并不能改善病人的预后，故要求保留子宫者可不作子宫切除术。有适应征者可使用RHOGAM。 4、清宫后的处理 （1）每周测定hCG一次，直至正常，及时治疗贫血和感染。hCG正常后，每周复查一次共2次。此后6个月每月复查一次，然后2个月复查一次持续6个月。 （2）随访时hCG的敏感度应≤2mIU/ml，且需同时检测hCG分子的不同亚单位。 （3）葡萄胎后需采取有效的避孕方法，最好口服避孕药，若是hCG呈对数性下降，则随访6个月后即可妊娠。若葡萄胎后hCG缓慢下降，需等待更长的时间才可妊娠。且下次妊娠时应早期作超声检查，检测hCG以确保其在正常范围内，妊娠终止后亦应随访hCG直到正常水平。 （4）当患者子宫大于相应月份正常妊娠子宫4周以上、伴有黄素囊肿时，50%的患者有患滋养细胞疾病可能。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 下一页 |
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