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( 海南医学院附属医院, 海南 海口 570102 )
Affiliated Hospital of Hainan Medical College
【摘要】目的 探讨妇产科见习阶段的临床思维能力的培养方法。方法 采用互动式、PBL教学方法，在不同阶段、不同场合灵活运用不同的教学方式。结果与结论 不拘一格的教学方法，有助于临床思维能力的培养和临床基本技能的提高。
【关键词】 临床见习 临床思维
临床见习是学生接触临床的起点，是实现由学生到医生角色转变的第一步【1】，是培养医学生临床思维能力的关键阶段。妇产科是一门实践性很强的学科，有许多知识是需要直观感受和亲自动手操作的，只有这样才能印象深刻。通过理论课的学习，同学们对妇产科的疾病已经有了基本的了解，但这仅是一种感性认识，如何使它上升为一种理性的认识呢？临床见习就是实现这种质的飞跃的关键一步。因此，若注意培养学生正确的临床思维能力，并帮助他们用此方法来指导临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会使他们少走弯路，为进入毕业实习甚至为其今后主动探索医学奥秘打下良好的基础。可见，见习阶段起着承上启下的作用,是医学生临床思维的启蒙阶段。
一、临床见习教学方法的改革
我们根据不同的见习阶段采用不同的教学方法，促进以学生为中心的学习，提高同学们的分析能力，完善其知识结构以及培养终身学习的技能。
1.1 临床见习早期
这一阶段，学生刚开始接触具体的病人,很难迅速地将理论知识运用于实践，首先表现在问诊和查体上。问诊最主要的弱点是对内容不熟悉，尽管在此之前《诊断学》已经系统学习过病史采集课程，但来到病人面前仍不知道该如何问和问什么。因为妇产科体格检查的特殊性，不能让同学们在活体上进行练习检查，因此，我们采取了以下的一些应对措施。（1）详细讲解了妇科检查和产科检查的检查步骤和内容，对异常检查结果的临床分析等，要求学生在真正接触病人之前必须先在模型上操作过关。我们反复强调：查体的顺序、内容、异常体征的判断，先在模型上反复练习，手法不过关的不能在活体上检查。具体实践时，老师先示范一次正规的查体，以后均由学生为主体，老师只进行适当的纠正。（2）我们复习了妇产科常见症状的鉴别诊断，重新讲解妇产科病历书写内容的格式、顺序、项目，要求学生熟记内容,按顺序问诊，防止套问、逼问和提示性诱导。
此阶段教学的主要目的是通过示范，启发学生如何认识疾病，让他们了解用临床思维的方法指导临床实践的重要性，具备基本的临床实践技能。教学采用启发和互动相结合的方式。课后，要求同学书写相关的病历，并结合病历的问题来评判教学效果。通过这样一段训练，我们发现学生的基本技能有明显提高，主要反映在问诊时间缩短，问诊内容比较精练，能从容地与病人交流，能注意到相关的阳性和阴性体征。但是，诊断不甚全面，治疗重点不突出。
1.2 临床见习的晚期
1.2.1在这一阶段，主要是培养学生的临床思维方法。通过前段时间的病历书写，和在模型上的技能操作训练，学生有了一些临床思维的意识，知道该如何从病人身上获得对诊断有价值的资料。但是，这种意识远不能满足临床工作的需要，还有待于在实践中充实和完善，使之逐步成熟，最终形成临床思维来指导临床实践。因此，在这一阶段，我们的见习教学重点是启发学生独立思考、提高分析和解决实际问题的能力，充分调动学生的主观能动性，采用病例讨论的方法，教师适当给予启发和引导，诱导学生深入思考和讨论，培养了学生灵活运用理论知识去观察、分析解决问题的能力，同时也完善了他们的知识结构和培养了终身学习的技能，树立了正确的职业道德观。最后教师作出总结性发言。病例的导入，问题的设置，使学生如同面对病人，谈其诊断、治疗，追其病因、机理，探讨其答案。使学生们只听、只看，变成去寻、去学、去钻，变被动学为主动学。
例如，在妊娠高血压疾病的见习过程中，我们先让学生自己由病因和发病机理归纳出妊高症的临床表现以及与其他疾病的鉴别要点，然后由学生独自完成病史采集和体格检查，并根据所得的资料总结病例特点，提出初步诊断和有待完善的检查，在此基础上提出治疗意见；最后,依据真实病例检验学生的问诊和查体是否全面,诊治过程是否合理和可行。结果显示，学生的诊断基本准确，能掌握基本用药原则。我们发现，通过让学生模拟真实的临床工作，一方面激发了他们的学习热情，增加了参与意识，同时也强化了他们的临床思维意识，掌握了一些工作方法。
在讨论课前先让同学们预习。由于准备充分，在课堂上同学们积极思考，讨论热烈，对问题的理解不断加深，给原本呆板枯燥、难以记忆的课程带来了色彩和生机与活力，从而激发了学生的求知欲和探索潜能。同时也锻炼了学生们的表达能力。
1.2.2我们还让教学与病房、门诊室和手术室等有机地结合起来。提供足够见习学生观摩学习的场地和时间。例如正常分娩的见习，我们了解到100%的学生认为观看一次分娩过程对他们掌握相关知识非常有益，但由于分娩本身不受时间限制，见习课时不能保证完成，就需利用节假日和夜间正常分娩的病人较多时补充完成。课后学生留下联络方式，老师与产房保持密切联系，尽量为每位学生提供机会见习一次分娩，使课本内容更生动，学习效果更好。
1.2.3为了巩固和加深同学们从理论授课中学到的知识，在这一阶段的每次见习，我们还安排了30分钟的随堂测验，试题的内容都与理论授课同步，上到哪，就考到哪，并当场讲解，评分。这既能提高同学们分析和解决问题的能力，又能提高他们的应试能力，同时考试成绩又可作为平时成绩。成绩客观，可信。
1.2.4在“2000年中国教育国际论坛”上，教育部副部长韦钰为网络教育勾画了未来发展的蓝图：网络教育――拓展了教育的时空界限，是解决本地人才、本地培养、本地用的有效途径【2】。新的世纪，新的教育方式。进入网络信息时代，我们充分利用信息技术的进步，改进传授知识的方法。每次见习的内容提前网上公布，让同学们提前预习，这样有助于提高见习效果。同时开展学生网上提问，老师网上答疑。第一节见习课时就将我们的e-mail地址和认可的妇产科学的国内外网址告诉学生。使教师与学生的交流扩大到了课堂见习外，让学生学习的时间地点范围更宽，任意度更大。鼓励学生进行相互网络信息交流，利用信息技术，参加网络教育，使学习内容更丰富，锻炼了自学能力，益于终身。
2．教学手段改革
为了提高学生在见习学习中需要掌握的基本操作技能，应广泛性地运用教学工具。目前我们的教学工具和录像片落后老化，应用率低，达不到帮助教学的目的。学生多，病人少，两者矛盾突出。 培养学生的良好的实践能力，减轻病人不必要的痛苦，保证他们的隐私权，准备一些仿真的人体和器官模型，甚至电动智能模型供学生反复练习基本操作和检查是必要的。例：进行妇科的二合诊、三合诊的人体模型，产科的内外骨盆检查的器官模型及产程进展过程中宫颈、胎头变化模型等等。教学工具的改良已成为妇产科教学中急需解决的问题。
传授知识的手段：多媒体教学在我们的见习中也需逐步开展(特别是讨论课和录像课)。借助这种教学手段可使讲授形象生动，传授更大的信息量，还能增添新特色，补充临床典型病例较少的问题，实现教学互动。当，进行教学质量的评估也是必要的。收集学生的意见反馈和平时的考核考试成绩，了解他们对妇产科见习的重视程度和建议要求，同样会促进教学手段的改进。
二、培养良好的医德医风
医生这一职业是以德为主，所以医德教育是提高临床见习水平不容忽视的环节。临床中病人对见习医生一般都心存顾虑，甚至产生怀疑抵触、逃避等情绪，我们要求学生注意仪表及文明礼貌，语言和蔼，动作轻柔，关心爱护病人，不加重病人的伤痛，使其消除顾虑，感到放心，自愿接受见习同学规范的检查。因妇产科的特殊性，学生要克服紧张不安和莽撞的心态，同时要具有保密意识和严肃的态度，逐步建立起以病人为中心的临床工作品德。通过临床见习，使同学们懂得尊重个人，重视人文背景与文化价值的差异；真诚地想减轻患者的病痛；意识到与病人及其家属交流的必要；愿意以最低的费用达到最理想的康复；重视自己的责任，从而在职业生涯中尽可能地保持最高的行医标准。
参考文献
［1］刘小云等．见习教学要促进学生的三个转变．中国高等医学教育 ，2000；(2)：26－27
［2］摘自《生活时报》 日期：2000年11月14日．
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