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妇科肿瘤的超声影像诊断 |
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| 妇科肿瘤的超声影像诊断 |
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| 作者：朱庆莉 姜… 文章来源：《林巧稚妇科肿瘤学》第4版 点击数： 更新时间：2008-2-4 19:12:50 |
rm mole, PHM）。
在完全性葡萄胎中，整个子宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物，有滋养细胞增生。因此超声表现为宫腔内充满蜂窝样无回声区，无回声区大小、形态不一。无胎囊及胎儿结构。因常伴有卵巢黄素化囊肿，超声可见两侧卵巢增大，出现多房囊肿。在葡萄胎中子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。
部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）多数为三倍体，有胚胎（已死或存活），胎盘部分绒毛有水肿，并有滋养细胞增生。超声表现为胎盘增大（厚度>4cm），胎盘内见到多数大小不一的无回声区。超声检查时往往可同时显示胎儿,但多数为死胎，存活胎儿多有宫内生长迟缓(对称性或非对称性)。典型的超声表现发生相对较晚。
有时葡萄胎应与滞留流产相鉴别。在滞留流产中，胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是此时子宫小于孕周，血hCG水平明显降低，有利于鉴别。
（二）侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎，少数也可继发于流产、足月分娩、异位妊娠等其他任何类型的妊娠。一般在在葡萄胎排出后2个月血hCG仍未达正常值，则应按侵蚀性葡萄胎处理。对流产、足月产后持续不规则阴道流血，子宫复原不佳者，在除外胎盘组织残留后，也应考虑到滋养细胞肿瘤的可能。部分患者甚至首先出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。
侵蚀性葡萄胎的超声表现为局灶型和弥漫型。局灶型病变表现为子宫外形不规则，病灶呈海绵状或蜂窝状回声，大小不等，其内强回声与无回声相间，自肌层凸向宫腔或向浆膜外生长。部分病灶可穿破子宫肌层，造成子宫穿孔或宫旁侵润（图9－1－11）。多伴有卵巢黄素化多房囊肿。弥漫型病变表现为子宫增大，肌层及宫腔内见弥漫性分布的多个大小不等的蜂窝状或海绵状无回声区或低回声区，直径多在0.5cm-1.0cm左右。该种小囊性区域代表着水肿变性的绒毛。附件区见卵巢黄素化多房囊肿（图9－1－12）。
彩色多普勒血流显像对诊断恶性滋养细胞疾病有重要意义。彩色多普勒血流显像时病灶内见极其丰富的血流，红蓝相间，频谱表现为高速低阻血流，阻力指数（RI）<0.5。如果患者有相应病史，CDFI见肌层内出现>0.5cm之局灶性血流，且其RI<0.5，应考虑恶性GTD的诊断。与子宫动脉的RI相比，子宫病灶处血管阻力指数临床意义更大。绒癌的超声声像图表现与侵蚀性葡萄胎表现类似，难以鉴别。
恶性GTD的二维超声表现并不特异，在二维声像图表现有时易与子宫肌瘤变性及子宫肌腺症相混淆。但是彩色多普勒血流显像对鉴别二者有很大帮助，前二者均仅有稀疏的点状血流，而恶性GTD则有异常丰富的血流信号。
滋养细胞肿瘤的超声表现应与其他病因造成的子宫动静脉瘘相鉴别。各种原因造成的获得性子宫动静脉瘘，如妊娠时滋养层细胞生长形成动静脉瘘，见于不全流产、异位妊娠时；或刮宫损伤造成创伤性子宫动静脉时，患者在临床上均可出现阴道出血症状，超声上均表现为丰富的高速低阻血流，无特异性。此时应结合患者的临床表现及血β-HCG动态改变加以诊断。
二、超声在滋养细胞肿瘤诊断和治疗监测中的价值
（一）超声与盆腔动脉造影的比较
20世纪50年代开始，开始采用盆腔动脉造影技术对滋养细胞肿瘤盆腔病灶进行评估。盆腔动脉造影可清楚显示病灶部位和侵蚀程度，有利于疾病的早期诊断。恶性滋养细胞肿瘤子宫动脉造影典型表现为：①子宫动脉扩张②血管多，分支多，走行乱③出现动静脉瘘④出现“肿瘤湖”⑤造影剂呈头发团样潴留，称“肿瘤着色区”⑥多血管中心出现于无血管区⑦卵巢静脉扩张⑧有蜂窝状影出现。
向阳等对30例滋养细胞肿瘤患者进行了盆腔动脉造影和经阴道B型超声对比观察，其结论为：经阴道B型超声具有安全性好，可多次重复等优点，其分辨率高，使子宫和盆腔显像更为清晰，虽然对极早期宫旁转移诊断有一定困难（因为GTD极早期宫旁转移是血管内瘤栓形成或小血管破坏而未形成局部结节或包块），但仍可认为是滋养细胞肿瘤盆腔病灶诊断与疗效评估的有效方法。Chan 等对21例GTD患者进行CDFI和盆腔动脉造影对比观察，发现两种检查手段在确定肿瘤血管的位置，测量肿瘤聚集区直径方面有很好的符合性（r=0.93,p<0.001）。因此他认为CDFI作为一种非侵袭性的检查手段可以代替盆腔动脉造影。
（二）彩色多普勒超声对恶性GTD化疗疗效监测
彩色多普勒血流显像对估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。有学者指出恶性GTD肌层浸润深度和范围越大，RI，S/D越低，所需化疗疗程越长，原因可能是低阻血流反映子宫病灶内有动静脉短路，导致透入病灶内的药量减少。
经成功的化疗后，子宫病灶可消失，HCG降至正常水平，达到临床治愈。然而,有时患者的HCG已降至正常水平，但子宫肌层内仍可残留有异常回声。Nikolic 等报道一例恶性GTD成功治愈一年及二年后，血清HCG已降至正常水平，患者健康状况良好且月经周期规律，然而超声声像图子宫后壁肌层内仍存在无回声区，且仍能检测到低阻血流。他认为治疗前病灶区的低阻血流是由于恶性滋养细胞组织侵蚀肌层血管形成管壁缺少平滑肌的新生血管，而治疗后的低阻血流是因为化疗后的血管缺乏弹性所致。这并不表示有活动的残存肿瘤，也不增加复发的危险性。 Mangli 等研究认为GTD患者子宫肌层超声所示的异常回声多在治愈后3-6个月恢复正常。所以，化疗后血清HCG恢复正常，转移灶消失的患者如经阴道超声仍显示肌层异常回声，亦可认为近期治愈，但仍需定期超声和血清HCG随诊。
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（朱庆莉，姜玉新）
朱庆莉 博士 北京协和医院
姜玉新 教授 北京协和医院
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