| 妇科肿瘤的超声影像诊断 |
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| 作者：朱庆莉 姜… 文章来源：《林巧稚妇科肿瘤学》第4版 点击数： 更新时间：2008-2-4 19:12:50 |
实性肿瘤。但是，黄体囊肿往往在囊肿周边有血流环绕走行，血流形态规则，频谱呈低阻，而低回声的血块部分内无血流信号。黄体囊肿随访1～2月往往自行消失，可资鉴别。因此，在鉴别卵巢肿物的性质时应结合患者的月经周期情况及彩色多普勒血流显像表现，并进行必要的随访。
（二）卵巢子宫内膜异位症
典型的子宫内膜异位囊肿可以有以下表现：约1/3~1/2的子宫内膜异位症囊肿为双侧性，与周围组织粘连紧密；囊肿壁厚，壁上可以见到点状或块状强回声，囊肿内部有分隔；囊肿内充满均匀的点状回声；彩色多普勒血流显像无特异性表现。
但是，子宫内膜异位囊肿的超声表现并非特异，单纯囊肿伴囊内出血，畸胎瘤，甚至一部分良性肿瘤都可以有囊肿内充满均匀的点状回声的超声表现；一部分畸胎瘤囊肿壁上可以见到点状或块状强回声。
而且，子宫内膜异位症的声像图表现多样，有相当一部分声像图表现不典型给诊断带来困难。部分子宫内膜异位囊肿内为陈旧的血凝块，声像图表现为实性肿块，难以与卵巢实性肿瘤相鉴别。不同时期的盆腔脓肿也可以类似于子宫内膜异位囊肿的超声表现。因此，卵巢子宫内膜异位症的诊断必须结合患者的临床表现，必要时行腹腔镜确诊。
（三）卵巢浆液性肿瘤
1．浆液性囊腺瘤。卵巢浆液性肿瘤是最常见的卵巢上皮肿瘤，占卵巢肿瘤的40％。浆液性肿瘤中约50～70%为良性。良性浆液性肿瘤多为中等大小，双侧多见。大体形态可分为三种：单房囊肿型或有少量纤细分隔的多房囊肿；乳头型和实性型。实性型少见。最常见的良性浆液性肿瘤为浆液性乳头状囊腺瘤。
单房性或多房性囊肿的声像图特征为圆形或椭圆形无回声结构，囊壁厚度均匀、光滑，肿瘤边界清晰、形态规则。分隔纤细、光滑，分隔的数量较少（图9－1－6）。
乳头状浆液性囊腺瘤在囊壁上可以见实性突起，呈乳头状突向囊腔(偶尔向肿瘤外突起的外生性乳头)。乳头回声均匀、体积较小、表面光滑、彩色多普勒超声可探及内部有血管存在。
卵巢交界性浆液性肿瘤与浆液性乳头状囊腺瘤或部分浆液性乳头状囊腺癌不易区分（图9－1－7）。一般来说交界性肿瘤的体积较大，50％可见外生乳头。最少见的一种是肿瘤基本为实性的交界性实性囊腺纤维瘤，初次手术时已有20～40％的肿瘤有卵巢外扩散，腹膜、网膜及盆腹腔脏器表面有多数种植灶，伴腹水（图9－1－8）。
（四）卵巢粘液性肿瘤
粘液性肿瘤也是常见的卵巢上皮性肿瘤。粘液性肿瘤中77～87％为良性，交界性10％，其余为癌。恶性粘液性肿瘤占卵巢癌的15％。
良性粘液性囊腺瘤常为单侧性，囊肿通常较大，直径15～30cm。囊肿呈多房性，房大小不等，分隔较多而且厚，有时分隔过多过密使切面呈蜂窝状。粘液性囊腺瘤的囊壁一般较浆液性囊腺瘤厚(大于5mm)，而囊肿壁上的乳头结构较浆液性囊腺瘤少。囊肿内部的细小点状回声为肿瘤分泌的粘液。部分粘液性囊腺瘤破裂后，发生腹膜种植，形成腹腔内巨大囊肿，内部有特征性点状回声和分隔。
（五）生殖细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤占原发卵巢肿瘤的30％。卵巢生殖细胞肿瘤好发于年轻人，年龄越小，诊断为恶性生殖细胞肿瘤的可能性越大。在年龄<21岁的卵巢肿瘤患者中，60％为生殖细胞肿瘤，其中近1/3为恶性。而成年人则95％为成熟畸胎瘤。因此，在儿童和青少年发生盆腹腔肿瘤时应首选考虑卵巢的恶性生殖细胞肿瘤。
常见的生殖细胞肿瘤包括：无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、畸胎瘤等，畸胎瘤是卵巢最常见的肿瘤之一，其中97％为成熟性畸胎瘤，3％为未成熟畸胎瘤。
1．成熟性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿，可发生于任何年龄，但多数为生育年龄的妇女。肿瘤多数为中等大小，左右侧的发生率相近，双侧者占8～24％。肿瘤主要由油脂和毛发构成。超声表现为圆形的囊实性包块，内有弥散样强回声团后方伴声影。这种以毛发和油脂为主要成分的囊性畸胎瘤，超声表现为整团的强回声，后方伴声影，常被误认为肠气而漏诊，有时因声衰减而仅能看到肿块前壁呈强回声，而肿瘤的其他部分则被声影掩盖而显示不清，导致低估病变大小，被形象地称为“冰山一角”（tip of iceberg）。当畸胎瘤内部为杂乱的、成团的毛发时，超声图像往往表现为点状或短线状的强回声。当畸胎瘤内有骨骼或牙齿时，表现为块状强回声后方伴声影。由于畸胎瘤内部常常可见到脂－液分层的现象，是由于稀薄的油脂与沉渣等成分比重不同所造成。上述超声征象诊断成熟畸胎瘤的特异性较高，而敏感性略差。
成熟畸胎瘤可因并发症而引起急腹症，最常见的为扭转和破裂。
2．未成熟性畸胎瘤。是少见的卵巢恶性肿瘤，常见于青少年。未成熟畸胎瘤指除三胚层来源的成熟组织外，还有未成熟组织，未成熟组织主要是神经上皮组织。多数为单侧、体积较大的、以实性为主的囊实性肿物，内部结构杂乱，囊性部分多由成熟组织构成。声像图无特异性。
3．无性细胞瘤。是卵巢恶性生殖细胞肿瘤中最常见的一种。是儿童、青少年和妊娠妇女最常见的恶性肿瘤。无性细胞瘤多数为单侧性，典型的超声表现为圆形、椭圆形或分叶状的实性肿瘤，边界清楚，彩色多普勒血流显像可见分隔样血流信号。
4．卵黄囊瘤。是由胚外结构卵黄囊发生的高度恶性的生殖细胞肿瘤。因瘤细胞组织类似大鼠胎盘内胚窦的特殊血管周围结构，又名内胚窦瘤。内胚窦瘤是继无性细胞瘤后儿童、青少年第二常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其超声表现与无性细胞瘤类似。
（六）卵巢性索间质肿瘤
卵巢性索间质肿瘤包括由性腺间质来源的颗粒细胞、泡膜细胞、纤维母细胞、支持细胞或间质细胞发生的肿瘤。许多性索间质肿瘤能分泌类固醇，从而导致临床出现内分泌症状。
纤维瘤是最常见的卵巢性索间质肿瘤，多发于中老年妇女。由于肿瘤多为中等大小，光滑活动，而且质地坚硬，容易发生扭转而发生急腹症。 纤维瘤可合并腹水或胸腹水，成为Meigs综合征。经典的Meigs定义为卵巢纤维瘤合并胸腹水，当肿瘤切除后，胸腹水消失。但胸腹水并非卵巢纤维瘤特有的症状，因此目前对Meigs的定义已推广至所有良性卵巢肿瘤合并胸腹水者。超声图像可表现低回声实性肿瘤，边界清楚。肿瘤形态与一般的纤维瘤相同，内部呈漩涡状结构，因此其回声特征类似于子宫肌瘤，呈格栅样并伴有后方衰减。该种声像图表现有时与阔韧带肌瘤难以鉴别，尤其是当肿瘤较大时。部分卵巢纤维瘤可表现为低回声肿块，后方衰减明显，该征象对诊断卵巢纤维瘤有很大帮助。
颗粒细胞瘤是具有内分泌功能最常见的卵巢肿瘤，呈低度恶性，好发于绝经后妇女妇女。肿瘤可以产生大量雌激素，从而引起子宫内膜的病理变化。肿瘤多为单侧性，大小不一，较小的肿瘤在超声上表现为实性，肿瘤为圆形或卵圆形，形态规则或呈分叶状，肿瘤内部回声均匀。较大的肿瘤多为分叶状，内部出血坏死而形成小囊腔结构，从而表现为囊实性肿物（图9－1－9）。由于雌激素的作用，子宫可轻度增大，内膜增厚，子宫血流增加。
（七）卵巢转移性肿瘤
卵巢转移癌的原发部位多为乳腺、胃肠道及生殖器官。双侧性是转移性卵巢肿瘤的一个重要特点。转移瘤的大小差异较大，大者可占据全腹腔，而小者仅使卵巢轻度增大。超声表现为双侧、实性肿物，外有完整的包膜，不与周围组织粘连，表面往往不规则呈结节状，部分肿瘤内部因有粘液分泌，或局部出血坏死而呈囊实性。一般两侧肿瘤大小、形态基本相似。常伴腹水。
二、超声在卵巢癌诊断中的价值
（一）卵巢肿瘤的二维超声评价
超声是诊断卵巢肿瘤首选的影像学方法。经阴道超声（TVS）可以十分敏感地观察到卵巢的细微结构改变及血流状况。有报导，早期发现最小的卵巢肿瘤直径仅为1.3cm。对于体积较大的卵巢肿瘤，经腹超声（TAS）能更好地显示肿瘤的全貌，还可以观察有无腹水、肾积水、肝转移等征象，有助于判断肿瘤的分期。因此，要根据肿块大小等具体情况，选用经腹或经阴超声及联合应用。
卵巢肿块的病理学分类：⒈生理性囊肿；⒉非赘生性囊肿；⒊原发性卵巢肿瘤。尽管原发性卵巢肿瘤的病理学极其复杂，但是良性肿瘤仍占大多数，而且多为上皮来源、生殖细胞来源和间质细胞来源。其中，浆液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤是最常见的良性肿瘤。目前大家普遍认同的是：根据卵巢肿瘤二维声像图上的形态学特点，可以鉴别其性质。在这方面，人们做了大量的工作，积累了很多成熟的经验，诊断的准确率不断提高。如果采用严格的超声声像图指标和诊断方法判断卵巢良性肿瘤，超声的诊断阴性预测值可达95－99％。
临床上已有大量的卵巢肿瘤形态学分类方法，Valentin的分类方法比较简单实用，因而应用广泛。Valentin根据卵巢肿瘤二维声像图特点的分类：①单房囊肿：圆形或椭圆形的无回声区，壁薄而光滑，无隔、无实性成份或乳头；②多房囊肿：至少有一个隔，呈纤细的条、带状，但无实性成份或乳头，囊肿壁及分隔均较薄；③有实性成份的单房囊肿：无隔，但有实性成份或乳头；④有实性成份的多房囊肿：有隔和实性成份或乳头；⑤实性肿瘤：大于80％的成份为实性。其中①和②常被认为是良性肿瘤的表现。
根据我们的临床经验：直径小于5cm的薄壁、单房囊肿常常是良性的，即便是绝经后妇女也是如此，这样的囊肿迄今只有5例恶性报告。在单房或多房囊肿中，最常见的是滤泡囊肿、黄体囊肿和卵巢子宫内膜异位症。当囊肿内发生出血或卵巢子宫内膜异位囊肿中，囊肿内出现均匀点状回声，但壁仍光滑，后方回声增强，内部回声增多，尤其是在出血的病例中，内部回声会随时间变化，内部始终无血流信号。囊性畸胎瘤往往有一些典型的超声表现：强回声团伴后方声影，点状或短线状的强回声，脂－液分层等。
与之相反，壁上乳头、壁增厚不规则、囊肿内实性成分、厚隔（>3mm），伴有腹水、腹膜种植、肾积水提示卵巢恶性肿瘤。上述超声表现的敏感性高，但是特异性低。一些良性病变如囊肿内出血、囊腺瘤等均可出现厚隔和明显的壁上结节。交界性肿瘤的表现隐匿，为提高超声诊断的特异性，有作者曾尝试采用多指标评分的方法。Brown等报道采用该种方法，诊断的敏感性93％，特异性93％，如果敏感性升至100％，则特异性减低为86％。Timmerman等报道了类似的结果。
卵巢的实性肿物一般被认为是恶性肿瘤。但是Brenner瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤等都是常见的卵巢良性实性肿瘤。而且有时子宫游走肌瘤、畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿也常与实性卵巢肿瘤相混淆。
（二）彩色多普勒超声在卵巢肿瘤鉴别诊断中的价值
病理学家研究发现，恶性肿瘤经常伴有新生的异常血管：动静脉瘘、血管走行异常、血管末端存在静脉池、血管壁缺乏平滑肌等。这使彩色多普勒超声可以观察到肿瘤的血流分布与形态，探测到低阻高速血流，它可以提供更多的诊断信息，有助于提高诊断的正确率。人们应用经阴道的彩色多普勒超声研究卵巢肿瘤，利用反映血流阻力的各项血流动力学参数提高诊断的准确性。多个不同中心的临床试验肯定了彩色多普勒超声在卵巢肿瘤诊断中的价值。
研究结果表明，恶性肿瘤的血管分布特点是：在隔或者实性成分的内部，呈多血管弥漫分布；而良性肿瘤的血管数目明显少于恶性，而且多分布在病灶的周边。在一些研究中，人们发现一部分的卵巢肿瘤中并未探及血流信号。一些学者认为，缺乏血流是良性肿瘤的特征，尤其是单纯囊肿(simple cyst)和不伴有实性成份的多房囊肿，未探及血流信号更是良性肿瘤的表现。所谓单纯囊肿，是指囊肿壁光滑，其上无血流者。
然而，随着仪器性能的提高和工作的进一步深入，有人对彩色多普勒超声显像以及RI、PI等反映血流阻力的血流动力学参数，在鉴别诊断中的准确性提出了质疑。一些试验的结果认为凭血管存在与否不能判断卵巢肿瘤的良性与恶性。在部分正常的绝经妇女和未绝经妇女中，同样可以观察到低阻的血流频谱。不同临床报导中，RI、PI的诊断敏感性和特异性差别较大，而且，各试验中心采取的PI、RI阈值相差较大（RI：0.40～0.65），故而使良性与恶性肿瘤之间产生了较大的重叠，进而使敏感性和特异性下降。临床试验结果存在差异的可能原因是：良性与恶性肿瘤的彩色多普勒超声结果之间有重叠；对一些重要血流动力学参数，如RI、PI等，目前还没有公认的阈值。因此，目前倾向于将二维形态与彩色多普勒血流分布、多普勒参数结合，综和判断，以提高诊断的特异性。
应该强调的一点是：超声发现卵巢占位后，要根据病人的不同情况，做出临床诊断和诊疗计划。也就是说，要同时考虑到病人的症状和激素水平。比如，许多生理性的囊肿可以因为出血、破裂等而产生急腹症的症状；恶性肿瘤则因为血管、肿瘤组织的侵润性生长，很少出现急性出血、破裂等症状，而呈隐匿性生长，临床无症状。再比如，超声声像图上相似的病灶，出现在绝经期妇女还是未绝经妇女，临床意义大不相同。同样是在未绝经妇女中，服用口服避孕药的妇女出现卵巢囊肿，处理方法亦不同于其他妇女。因此，Filly对不同病人的卵巢肿瘤处理方法提出了自己的见解：直径小于2.5cm的单房囊肿多为生理情况，不必随访。但口服避孕药者例外；直径2.5～6cm的单房囊肿可随访1～2个月，其中可能有非赘生性肿物，也可能有良性肿瘤，如果在囊壁上探及血流信号，则良性肿瘤的可能性大。如果声像图上有下列表现之一：隔、壁上结节、壁不规则增厚、内部有部分强回声或全部为强回声、声影、实性成份（且同侧卵巢消失），应考虑为卵巢肿瘤，而且不能排除恶性肿瘤。
（三）卵巢癌的超声分期
卵巢癌往往在很早就出现盆腔或腹腔内的种植扩散，或淋巴结转移，这些部位的转移在早期无症状和体征，因此术前详尽的影像学检查，判断卵巢癌转移的范围而进行肿瘤的分期是十分重要的，根据肿瘤累及的范围，术前判断肿瘤的可切除性，对制定治疗方案有很大意义。同时，分期也是评估预后的主要因素，不同分期的患者，存活率有很大差别。卵巢癌分期详见具体章节。
超声检查不仅可观察卵巢病变的大小、形态，而且可了解病变对盆腔内其他结构的侵犯情况，发现腹水，发现淋巴结转移灶，包括腹部淋巴结（肝门区，脾门区，腹主动脉旁）及髂血管旁淋巴结，发现肝脏转移病灶,通过仔细观察也可发现腹膜种植（图9－1－10）。
Kurtz等比较了核磁共振（MR）、CT、超声三种方法在卵巢肿瘤术前诊断分期中的作用。判断肿瘤分期时，在不同的解剖部位，三种影像学方法的准确度有差别：诊断卵巢肿瘤病变时MR的准确性为91％，高于CT和超声（78％）。诊断盆腔、腹部病变时三者的准确性相近。在术前诊断分期中，二维超声图像的特异性明显高于CT和MR，而敏感性不如后二者。但是，由于肠气干扰，以及转移灶与肠壁的回声接近，超声往往无法完整地对腹膜进行检查，进而影响了超声在术前分期中的价值。Tempany等报道，对进展期的卵巢癌进行术前影像学分期时，MR和CT诊断腹膜转移的准确性高于超声，尤其是对膈下、肝脏表面的病灶。同时MR、CT对腹膜转移诊断的敏感性也均高于超声，三者的敏感性依次为95%, 92%, 和 69%。
所以，在肿瘤Ⅲ期、Ⅳ期的病人中，二维超声可能漏诊腹盆腔、淋巴结及肠道的病变，而低估分期；与此同时，在卵巢癌的早期病变中，MR和CT可能会将一些细微的正常变异误诊为恶性病变，而高估病变分期。了解上述情况，更利于我们根据患者的具体情况，结合临床表现，分析判断影像学诊断结果的意义。
（四）卵巢癌治疗后随访
超声发现盆腔肿瘤复发，肝脏表面的复发灶,以及肝脏内转移病灶均十分敏感。但是在微灶转移、腹膜种植、较小的（1～2cm）肠系膜转移时，超声的敏感性差。超声容易漏诊小的盆腔腹膜上的病灶，尤其是无腹水的情况下，以及位于位置较高的病灶。因此，怀疑有上述情况时，仍需进行腹腔镜以明确诊断。尽管有上述局限性，超声仍可用于确认临床可疑的复发病灶，同时可发现盆腔触诊检查无法触及的病灶，及远处转移。
三．卵巢肿瘤的筛查
超声对发现附件肿物，判断肿物的来源有重要作用。在卵巢癌的高危患者中，超声是重要的筛查手段，而且是鉴别卵巢肿物良恶性的首选方法。
早期发现卵巢肿瘤至关重要。然而，目前检出的卵巢肿瘤多为Ⅲ期、Ⅳ期，为改变这种现状，有人提出进行卵巢肿瘤的筛查。但是，由于卵巢肿瘤的现患率不高，而且现有的筛查方法也还没有得到完善的评估分析，易出现假阳性，进行筛查是否收益大于风险尚有争议。目前倾向于对绝经后妇女，尤其是同时具有两个以上危险因素的绝经后妇女进行筛查。卵巢肿瘤的危险因素包括年龄、初潮早、未生育、卵巢癌家族史、乳腺癌、绝经晚。一级亲属有卵巢癌者，危险性显著增加，报道从1.4%-5.0%。1994年，NIH 推荐对有2个以上一级亲属患卵巢癌、有卵巢癌遗传倾向者进行筛查。实际上，许多妇女即便仅一个一级亲属患卵巢癌，也被列为筛查对象。
筛查卵巢癌的方法为盆腔检查、血清标记物、经阴道超声，其中CA125是最常用的血清标记物。CA125是一种糖蛋白，80%的上皮肿瘤可表达。Jacobs等在1988-1993年进行的研究认为：无症状的绝经后妇女中，若CA125升高（>30U/ml），则患卵巢肿瘤的危险度是正常人的36倍。Menon等进行了进一步研究，他们在22，000例绝经后妇女的试验组中，利用经腹超声（TAS）和/或经阴道超声（TVS）检查盆腔，根据卵巢的形态，将CA125升高者（741例）分为两组，即：（1）CA125升高，并且伴有卵巢形态异常：该类患者患卵巢肿瘤的相对危险度（RR）为正常人的327倍；（2）CA125升高，但不伴有卵巢形态异常：该类患者患卵巢肿瘤的危险度与整个受试人组无异。故CA125为筛查早期卵巢肿瘤提供了一条途径。但是，仅有20-25%I期的卵巢癌表达CA125，而且粘液性囊腺癌极少表达CA125，此外许多良性病变，亦可见到CA125升高如卵巢囊肿、子宫内膜异位症或盆腔感染等，说明CA125的特异性有限。如果与超声检查联合应用，则有助于提高特异性。在肿瘤复发的患者，CA125滴度再次升高对诊断的价值较大。
许多研究报道了超声评价卵巢形态、血供在卵巢恶性肿瘤筛查中的作用。这些结果均显示：超声比CA125和盆腔检查能发现更多的I期卵巢肿瘤。尽管如此，筛查中发现的I期浸润癌很少，约为1/2000。在Yale研究中，未发现I期卵巢癌，仅发现2例进展期卵巢癌。仅有一个研究显示了卵巢癌筛查对提高患者生存率有益。Van Nagell等报道超声发现的卵巢癌中，病例组卵巢癌死亡率下降，2年生存率93％，5年生存率84％。因此，对卵巢癌筛查的意义尚有争议。
第八节 滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组与妊娠相关的疾病，包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤主要继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于其他任何类型的妊娠。应用有效的化疗药物后，滋养细胞肿瘤已成为少数可治愈的实体肿瘤之一。提高治愈率的因素除了有效的化疗以外，早期发现也至关重要。经阴道超声和测定血hCG使滋养细胞肿瘤的早期诊断成为可能。
一、滋养细胞肿瘤的超声诊断
（一）葡萄胎
葡萄胎有两类，分别为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole, CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidifo上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页 |
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