| 妇科肿瘤的超声影像诊断 |
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| 作者：朱庆莉 姜… 文章来源：《林巧稚妇科肿瘤学》第4版 点击数： 更新时间：2008-2-4 19:12:50 |
子宫肌腺症的超声表现
子宫肌腺症时，子宫弥漫性增大，而外形轮廓无变化；受累肌层回声不均匀（回声可以增强或减弱），可以见到许多小的无回声区，以后壁为多；当合并有腺肌瘤时，子宫有局限性隆起，边界不清。部分患者可以同时合并卵巢子宫内膜异位症。
二、鉴别诊断
主要与子宫肌瘤相鉴别。子宫肌瘤多有包膜，边界清楚，CDFI可以见到肌瘤的周边有环绕或半环绕血流信号。但是应该说明的是：约有半数子宫腺肌症患者同时合并子宫肌瘤，给二者的鉴别造成一定困难。
第五节 子宫内膜癌
绝经后妇女出血的最常见原因是内膜萎缩，其他引起出血的原因包括：内膜增生、内膜息肉、粘膜下肌瘤和内膜癌，其中约10%的绝经后出血是内膜癌引起的。因此，所有围绝经期或绝经后阴道出血者都要除外内膜癌。内膜活检和/或刮宫是组织病理学诊断的金标准。但是不可能对所有绝经后出血的患者都进行内膜活检，而且活检时取材的假阴性率尚有2-6%。为减少不必要的活检，提倡采用经阴道超声进行筛查。目前临床上普遍认为,绝经后妇女子宫内膜厚度的正常上限为5 mm 或8 mm，如果大于此值，内膜癌的风险明显增加，而且此时经阴道超声无法准确区分良恶性，应进行诊刮以明确诊断。Smith-Bindman等对35篇文章中的5,892例患者进行荟萃分析，96%的内膜癌在经阴道超声中有异常表现，因此认为经阴道超声可准确识别内膜癌的低危人群，从而避免活检。
一、子宫内膜癌的超声诊断
子宫内膜癌的超声表现包括：（1）子宫内膜增厚：当绝经后妇女的内膜厚度>5mm时，应视为内膜增厚。当内膜厚度<5mm时，内膜癌的可能性很小；但是也有一小部分的内膜癌由于肿瘤细胞坏死脱落，而出现内膜很薄的假像。同时，也有一部分良性病变表现为内膜增厚，如子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉。所以，内膜厚度对于内膜癌的诊断价值是有限的。（2）子宫内膜呈非均匀性增厚，边界不规则：大多数的内膜癌表现为弥漫性或局限性不规则的中强回声，少数可以是等回声或低回声。（图9－1－3）（3）癌肿浸润肌层时，增厚的内膜与肌层的低回声分界消失，肌层局部变薄。（4）宫腔内有积液、积脓时，可见无回声区或低回声区，内有点状回声。（图9－1－4）（5）彩色多普勒显示癌的周边及内部有较多的点状或／和迂曲条状彩色血流信号，呈低阻型动脉频谱。（6）晚期子宫内膜癌，常可于子宫的一侧或双侧探及肿块、腹水或有远处转移病灶等征象。
一般来说，以超声测量内膜>4mm或5mm作为进行诊刮的标准。但是这种方法的特异性较低，仅有59-63%，在进行激素替代治疗的人群中，特异性更低。因此在序贯HRT中，应该在应用孕激素使内膜降至最薄后，再进行超声检查。为提高超声诊断的特异性，有学者尝试将内膜回声强度与病理联系起来。一般认为：内膜癌病变回声不均匀，而内膜增生则呈均匀的中等回声，内膜中的囊性部分多为息肉、内膜囊腺样增生和应用三苯氧胺后的改变（图9－1-5a，5b）。宫腔内出现不规则的占位往往提示内膜癌，但是这种表现往往在良恶性之间有较大重叠。内膜癌最特异的超声表现为肿瘤浸润肌层或突破基底膜的低回声晕。宫腔造影时，内膜癌多表现为宽基底的不规则肿块。彩色多普勒显示癌的周边及内部有较多的点状或／和迂曲条状彩色血流信号，呈低阻型动脉频谱。但是PSV、RI的良恶性病变重叠大，价值有限。
二、子宫内膜癌的超声分期
子宫内膜癌的确诊主要依靠诊刮，影像学的价值主要在于术前评价病变的分期。FIGO 标准ⅠA指肿瘤限于内膜层，ⅠB指浸润肌层<1/2，ⅠC指浸润肌层 >1/2。参照该标准将子宫内膜癌的超声形态分为IA、IB、IC 三类,其共同特征为子宫内膜不同程度增厚,而无论回声是否均匀,宫腔内是否有积液。IA 期,表现内膜与肌层之间的低回声分界清晰、完整无中断；IB 期,内膜边界欠清晰,与肌层之间的分界线中断,或内膜回声呈锯齿状侵入肌层,侵入程度小于全肌层厚度的1/ 2 ； IC 期,子宫内膜形态不规则,与肌层分界不清,最薄处肌层厚度不及最厚处的1/ 2 。
目前评价子宫肌层浸润的方法包括经阴道超声、MRI 和CT。笔者对一组72例子宫内膜癌患者，术前采用经阴道超声评价肿瘤肌层浸润深度。准确率为81.9 % ,敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为60.0 %、85.4 %、40.0 % 和93.0%。在术前评价子宫内膜癌不同肌层浸润深度时，文献报道经阴道超声的敏感性为58－100%，特异性为65-93%，准确性60-76%。与无增强的MRI及 CT诊断价值相似。
导致误诊的主要原因是,当宫腔内肿物呈膨胀性生长而引起宫腔扩张、变形和肌层变薄时,超声无法将其与真正的深肌层浸润相区分,从而易造成过度诊断。此外,肌壁间或粘膜下肌瘤、肌腺症使局部肌层变薄或变形时，将直接影响超声诊断的准确性。由于超声对比分辨力有限，当内膜癌浸润病灶较少时，肿瘤与肌层间回声差异较小，可造成超声低估病变程度。在这种情况下,增强MRI 可能有帮助。由于MR具有较好的软组织对比分辨力,增强后的MRI 不受上述因素干扰, 可清晰分辨肿瘤、宫腔与肌层,从而准确测量肌层厚度,被大家普遍认为是最具说服力的影像学方法。但MRI 检查价格昂贵、费时,尚未成为临床常规检查方法。经阴道超声作为一种无创、廉价、非侵入性、可重复的检查手段,具有明显的优势,且不受肥胖、腹部积气、后位子宫的影响,大大优于普通腹部超声。
三、子宫内膜癌治疗后随访
治疗失败的患者易发生局部复发，最常见的部位为阴道残端。在大多数患者该处查体即可触及，影像学仅用于可疑的患者。在治疗失败的患者中可发生远处复发，在此类患者中影像学有很大意义。
第六节 子宫肉瘤
子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤，临床常见的组织学类型按发病率高低依次为：子宫平滑肌肉瘤、子宫恶性苗勒氏管混合瘤或称癌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤。子宫肉瘤人群发病率1.23~1.7/10万，占妇科恶性肿瘤1~3%，虽然发病率低，但有侵袭性生长、早期转移、复发率高、5年生存率低等高度恶性肿瘤的生物学行为，因此早期诊断至关重要。
一、子宫肉瘤的二维超声图像表现
子宫肉瘤组织来源广泛，形态学表现多样，其二维超声图像表现可分为以下三类：
1．子宫肌层或盆腔单发巨大占位。病灶位于肌层内，使子宫不规则增大，甚至完全取代子宫，使正常子宫结构消失，表现为盆腔占位；肿瘤平均直径>8cm，多呈分叶状或不规则形态；内部失去漩涡状的典型平滑肌瘤样回声；侵袭性生长，边界模糊。此类型的超声表现见于全部肌壁间单发的平滑肌肉瘤、少数体积较大的癌肉瘤、内膜间质肉瘤及全部盆、腹腔复发病灶。
病灶内部回声有三类：①均匀中、低回声，与平滑肌瘤相似，但质地软且无漩涡状回声，边界欠清晰。这种声像图最常见于分化较好的平滑肌肉瘤，镜下显示细胞低度异型性的平滑肌细胞；部分复发病灶及少数分期较早的癌肉瘤与内膜间质肉瘤也可有此表现。②不均质混合回声：病灶以低回声为主，散在不规则无回声、强回声区，或者强回声与不规则无回声相间分布，典型者呈蜂窝样；边界模糊，多伴明显肌层浸润。三种肉瘤均可显示此类声像图，但最常见于平滑肌肉瘤和绝大部分复发病灶，癌肉瘤与内膜间质肉瘤在临床分期较晚或病灶体积巨大时方可显示此图像。超声图像中的强回声，在病理上多对应为间质、上皮与间质的混合肉瘤样成分、以及局灶性出血，而无回声区则往往对应于液化坏死。③囊实性回声，以无回声为主，散在低回声或强回声实性成分，表现为粗大分隔及隔上突起，边界多清晰；可见于各种病理类型中。
2． 子宫肌层多发占位。子宫肌层散在分布的实性中、低回声或囊、实混合性回声，多见于内膜间质肉瘤肌层弥漫性播散。病灶多呈结节或分叶状，边缘模糊，回声减低；病理镜下可见子宫肌层内、肌层小血管及淋巴管腔内“蠕虫样”肿瘤结节，并伴有出血坏死灶。由于内膜间质肉瘤病变的内膜间质细胞多来源于肌层内的内膜异位灶，而非子宫内膜，因而诊断性刮宫对此类病变多不敏感，而超声有较高的诊断价值。该类声像图表现如同时合并有宫腔内占位，则诊断内膜间质肉瘤的特异性更高。部分多发性平滑肌肉瘤亦可显示以上声像图特征。
3．内膜或宫腔占位。约50%的低度恶性内膜间质肉瘤病灶局限于内膜层，显示为子宫内膜不均匀增厚。其二维超声图像无特异性，很难与内膜增生、高分化内膜癌等疾病鉴别，诊断性刮宫有助于明确诊断。病变亦可表现为宫腔内实性占位，宫腔扩张，内部充填息肉或结节状的囊实性占位病变，体积较大者可充满宫腔、突出至宫颈内口，甚至达阴道。李道成等曾报道子宫肉瘤病灶部分自阴道脱落。该种声像图表现常见于癌肉瘤和内膜间质肉瘤，病灶体积大者多伴有深肌层浸润。
二、子宫肉瘤的彩色多普勒超声表现
子宫肉瘤的彩色多普勒血流既可表现为血流丰富型，也可表现为少/无血流型。部分肿瘤彩色多普勒血流显像可见肿瘤内部、周边血流信号显著增多，流速增快，血管形态不规则，排列杂乱，管径粗细不均，血流方向无规律，可呈现彩色“镶嵌样”血流。绝大多数平滑肌肉瘤、癌肉瘤和高度恶性内膜间质肉瘤的血流分布具有此特征性表现。部分肿瘤彩色多普勒血流显像在病灶内部、周边仅显示少许血流信号或无明显血流信号。这种情况多见于低度恶性或部分高度恶性内膜间质肉瘤。分析其原因为低度恶性内膜间质肉瘤的恶性程度相对较低，早期新生血管少，血供不丰富；并且内膜间质肉瘤具有特征性的“蠕虫样”生长、转移模式，病灶易侵袭并填塞滋养血管腔，从而影响血流的显示；当病灶液化坏死显著时，二维声像图表现为以无回声为主的囊实性病灶，血流的显示率亦较低。
子宫肉瘤的频谱多普勒表现为高速和低阻力血流，多采用RI 和PSV作为辅助诊断指标。子宫肉瘤的频谱多普勒诊断参数主要有：①子宫动脉的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）降低。Kurjak等应用超声测量正常子宫、子宫平滑肌瘤和子宫肉瘤患者子宫动脉的RI，平均值分别为0.88，0.74和0.62；Bourne等报道，绝经后妇女子宫动脉的PI<2.0，提示子宫恶性病变的存在，以此参数为诊断标准，准确率最高达99%。②肿瘤内部及周边血管的RI及收缩期峰值流速（PSV）：Kurjak等测量子宫肉瘤平均RI值为0.37±0.03，显著低于平滑肌瘤，以RI<0.40为诊断标准，敏感性90.9%，特异性99.8%。这一结果也得到了其他学者的肯定。
但是RI对子宫肉瘤诊断价值也有争议。唐军等测量子宫肉瘤RI值，结果提示56.5%（3/23）的病灶内RI<0.50，最低值0.32；Hata等报道，RI对子宫肉瘤的诊断价值不大，但以病灶内部的血流PSV>41cm/s诊断子宫肉瘤，准确率80.0%，假阳性率2.4%。RI对子宫肉瘤诊断价值差异的产生原因可能有以下几方面：首先不同病理类型子宫肉瘤的生物学特点差别较大，其血管生成模式、供血方式的不同，皆可造成频谱参数的不一致；如Rami等曾报道7例癌肉瘤的RI明显低于平滑肌瘤，而6例平滑肌肉瘤的RI则与平滑肌瘤无显著差异；其次现有的国内外相关报道存在一个共同的问题，即研究病例样本量较小，因而很难获得有统计学意义的频谱参数数值作为良、恶性病变的鉴别诊断标准；此外，由于生物学变异和多样性的存在，良、恶性病变的生 长方式和血流特征存在部分重叠，尤其是在恶性程度较低的子宫肉瘤与合并变性坏死的平滑肌瘤之间，这种重叠十分显著，甚至在病理诊断上亦难以鉴别，故仅以单一频谱参数作为诊断标准缺乏特异性。
三、子宫肉瘤的鉴别诊断
1．子宫平滑肌瘤：平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，其临床症状、体征和影像学特征与子宫肉瘤容易混淆。平滑肌瘤一般为多发、圆形或椭圆形病灶，体积增大缓慢。平滑肌瘤多显示清晰的包膜回声，罕有侵袭性生长。液化坏死少见。
子宫肉瘤多发于绝经后妇女，平均发病年龄约晚于平滑肌瘤10年；一般为肌壁间、宫腔内单发病灶，形态不规则，绝经后妇女出现短期内子宫迅速增大，高度怀疑子宫肉瘤，或平滑肌瘤肉瘤变；子宫肉瘤体积大，直径8~10cm；边界模糊，Bidzinski等报道，阴道超声可清晰显示病灶向肌层和宫颈的浸润性生长及浸润程度，对二者鉴别诊断很有价值；子宫肉瘤中液化坏死的发生率超过50%，明显高于平滑肌瘤，且坏死区域的面积更大。
子宫平滑肌瘤血流分布相对规则，实质内部较少探及动脉血流，频谱RI>0.60；子宫肉瘤患者的子宫动脉及肿瘤病灶内部、周边的血流分布和多普勒频谱呈恶性肿瘤的特征性表现RI<0.60。但是子宫良、恶性肿瘤的血流动力学特征有部分重叠，频谱参数不能作为子宫肉瘤的唯一定性标准。二者的鉴别诊断需采用多参数，结合肿瘤的形态特点、体积、血流分布特征和频谱参数与临床特点综合诊断。
2、子宫内膜癌：主要与内膜或宫腔占位型子宫肉瘤鉴别。
高分化内膜癌超声表现为宫腔内中强回声，病灶内部回声较均匀，无显著液化坏死区；而宫腔占位型子宫肉瘤则多呈不规则的息肉或结节状不均质回声病灶，内部多有显著的不规则无回声，结构杂乱。但是，约50%的低度恶性内膜间质肉瘤病灶局限于内膜层，显示为子宫内膜不均匀增厚，与高分化子宫内膜癌图像特点相似，应用超声鉴别二者较难。
低分化及临床分期较晚的子宫内膜癌与子宫肉瘤的超声鉴别诊断较为困难，临床上多采用诊断性刮宫或手术病理确诊，但二者在临床治疗和手术方式的选择上无明确差异。
四、子宫肉瘤的其他影像诊断方法
子宫肉瘤的CT图像缺乏特异性，其诊断和鉴别诊断价值有限，CT在临床上多应用于对病灶远处转移的诊断和临床分期。
国内外关于MRI诊断子宫肉瘤的报道较多，MRI具有较高的组织分辨能力，其T1、T2加权相可显示不同病理类型子宫肉瘤病灶内部的结构特点和出血、坏死等特征性改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸润程度，对临床分期有很高的预测价值，文献报道诊断敏感性最高可达98%。MRI造影剂增强成像显示子宫肉瘤病灶内部血流灌注丰富区域的敏感性亦较高。但是其检查费用较高，耗时长，部分患者无法耐受造影剂，不适于作为子宫肿瘤的常规检查方式，目前临床上多应用于超声初诊后可疑恶性病变的患者。
PET是近年来新兴的影像诊断方法，其成像原理与CT、MRI、彩色多普勒超声等传统成像方式不同，其成像模式建立于组织对造影剂代谢活性的差异，通过量化不同组织的功能活动而鉴别病灶与机体正常结构，而不显示病灶和周边结构的形态学异常，目前在临床上广泛应用于可疑恶性病变及转移病灶的确诊。Naohiko等应用FDG-PET诊断超声与MRI检查可疑的子宫肉瘤，敏感性可达100%。虽然PET诊断子宫恶性病变的敏感性较高，但对恶性病变之间的鉴别能力有限，也无法显示病灶形态结构特点，另外其价格昂贵，临床上不适于作为子宫肉瘤的筛查方法。
高分辨力彩色多普勒超声具有实时、无创、操作便捷的优点，图像表现与组织病理特征有较好的相关性，并能初步判断病灶的良、恶性征象，目前已成为临床子宫肉瘤常规筛查方法。但由于子宫肉瘤组织来源广泛，生长方式多样，在一定程度上影响了术前超声诊断的准确性。因此，应将超声筛查结果与其它术前诊断方法相结合，以达到早期诊断的目的。
第七节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。早期的卵巢肿瘤，由于肿瘤较小，多无症状。往往待肿瘤体积增大，引起压迫症状时，才被发现。由于超声能准确显示肿瘤的内部结构，提高了徒手盆腔检查的准确性，而且操作简便，无损伤，患者容易接受，目前已成为临床应用最广的诊断卵巢肿瘤的检查手段。
卵巢的组织结构与成分很复杂，所发生肿瘤的种类也很多。超声虽不能对肿瘤做出准确的组织病理学诊断，但是根据声像图特征可以对大多数肿瘤初步诊断其良恶性，对治疗有很大帮助。
由于卵巢肿瘤的组织学来源特点，其分类方法很多。目前临床上普遍采用的是世界卫生组织(WHO，1973)制定的卵巢肿瘤组织学分类法(详见具体章节)。其中最常见的是上皮性肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的50％，占卵巢原发性恶性肿瘤的85％～90％。之后发生率的高低依次为：生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤。瘤样病变包括功能性卵巢囊肿，即卵泡囊肿、黄体囊肿和黄素囊肿，子宫内膜异位症，卵巢冠囊肿，多囊卵巢等。
一、卵巢肿瘤的超声表现
（一）卵巢功能性囊肿
包括滤泡囊肿、黄体囊肿、妊娠黄体囊肿、黄素囊肿。常见于生育期妇女，通常无症状，多数可在1～2月内自行消失。
滤泡囊肿是最常见的卵巢囊肿。子宫一侧见无回声区，壁薄、光滑，直径一般<4cm。黄体囊肿：囊肿壁厚，囊内容物有点状回声。黄体囊肿的超声表现变化较大，取决于囊内出血量的多少、残余卵泡液的多少、以及血块形成的时间长短。早期，急性出血可表现为强回声，常被认为是实性肿物；血块凝集收缩时，可出现液平；血块开始溶解时可以见到低回声网状结构。CDFI囊肿周边有环绕血流，频谱呈低阻，而血块内无血流信号。妊娠黄体囊肿：妊娠后，黄体持续存在而形成妊娠黄体。黄素囊肿：见于滋养细胞疾病、外源性hCG造成卵巢过度刺激时，囊肿为双侧、多房。
值得注意的是，黄体囊肿的超声表现变化较大，有时容易被误诊为卵巢肿瘤。黄体囊肿壁上附着血块时，表现为无回声，壁上有中等或低回声，其回声、形态均与卵巢肿瘤的乳头相似而导致误诊。黄体囊肿内急性出血时，囊肿表现为均匀的低回声；黄体囊肿的囊液吸收过程中，囊肿壁塌陷，也可表现为低回声，上述情况时常会被认为是卵巢上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页 |
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