以下内容节选自《林巧稚妇科肿瘤学》第4版第9章

第9章 妇科肿瘤的影像诊断

第一节 超声检查方法与正常解剖 2
一、经腹超声检查 2
二、经阴道超声检查 3
三、正常声像图表现 3
第二节 子宫颈癌 6
一、宫颈癌的超声诊断 6
二、宫颈癌的超声分期 6
三、宫颈癌治疗后的随访 7
第三节 子宫肌瘤 7
一、子宫肌瘤的超声诊断 8
二、子宫肌瘤的鉴别诊断 8
第四节 子宫肌腺症与肌腺瘤 9
一、子宫肌腺症的超声表现 9
二、鉴别诊断 9
第五节 子宫内膜癌 9
一、子宫内膜癌的超声诊断 9
二、子宫内膜癌的超声分期 10
三、子宫内膜癌治疗后随访 11
第六节 子宫肉瘤 11
一、子宫肉瘤的二维超声图像表现 11
二、子宫肉瘤的彩色多普勒超声表现 12
三、子宫肉瘤的鉴别诊断 14
四、子宫肉瘤的其他影像诊断方法 14
第七节 卵巢肿瘤 15
一、卵巢肿瘤的超声表现 16
二、超声在卵巢癌诊断中的价值 20
三．卵巢肿瘤的筛查 23
第八节 滋养细胞疾病 24
一、滋养细胞肿瘤的超声诊断 25
二、超声在滋养细胞肿瘤诊断和治疗监测中的价值 26
参考文献 27

超声检查是妇产科疾病诊断的一种重要手段。近年来随着超声仪器的改善，超声图像的二维分辨力不断提高，并可同时具有彩色多普勒血流显像和多普勒频谱测定的功能，丰富了诊断信息，使得超声检查成为腹、盆腔疾病诊断的首选方法。尽管目前影像学诊断的方法很多，比如CT、MR等，但是多数盆腔疾病都可以通过超声检查得以诊断。这大大简化了诊断流程，节约了诊断的花费。
超声在妇科肿瘤诊断领域的价值包括：发现肿瘤、鉴别肿瘤的性质、引导穿刺活检、肿瘤的术前评估分期及肿瘤患者的手术或放疗、化疗后随访。
第一节 超声检查方法与正常解剖
一、经腹超声检查
经腹超声检查可以观察子宫、卵巢的形态和结构；判断有无盆腔肿物，以及肿物的来源，与子宫、附件等解剖结构的关系；监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。
1. 检查方法：
检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈，以能够显示子宫底部为标准。妇科检查时应选用凸阵探头，探头频率多为3.5～5.0 MHz，进行多平面、动态扫查。经腹超声检查时，探头距离子宫、卵巢等结构比较远，只能选用频率较低的探头，加上超声声束要经过腹壁肌肉层、皮下及腹膜脂肪层等结构，声波能量衰减较大，分辨力比经阴道超声低。临床应用时，可根据患者体型，灵活选用宽频探头中不同频段，可在一定程度上改善图像质量。
2. 注意事项
移动凸阵探头连续扫查，可了解其与周围组织的关系，必要时可变动病人的体位作比较，结合探头加压可了解肿块的活动度。进行经腹盆腔超声检查时，扫查的范围一定要大，以免遗漏位置较高的病变，如卵巢冠囊肿、卵巢畸胎瘤、子宫浆膜下肌瘤等。尤其是膀胱过度充盈时常常将病变向上推移，容易漏诊。在急腹症情况下，应同时检查肝肾隐窝和子宫直肠陷窝有无积液。
二、经阴道超声检查
经阴道超声可清晰显示子宫内膜及双侧卵巢形态、大小和卵泡。进行经阴道超声检查的适应征包括：怀疑有内膜病变；怀疑有下腹部疾病，而经腹超声无法作出明确诊断时；监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。而在检查较大的盆腔肿块时，经阴道超声检查往往只能作为经腹超声检查的补充；进行经阴道超声检查的禁忌症为：未婚妇女、阴道畸形、月经期、生殖系炎症。
1.检查方法
检查前患者排空膀胱，使膀胱处于无尿或轻度充盈状态。经阴道探头的频率多为5.0～9.0 MHz。检查时，患者取膀胱截石位或用枕头垫高臀部有助于显示盆腔前方结构。阴道探头顶端放置适量耦合剂，套一次性避孕套，然后在避孕套表面涂以耦合剂做润滑剂。操作者右手持阴道探头手柄，左手轻轻分开外阴，将探头缓缓放入阴道内。
经腹超声和经阴道超声所得到的诊断信息有时是互补的。经腹超声检查的扫查范围比经阴道超声要大，探头的扫查、移动不受限制，对一些表浅的结构或是远离阴道的病变的观察比较清楚；经阴道超声检查探头更靠近子宫、卵巢等结构，而且不经过腹壁肌肉和脂肪层，声衰较少，因此可以清晰显示子宫、卵巢等结构的解剖细节。在临床工作中，常常要根据临床情况将两种方法结合起来使用。
三、正常声像图表现
（一） 子宫
1.子宫的超声测量
纵切时子宫轮廓及宫腔线清晰、全部显示后，可测量宫体纵径以及宫体的前后径，然后进行横向扫查，连续观察子宫横断面，测量子宫的最大横径。
   （1）子宫纵径：宫底部至宫颈内口的距离为宫体长度。
   （2）子宫前后径：纵向扫查时，测量与宫体纵轴相垂直的最大前后距离。
   （3）子宫横径：横向扫查时，宫底呈三角形，其左右为宫角部位，此时测量子宫横径不易准确，探头应稍下移，在两侧宫角下缘的子宫横断面呈椭圆形，使子宫内膜显示清晰时，测其最大横径。
成年妇女超声检查正常子宫的参考值为：纵径5.5~7.5cm , 前后径3.0~4.0cm, 横径4.5~5.5cm，子宫颈长2.5~3.0cm，可以简单记忆为：7cm×5cm×3cm。青春期子宫体长与子宫颈等长，生育期子宫体长约为子宫颈的2倍，老年期又成为1：1。应该指出的是，正常子宫的大小，因发育阶段、未产妇与经产妇等因素不同而有差异。
2．子宫内膜
子宫内膜表面的2/3能随着卵巢激素周期性变化，称为功能层；余下的1/3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，称基底层。子宫内膜的基底层是中强回声，功能层为低回声，两侧内膜相接触处为线状强回声，称为宫腔线。测量内膜厚度时应包括两侧内膜的基底层（图9－1）。有时，在内膜与肌层交界处可以见到低回声晕，这是肌层内致密腺体的回声，内膜厚度的测量不应包括这层低回声晕。
子宫内膜的声像图随激素的变化有相应的改变。增殖期子宫内膜的基底层是中等回声，功能层为低回声。分泌期内膜腺体分泌、血管增殖，功能层回声逐渐增强，厚度增加可达7～12mm。之后，如果未发生妊娠，黄体退化，内膜腺体缩小、变性，内膜厚度减少，视坏死物质的多少，回声的强弱不同，利用经阴道超声可以清楚地观察到这一期的变化。正常未绝经妇女的子宫内膜厚度不会超过14mm。如果没有雌激素的刺激，内膜会发生萎缩，内膜厚度不会超过5mm。
3．子宫的血供及多普勒超声检测。
子宫血管结构的显示在很大程度上依赖于超声仪器的敏感性，以下介绍的是目前仪器精度条件下的数据结果。
（1）子宫动脉：利用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging, CDFI）可以在宫体与宫颈的交界处侧面清楚地显示子宫动脉。子宫动脉的频谱形态在非妊娠状态下显示为高阻形态，即收缩期的尖锐峰，舒张期速度减低，并形成舒张早期“切迹”(notch)。生育期妇女子宫动脉的阻力指数（Resistive index,RI）约为0.86±0.04, 绝经后子宫动脉阻力增高至0.89±0.06。子宫动脉的RI随月经周期的变化而变化，增殖期RI高于分泌期RI。左右两侧的子宫动脉频谱无差异。妊娠期，子宫动脉的RI明显减低。利用经阴道超声可以观察到子宫动脉分支，在排卵期有时甚至可以观察到功能层内的螺旋动脉。这些子宫动脉分支的RI进一步降低。
（2）子宫静脉：子宫静脉的走行与子宫动脉相同。管径常常比较粗大，围绕肌层分布，经腹和经阴道超声都可以显示。
在进行超声检查时，应注意以下事项：正常子宫肌层的回声是均匀的低回声，一些伪像可以使子宫肌层的回声不均匀。当子宫为后位时，由于宫底部分距离探头远，而且在宫颈的后方，常常出现回声减低，不要误诊为子宫肌瘤。疑有内膜病变的患者，如内膜增生或内膜息肉，超声检查应选择在月经干净后3～4天进行，此时内膜处于最薄的时期，而且功能层内膜为低回声，易于识别息肉等中强回声的病变。子宫和卵巢血供状态可随年龄、生殖状态（绝经前、绝经期或绝经后期）和月经周期而变化。掌握这些生理性改变，有助于对病理状态做出正确地判断。子宫的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。在生育期的妇女，彩色多普勒检测可以显示较丰富的血流信号。绝经期的妇女则血管数目减少。
（二） 卵巢
卵巢多为椭圆形，在髂外血管的后外侧。未绝经妇女的卵巢实质内有卵泡，是辨认卵巢最主要的结构特征。绝经后妇女的卵巢无卵泡，有时可以在卵巢实质的周围见到一些强回声灶，可以帮助分辨卵巢。
卵巢的测量：① 卵巢长轴最大切面：测量卵巢长径及前后径；② 卵巢最大横切面：测量卵巢横径。正常卵巢的体积在生育年龄最大，之后随绝经时间延长而逐渐缩小。生育期卵巢的大小可简单记忆成：4 cm×3 cm×2cm（长径×横径×前后径）
在生育期妇女的一个月经周期中，利用经阴道超声可以观察到卵泡期、排卵期和黄体期卵巢的不同变化。在卵泡早期（月经第5～7天），通常可以看到几个发育中的卵泡，一般为5～10个；约月经第8～12天，优势卵泡形成而其他卵泡退化。非优势卵泡的直径一般不超过11mm，成熟卵泡的直径可达20～25mm。排卵期，有时可以见到位于卵泡一侧的卵丘，预示着将在36小时内排卵。排卵后子宫直肠陷凹会出现积液。黄体期，排卵后卵泡形成血体，血被吸收后形成黄体。超声可以见到壁稍厚的囊肿，囊肿内部有点状回声，CDFI囊肿周边有环绕血流。这种黄体囊肿的直径有时可达到40mm～60mm。黄体囊肿在月经开始后消失。正常月经周期，二侧卵巢大小有差异。
在进行超声检查时，应注意以下事项：发现卵巢肿物后，要根据患者的不同情况，做出随访计划。要考虑患者的症状和激素水平。许多生理性的囊肿可以因为出血、破裂等而产生急腹症的症状；恶性肿瘤则因为血管、肿瘤组织的侵润性生长，很少出现急性出血、破裂等症状，而呈隐匿性。超声声像图上相似的病灶，出现在绝经期妇女还是未绝经妇女，临床意义大不相同。同样是在未绝经妇女中，服用口服避孕药的妇女出现卵巢囊肿，处理方法亦不同于其他妇女。直径2.5～6cm的单房囊肿可随访，观察其变化。
多普勒超声可以观察肿瘤的血流分布与形态，探测高速低阻血流，提供更多的诊断信息，有助于提高诊断的正确率。然而，仅凭血管存在与否不能判断卵巢肿瘤的良性与恶性；而且，低阻的血流频谱同样见于一些正常妇女中，良性与恶性肿瘤血流分布与形态、血流的各项参数之间有较大的重叠。所以彩色多普勒超声必须与二维超声相结合，才能做出正确的诊断。

第二节 子宫颈癌
鳞癌是最常见的子宫颈癌。子宫颈癌的发生，从不典型增生发展到原位癌是一个连续的谱，因此近年来引入宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasis, CIN）这一名词，CIN可分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈腺癌相对少见，起源于宫颈管内的柱状粘液上皮，由于其位置较深不易取材，而且往往无临床症状，不易诊断。宫颈鳞癌和宫颈腺癌在临床生物学行为、分期和治疗方面相似。
一、宫颈癌的超声诊断
目前，无论采用经腹超声还是经阴道超声，都难以发现早期的宫颈癌。但是近来有研究指出采用15MHz的高频宫颈内小型探头，有望发现较早期的宫颈癌（浸润深度<5mm）。超声虽并不能识别早期病变，但是超声检查尤其是采用经阴道超声可识别进展期的宫颈癌，在超声声像图中表现为宫颈增大，可见低回声或等回声的肿块，边界不清(图9－1－1a，1b)。有时声像图表现甚至可以酷似宫颈肌瘤。
二、宫颈癌的超声分期
和经腹超声相比，经阴道超声的空间分辨力较高，可以观察癌组织的生长方式，准确测量肿瘤的大小，判断对肌层的浸润程度。宫颈癌宫旁浸润的超声表现为：宫颈正常外形消失，或变得不规则；盆壁受累的表现为宫旁出现低回声肿块，肿块与盆壁粘连、包绕髂血管；膀胱受浸润表现为宫颈和膀胱之间的脂肪层消失，二者紧密粘连，或肿瘤直接浸润生长至膀胱壁；部分患者可见到转移的淋巴结。同时，超声检查还可以发现有无宫腔积液和肾积水等并发症。因此，经阴道超声对宫颈癌的分期有帮助。
有报道经直肠超声对宫颈癌分期诊断的准确性为83％，对宫旁侵犯的准确性可达87％（敏感性78％，特异性89％），但是这一结果尚未得到广泛证实。大多数学者认为超声的对比分辨力差，检查范围有限，对评价宫旁侵犯的价值有限，而且无法完整评价淋巴结的状况，尤其盆腔外淋巴结的情况，限制了超声在宫颈癌诊断中应用。
三、宫颈癌治疗后的随访
宫颈癌复发指根治性治疗（包括放疗和手术）愈合后6个月肿瘤再现。宫颈癌复发多数来自晚期癌治疗后，应引起足够重视。多数作者报道放疗后复发多发生在2年内，而手术后复发大多发生在1年内。复发肿瘤以盆腔内最为多见，根据解剖部位，可分为中心性复发和宫旁复发，前者包括宫颈、阴道或宫体，后者包括盆壁。但近年来随着放疗技术的改进，盆腔外器官转移逐渐增多。
手术后复发时，超声往往可以在阴道残端或盆腔内发现肿块，肿瘤可向后生长累及直肠，甚至形成直肠瘘；向前生长累及膀胱，因直接侵犯输尿管开口或包绕盆腔输尿管而引起肾积水；复发肿瘤有时可直接向两侧生长侵犯盆壁，而与盆腔中央的病变不相连。经阴道超声可较准确地反映上述情况。由于视野所限，经阴道超声可能会漏诊部位较高的复发肿瘤，而且无法同时观察肾脏有无积水以及盆腔外转移，因此往往需要联合经腹超声，以便准确、全面地判断肾脏情况，也可评价肾盂输尿管支架植入后的疗效。
在诊断放疗后复发时，鉴别放疗引起的局部组织纤维化与复发癌有时比较困难，需要动态观察，必要时穿刺活检以确诊。
第三节 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多数发生在30－50岁之间的妇女。子宫肌瘤为实性肿瘤，可生长于子宫的任何部位。子宫肌瘤可单发，但是多数为数个或十几个同时生长。较小的肌瘤多为球形，但长大或多发时，受周围压力或多个肿瘤相互融合而呈不规则形。子宫肌瘤质地较子宫硬，肌瘤与正常子宫肌层有疏松结缔组织形成的假包膜，分界明显。肌瘤的切面呈白色，呈旋涡状。肌瘤的血管分布于假包膜或蒂部，放射状供应肌瘤。肌瘤的大小不一，小者仅数毫米，大者可达20厘米。
子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位，生长在宫颈者称为“宫颈肌瘤”，生长在子宫体者称为“宫体肌瘤”，约95％的子宫肌瘤为宫体肌瘤，宫颈肌瘤相对少见。
一、子宫肌瘤的超声诊断
子宫肌瘤的声像图表现各异，取决于肌瘤的大小、部位和生长的时间长短。
（1）子宫的形态和大小：肌瘤为多发或位于子宫表面时，子宫体积增大、形态失常；单发的小肌瘤位于肌层内，子宫形态和大小无异常。
（2）宫腔线位置：宫腔线可因肌瘤的压迫变形、移位，粘膜下肌瘤宫腔线移位，宫腔内见中等或低回声区。
（3）肌瘤的回声特征：子宫肌瘤声像图以低回声为主，根据平滑肌组织及纤维组织的构成和排列不同，其回声分布有所差异。以平滑肌组织成分为主的肌瘤，回声低，后方有声衰；纤维组织增多时，肌瘤的回声相对增强；肌瘤较大时会发生囊性变，相应部位出现低回声区或无回声区。若肌瘤有钙化时，钙化部分呈强回声带，后方伴声影。较大的肌瘤内呈漩涡状回声，并伴有不同程度的衰减。
（4）彩色多普勒血流显示：彩色血流信号多分布在肌瘤病灶的的周围，呈环状或半环状特征。
二、子宫肌瘤的鉴别诊断
(1)子宫内膜息肉：子宫粘膜下肌瘤凸向宫腔，宫腔线受压变形移位不规则，宫腔内见中等或低回声区，应与子宫内膜息肉鉴别。子宫内膜息肉的回声多为中强回声，CDFI可以见到滋养血管自蒂部伸入(图9－1－2a, 图9－1－2b)。
(2)卵巢肿瘤：子宫浆膜下肌瘤突出于子宫表面，应与卵巢实性肿瘤鉴别。尤其是多发肌瘤，子宫增大、外形失常，推挤正常卵巢移位不易显示时，易将浆膜下肌瘤误诊为卵巢肿瘤。鉴别要点在于寻找两侧正常的卵巢。     
（3）异位妊娠：宫角妊娠应与子宫肌瘤变性鉴别。宫角妊娠时可见宫角处肌层结构紊乱，当缺乏妊娠囊典型结构时，有时难以与变性的子宫肌瘤鉴别。尤其肌瘤合并妊娠时常可发生变性。此时应结合病史和血HCG测定，宫角妊娠时局部血流丰富，呈低阻；而肌瘤变性时血流往往减少。
第四节 子宫肌腺症与肌腺瘤
一、

[1] [2] [3] [4] 下一页