妇产科病历讨论

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妇产科病历讨论3

病历摘要：
病员廖××,34岁,农民,孕2产1＋1,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2＋月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮（刮宫情况不详），医生说：“量少无特殊异常”，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。
既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，5／28～30，量中，无痛经。
查体：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。
辅助检查：血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，带核。 肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。 腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54  腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性。病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。
心电图:正常。
腹部B超:子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。
胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。
分析思考与讨论：
1、临床特点?
2、尚需作哪些检查？
3、诊断与鉴别诊断？
4、治疗措施？

病案讨论答案
1．临床特点：
⑴ 生育期女性，病程较短；
⑵ 腹胀痛伴腹部包块进行性长大2＋月，食欲减退，体重减轻。阴道不规则出血1＋月；
⑶ 无心、肝、肾脏病史,无结核史,其母患直肠癌已治愈；
⑷ 月经17岁初潮，5／28-30，量中，无痛经，G2P1，绝育9年；
⑸ 查体： 体温37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，贫血貌。无水肿，右锁骨上淋巴结活动、质硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中扪及5＋月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（＋）。
妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹部扪及约5＋月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。
⑹ 实验室检查：
血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％
肝肾功正常，HbsAg阴性，血沉43mm/h
阴道细胞学巴氏I级
腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54
腹水常规：WBC 575 分类中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它阳性
病检：送检腹水查见大量淋巴细胞及少许上皮细胞，未见肿瘤细胞。
心电图正常
“B”超：子宫前倾，稍长大（6.5×4.5×4.1）,回声不均，形态尚可，整个盆腔稍偏右探及        12×10×8.6囊实性包块，边界欠清，与肠道似有粘连，腹腔内中等量积液。
胸片：双肺可见少许纤维素影，右肺门下可见簇状钙化斑，右肺第二肋隙见结节状影，边缘较清，密度较高，多年增值硬结灶，但不能完全排除转移灶，建议定期复查。

2．尚需作哪些检查
⑴ 肿瘤标记物检查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、类固醇激素；
⑵ 再次抽腹水查找癌细胞
⑶ 查大便常规、潜血；
⑷ 胃镜、纤维结肠镜；
⑸ CT扫描；
⑹ 肿瘤的放射免疫显像；
⑺ OT试验；
⑻ 腹腔镜检。

3．诊断及鉴别诊断
⑴ 卵巢癌：
盆腔内包块，生长快、质地不均匀，腹部胀痛伴阴道内流血，血性腹水，消瘦、体重降低，后陷凹有融合结节。尚有待于进一步病理诊断。
⑵ 盆腹腔结核：
    盆腔包块，体重进行性下降，腹部疼痛，腹水（常为淡黄色），后陷凹触痛结节，腹水中查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。但该病人无结核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于进一步检查
⑶ 子宫内膜异位症：
盆腔包块进行性增大，疼痛（部分破裂），妇检：包块压痛、粘连，后陷凹有触痛结节，极少出现腹水。但该病人无痛经史，贫血，大量血性腹水不支持该诊断。
⑷ 胃肠道肿瘤：
患者有直肠癌家族史，右下腹包块，食欲下降，腹部胀痛，腹水。尚有待于进一步诊断。
⑸ 子宫肌瘤恶变：
盆腔包块增大迅速，疼痛，阴道不规则流血，晚期腹腔内转移可出现血性腹水、低热、重度贫血或恶病质。但该病人无子宫肌瘤病史，腹水内未查见癌细胞。
⑹ 转移瘤：
患者盆腔内包块可能系其它部位的肿瘤（如胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤）转移到卵巢继续生长，有待于进一步检查确诊。

4．治疗措施
(1) 剖腹探查：术中取腹水进一步查癌细胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包块组织送冰冻检查，确定进一步手术方案。冰冻报告为：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。
(2) 行细胞减灭术：尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径在1.5－2.0cm以下。包括全子宫＋双附件＋大网膜＋兰尾＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，必要时还包括肠道及膀胱部分切除。
（3）化疗：上皮性卵巢癌一般采用如下方案
CP方案：CTX 500mg/m2 iv ，DDP 50mg/m2  iv或ip  每3－4周重复一次。
紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2  iv 第一天，DDP 80mg/m2  iv或ip 第二天，3周一次。
紫杉醇化疗：在用药前12小时及6小时口服地塞米松20mg；30分钟前肌肉注射苯海拉明50mg,静脉推注西咪替丁300mg预防可能发生的过敏反应。
腹腔化疗：
优点：使药物在一定时间内保持较高浓度与肿瘤直接接触；全身毒副作用低；加大腹腔化疗的剂量增加抗肿瘤效果；有利于肝转移的治疗。
方法：留管法和单穿法
药物选择：分子量大、水溶性高；对腹膜刺激小；直接或通过代谢杀死肿瘤细胞。常用药物有5－FU、DDP、平阳霉素、塞替哌等。
化疗疗程数：取决于肿瘤的临床分期、残留灶大小、病理组织类型和肿瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年内化疗选择6疗程，晚期选择9疗程。停止化疗后1年内每月复查血清CA125、阴道B超及妇科检查一次，第二年2－3月复查一次，以后每半年一次。