| 性分化与发育异常的新分类 |
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| 作者：田秦杰 葛… 文章来源：中国实用妇科与产科杂志。2001:4(4），197-199 点击数： 更新时间：2006-1-6 17:48:09 |
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性分化与发育异常的分类一直沿用真两性畸形、女性假两性畸形与男性假两性畸形（1）。近年来由于生殖医学基础理论的发展，对每种性分化与发育异常有了更为深入的了解，简单的按真、假两性畸形分类已不足以反映各种类型的性分化与发育异常，需要制订一个更为科学与实用的分类法。我组自80年代以来，对性分化异常试用了一种简便和实用的分类法（2）。在20年间我院收治了临床所见的各种类型性分化与发育异常500余例,并于1996年总结450例并获卫生部科技一等奖，说明这一分类是切实可行的。现介绍如下。
1．人类性别分类的依据
人类有6种不同的性别：①性染色体性别：正常男性为XY，正常女性为XX。②性腺性别：正常男性为睾丸，女性为卵巢。③内外生殖器性别：男性有输精管、附睾、精囊、前列腺、阴茎与阴囊；女性有输卵管、子宫、宫颈、阴道、大小阴唇与阴蒂。④性激素性别：雄激素使男性性发育并维持男性性功能；雌激素使女性性发育并维持女性特征。⑤社会性别：一个个体，从小作为男性或女性生活在社会中，称为社会性别。⑥心理性别：人的性格、爱好、行为、思想、性欲等符合男性或女性心理，为心理性别。
正常个体的男性或女性，上述6种性别的表现是一致的。在性分化与发育异常中，6种性别可发生多种多样的不一致。性染色体为XY，如因睾丸不发育，内外生殖器为女性，社会性别亦作为女性；又如性染色体为XX，由于雄激素过多，外生殖器发生男性化，严重者误认为男性而按男性抚养。
性别的分化与发育过程是一个复杂的连续过程。受精后的性染色体组成，XY性腺发育为睾丸，XX性腺发育为卵巢。睾丸在胚胎早期分泌睾酮与副中肾管抑制激素，睾酮转化为双氢睾酮，二者使内外生殖器发育为男性，抑制副中肾管发育为输卵管、子宫与阴道。胚胎早期若没有睾酮与副中肾管抑制激素，内外生殖器不发育为男性，仍维持女性内外生殖器。男性生殖器的发育依赖于睾酮、双氢睾酮与副中肾管抑制激素；女性生殖器的发育不依赖于卵巢。
至青春发育期，睾丸分泌睾酮，卵巢分泌雌激素，使男、女性各自发育第二性征。成熟的男子排精、女子卵泡发育排卵，肩负生育功能。从性染色体组成至青春发育成熟的过程中，任何因素影响正常性分化与发育过程，将发生性分化与发育异常。了解人的性发育过程有助于分析不同类型的性发育异常。
上述6种性别中，性染色体性别属遗传性，其它性别将随性染色体性别而发育，亦可随其它因素如性激素而改变。从6种性别中选择了控制性别的三个关键的因素：性染色体、性腺与性激素作为分类的基础，然后将各类性分化与发育异常归入这三大类中，经长时期的临床实践考验认为是可行的。
至1996年我院曾分析了各种类型性分化与发育异常450例，分类如下（见表 1）。
表 1 450例性分化与发育异常分类情况（例）
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性染色体异常：包括性染色体数与结构异常（n=187,占41.6%） |
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特纳综合征 |
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166 |
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XO/XY性腺发育不全 |
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10 |
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超雌 |
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7 |
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真两性畸形 |
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2 |
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46,XX/46,XY性腺发育不全 |
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1 |
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Klinefelter综合征 |
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1 |
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性腺发育异常(n=150, 占33.3%) |
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XX单纯性腺发育不全 |
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119 |
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XY单纯性腺发育不全 |
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17 |
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真两性畸形 |
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11 |
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睾丸退化 |
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3 |
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性激素与功能异常(n=113, 占25.1%) |
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雄激素过多 |
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56 |
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先天性肾上腺皮质增生 |
55 |
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早孕期外源性雄激素过多 |
1 |
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雄激素缺乏 |
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14 |
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17-羟化酶缺乏 |
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雄激素功能异常（雄激素不敏感综合征） |
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43 |
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完全型 |
15 |
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不完全型 |
28 |
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2．性分化与发育异常的新分类法
2.1性染色体异常：包括性染色体数与结构异常
2.1.1 先天性卵巢发育不全（Turner综合征）：包括缺失一个X染色体，或部分X染色体，或缺失与不同数X染色体的各种嵌合。除性腺发育不全外，亦有躯体发育异常的特征如身矮、颈蹼等。
2.1.2 XO/XY性腺发育不全：此类曾称为混合型性腺发育不全，其定义为一侧性腺为发育不全的睾丸，一侧为发育不全的卵巢。但在临床病例中除符合上述定义，亦有双侧为发育不全的睾丸或卵巢，因此不能全部称为混合型性腺发育不全。在这些病例中唯一的共同点是性染色体为XO/XY。目前国际上亦采用XO/XY性腺发育不全的名称。临床有Turner综合征的表现，部分患者可有阴蒂增大。
2.1.3 超雌（super-female）：性染色体多于2个X，如47,XXX，48,XXXX等。智力低下，乳房和内外生殖器发育差。
2.1.4 真两性畸形：此类患者性染色体可有数目异常与各种嵌合型，因此亦列入性染色体异常。亦可有正常性染色体，如46,XX或46,XY，但性腺属真两性畸形，因此亦列入性腺发育异常。分类中重复的唯此一类。外生殖器形态很不一致，有时不易辨别男女，绝大多数有阴蒂增大或小阴茎。
2.1.5 46,XX/46,XY性腺发育不全：类似于XO/XY性腺发育不全，但无Turner综合征的表现。
2.1.6 曲细精管发育不全（Klinefelter综合征）：此类患者大部分就诊泌尿男学科或内分泌科。我组只遇到一例，身材高，睾丸小而硬，有正常分化的男性外生殖器，与睾丸退化不同。
2.2性腺发育异常:性染色体正常
2.2.1 XX单纯性腺发育不全（XX pure gonadal dysgenesis）：表现型为女性，乳房及第二性征不发育，性腺呈条索状，性染色体为46，XX。
2.2.2 XY单纯性腺发育不全（XY pure gonadal dysgenesis）：与XX单纯性腺发育不全表现类似，性染色体为46，XY。
2.2.3 真两性畸形：此类染色体正常，但性腺为真两性。
2.2.4 睾丸退化（testicular regression）：此类睾丸早期曾有发育，但中途退化。临床表现外生殖器曾受睾酮的影响，如阴蒂稍增大，会阴体部分融合。因睾丸退化外生殖器不再发育。
2.3性激素与功能异常: 性染色体与性腺正常
2.3.1 雄激素过多：性染色体为46，XX，有外生殖器性别不清及不同程度的男性化体征，其常见原因为：①先天性肾上腺皮质增生（congenital adrenal hyperplasia）。由于酶的缺乏造成肾上腺合成过多的雄激素，使女性男性化（21-羟化酶缺乏及11-羟化酶缺乏）。②外源性雄激素过多：母亲早孕期服用雄激素类药物，使女性胎儿外生殖器男性化。
2.3.2 雄激素缺乏：性染色体为46，XY ，外生殖器性别不清男性化不足，常见的有17-a羟化酶缺乏等。酶的缺乏造成肾上腺不能合成雄激素。此外亦影响合成皮质醇、雌二醇与醛固酮。影响男性或女性的发育。
2.3.3 雄激素功能异常：雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome）或原称睾丸女性化（testicular feminization）。这是一种雄激素受体缺陷的性激素发育异常，性染色体为46，XY。完全型临床表现为发育良好的女性，但无阴毛、腋毛，阴道为盲端，无子宫。不完全型临床表现为不同程度的男性与生殖器发育不全。
3.讨论
从性染色体、性腺与性激素分类，临床应用已20余年，认为简单易行，分类概念清楚，能指导临床实践。
国际亦曾有人试图重新进行分类（3-5），已有用性染色体与性腺分类，但其余的类型仍不明确。本文分类用性激素为第三类，解决了由于激素异常造成的性分化与发育异常。
本组病例主要从妇科门诊收集。睾丸不发育或发育不全，外生殖器表现为女性或模糊不清，多数患者来妇科就诊，因此妇科能收集较多的病例。但多数男性发育异常在妇科少见，如Klinefelter综合征在本组只1例，而在男性学门诊并不少见，这是本分类不足之处，另有一些少见病例如5-a还原酶缺乏，3b羟类固醇脱氢酶缺乏，Leydig细胞发育不全等等未能列入。随着分子生物学的迅速发展，将进一步从分子水平揭示病变的基础，如对雄激素受体基因的测定已能分析单个核苷酸的突变，改变了在雄激素不敏感综合征中单纯按完全与不完全分类，而需按雄激素受体基因的缺失或突变、DNA转录和翻译过程异常，以及受体蛋白结构的改变而进一步分类，深入研究分子水平的改变定将进一步丰富性发育异常的分类。
将疾病进行科学的、符合疾病规律的分类对进一步深入研究，揭示病变的细节十分重要。随着对病理改变的进一步认识，对分类亦需要不断的进行修改和完善，这将有待于临床、遗传与分子生物学工作者进一步的共同努力。
参考文献
1. Jaffe RB. Disorders of sexual development. In Yen SSC, Jaffe RB and Barbieri RL(ed). Reproductive Endocrinology. 4th ed, Philadelphia,PA,W.B.Saunders,1999,363
2. 葛秦生，谷春霞，叶丽珍等。推荐一种性发育异常的分类。生殖医学杂志， 1994,3:131
3. Dewhurst SJ. The intersexes. In Dewhurst SJ(ed). Integrated Obstetrics and Gynecology for Postgraduates 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1981，37. 4． Shearman RP. Intersexuality. In Shearman RP(ed). Clinical Reproductive Endocrinology, 1st ed,Churchill Livingstone, New York,N.Y.1985,346 5. Migeon J. Sexual differentiation and ambiguity. In Kappy MS, Blizzard RM，Migeon CJ(ed), WILKINS, The Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in Childhood and Adolescence,4th ed, Charles Thomas,Spingfiekd,Ill,1994, 573.
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