子宫颈病变诊断与治疗规范化的建议

子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是子宫颈癌。在妇女癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80％的患者确诊时已是浸润癌。近年，年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势，可用人乳头瘤病毒感染（HPV）的增加予以解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。

问题还在于宫颈癌前病变至发展成宫颈癌是一个较为长时间的过程，大约是10年。因此，宫颈癌是一种可预防，可治愈的疾病。关键的是进行筛查，防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈几达100％。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（STD）的风险。

(一)．概念和范畴

1．  宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。

2．  在这里我们可以将宫颈病变限定在宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN），即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反应了宫颈癌发生的连续发展的过程。也是宫颈癌防治的重要阶段。鉴于HPV感染的特殊性和重要性，亦主张将HPV感染和亚临床湿疣（Subclinic Papillomavirus Infection, SPI）考虑其中。

3．  宫颈病变的检查和确定，包括临床物理学检查（诊视、触诊）、细胞学（传统的宫颈抹片及镜检、CCT即PapNET test、TCT即Thinprep pap test、autopap）、阴道镜检，活体组织采取和病理组织学诊断，以及必要的实验室PCR DNA检测分析等。

宫颈病变的诊断名称有个演变的过程，因而从观念和使用上亦常混杂不清。现多主张：

n         TBS （The Bethesda system）宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类，TBS的主要报告结果是，低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL）、高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL）、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous cell of Undetermined Significance, ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular cell of Undetermined Significance, AGCUS）等。

n         阴道镜检的描述和名称亦显纷繁不一，1992年Coppleson提出的命名和分类多被采用。近年，Reid又提出新的评分标准（RCI），是将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0－2的评分，并将总分与CIN级别相对照。这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围。RCI尚未在国内推广。

n         宫颈上皮内病变（CIN）逐渐取代非典型增生等，它更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。一般认为CIN I、CIN II 相当于非典型增生轻度和中度；CIN III包括了重度非典型性增生和原位癌。

n         人乳头瘤病毒感染（HPVI）与CIN和宫颈癌有密切的关系，或因果关系。与HPVI有关的SPI具有潜在恶变能力，应视为CIN相关的早期病变。HPVI可分“低危”和“高危”两大组：低危组主要是HPV－6、HPV－11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV－16、HPV－18，与CIN关系密切。

4．  宫颈病变的治疗有药物、冷冻、电凝、激光、电切和手术等多种手段，系根据细胞学、组织病理学结果，病人的年龄、婚育状况以及随诊条件综合考虑，并实施个体化处理。治疗的规范化是必要的。

(二). 宫颈病变的重要性

¤      CIN是发生在癌前的病变，它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，也介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间的，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力。在某种意义上有双向发展的可能性。

¤      依其非典型增生的程度，CIN分为CIN I、CIN II和CIN III。有时它们的差别可能非常微小，然而CIN总体有15％可发展为子宫颈癌。我们很难预测每一例CIN的结果，它们都有进一步恶变发展的危险性，如CIN I、CIN II和CIN III发展为癌的危险分别为15％，30％和45％，甚至CIN I或CIN II 可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN III （包括CIS）阶段。虽仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转，但这对每个案例而言是难以估价和不应心存侥幸的。无论如何，CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为侵润癌为正常的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。

¤      宫颈病变的治疗有效地扼制其病变，即在CIN－早期侵润癌－侵润癌的连续发展过程中，由于治疗而予以阻断。在宫颈病变到癌的自然演变一般所10年左右，这将是重要的不可疏忽的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键亦在于此期的及时诊断和正确处理。

¤      HPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力已引起高度重视，特别是HPVI患病的明显上升趋势。在西方，HPVI的发生率可达26％，70％的妇女在3年随诊中有HPVI。国人虽未达如此高度，但亦有报告在专科门诊可达10％。HPVI的危险因素有年轻女性、多性伴、吸烟、免疫抑制等，20－30岁是重点监视人群。

单纯疱疹病毒II型（Herpes Simplex Virus II, HSH II）亦是值得重视的感染危险，它使CIN增加两倍、原位癌增加8倍。

病毒及分型的检测及治疗也是宫颈癌防治的一个方面。特别是HPVE6/E7蛋白有较好的免疫原性，可用于研制HPV疫苗，以期在宫颈癌的治疗，防止复发和转移上开辟新的途径。

(三)、诊断问题

宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查之目的是发现CIN。

1.         首先是宫颈/阴道细胞学的筛查，美国妇产科学院（American College of Obstitrics and Gynecology，ACOG）1995年3月的建议是“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续3次或3次以上检查均获满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。”

我国由于幅员广大、人口众多、经济文化和医疗卫生均处于发展阶段，难以做到上述普查规划，但医生和妇女均应竖立筛查意识，在条件允许的情况下，完善和实施筛查工作。

至少，应该重视宫颈病变的危险因素，即：

n         多个性伴或性伴有多个性伴

n         早期性行为

n         性伴有宫颈癌性伴

n         曾经患有或正患有生殖道HPV感染

n         HIV感染者

n         患有其他STD者

n         正在接受免疫抑制剂治疗者

n         吸烟、毒瘾者

n         有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者

n         低社会经济阶层

上述应接受细胞学筛查及随诊。

2.         细胞学检查或筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断。

宫颈细胞学检查结果正常，定期随诊，并重复细胞学检查。

ASCUS和AGCUS在两年内每4－6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行阴道镜检及直接活检，或宫颈管诊刮（endocervical curettage, ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女可直接接受阴道镜检查，而LSIL、HSIL则必须进行阴道镜检。

阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界（SCJ）和移行带（TZ），评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。

3.         宫颈活检、颈管诊刮和宫颈锥切都有重要组织学诊断价值，它们的意义和评价亦有所不同：

¤                           宫颈活检（Cervical Biopsy）应在阴道镜下进行，事先做碘试验，选择病变最重的部位取材；病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；咬取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够间质。标本要标记清楚、分别放置。组织学的诊断反馈和临床医师的视触诊和阴道镜检印象相对照，对提高医师的技术水平是有益的。

¤                           颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：(1)AGCUS；(2)细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，一般不超过2－3cm，以免将宫颈内容带出；亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。

¤                           锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。这包括传统的冷刀（Cold Knife Conization, CKC）和近年流行的环形电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure, LEEP）锥切也是宫颈病变的治疗方法。作为诊断的锥切的适应症是：(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；(2)ECC阳性或不满意；(3)细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；(4)病变面积较大，超过宫颈1/2者；(5)老年妇女SCG在颈管内或病变延及颈管；(6)怀疑宫颈腺鳞癌；(7)宫颈活检为微小浸润癌（Micro-Invasive Cancer）；(8)怀疑或不能除外浸润癌。

宫颈活检不能完全代替锥切，活检通常采取4－5个点，所谓12个点的连续多张切片亦难盖全，特别是微小浸润癌的诊断或除外浸润癌，则不能以点活检为依据。

宫颈锥切是个很讲究的不可小视的手术。在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状；而较年轻者或阴道镜检不能明确者，以做蘑菇状为宜。

上述CKC的适应症也同样适用于LEEP。与CKC相比，LEEP亦有其优点，即可以在门诊进行，不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。

但在微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。

4.         在宫颈病变的检查中，应将HPV感染作为检查内容。湿疣的主要细胞学特征为：(1)核周空穴细胞（Koilocytes）；(2)角化不良细胞；（3）湿疣外底层细胞。有条件的地方应进行HPV DNA检测和分型。宫颈病变的细胞学和阴道镜检查流程示意见附表1。

(四). 治疗问题

宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。所以，宫颈病变的治疗应注意以下两点：

其一，根据CIN级别明确诊疗原则，使治疗规范化。

其二，对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化。

1．  在CIN I的患者中，65％的病变可以自行消退；20％的病变持续存在，保持不变；只有15％的病变进展，也只是我们目前不能预测出这15％的患者。因此，我们将对CIN I者给予物理治疗。实际上，如果病人愿意，也有条件，是允许她们进行定期检查、严密监测的。

2．  CIN II应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等，它们各有其优缺点，但有效性无显著差异。它们的共同缺憾是都不能保留组织标本。LEEP也可以用于CIN II的治疗，效果同前，但能够保留组织标本做病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌和微小浸润癌。

3．  CIN III有45％（有报告65％）发展为CIS或合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故应行锥切，并可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29％，而CKC后复发率仅为6％。

4．  任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，经术后3－6个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。

5．  孕期的CIN，75％可在产后半年消退，故更主张保守观察。

6．  SPI可用药物治疗。但若是HPV 16、18型，或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP。

各种宫颈病变的治疗建议见附表2。

                                                  (郎景和 王友芳 张俊吉)