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宫颈细胞学异常妇女处理的指南 |
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| 宫颈细胞学异常妇女处理的指南 |
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| 作者：陈蓉译 … 文章来源：JAMA 2001,287:2120-2129 点击数： 更新时间：2005-8-28 15:48:12 |
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2001年宫颈细胞学异常妇女处理的指南
Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson, EJ 2001年美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）主办共识会议资料
目的 为宫颈细胞学异常和宫颈癌前病变妇女提供有实证基础的处理指南 参加者 由美国阴道镜及宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP）主办的研讨会议一共邀请121名宫颈癌前病变诊断和治疗的专家，包括来自29个专业机构、联邦组织、全国和国际性卫生机构的代表参加。 证据及达成共识的过程 宫颈细胞学异常妇女的处理指南是通过一个多步骤过程形成的。启动于会议前6个月，工作组根据1988年至2001年间正式发表的英文文献、并应用互联网公告牌广泛采纳专业协会的意见，形成处理指南草案。2001年9月6日-8日，ASCCP研讨会议在Bethesda举行，报告指南的证据，并进行了讨论、修订和投票。 结论 不典型鳞状细胞（atypical squamous cells, ASC）妇女的处理取决于巴氏检查结果是未明确诊断意义的不典型鳞状上皮（ASCUS）或是不能排除高度鳞状上皮内病变（HSIL）（ASC-H）。ASCUS妇女应采用的程序是2次重复细胞学检查，立即阴道镜检查，或人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）高危型的DNA检测。在采用液基细胞学筛查时，尤其推荐做HPV DNA检测。大多数情况下，ASC-H、低度鳞状上皮内病变、HSIL和不典型腺细胞的妇女都应该立即做阴道镜检查。
美国每年大约五千万妇女作宫颈防癌检查1，其中大约350万（7%）诊断细胞学异常2，需要进一步随诊或评价。确定哪些细胞学异常妇女具有意义的宫颈疾病危险，开展恰当的诊断程序，治疗癌前病变，是公共卫生领域的重要挑战。 很多理由表明治疗宫颈细胞学异常的妇女需要全面的、以证据为基础的指南。一个理由是国立肿瘤研究所研讨会最近更新了细胞学家的标准，改变了一些细胞学解释，也改变了宫颈细胞学结果的术语（即TBS）3。其它理由包括现在更好地了解人乳头瘤病毒（HPV）和宫颈癌前病变的发病机制和自然病程，有了国立肿瘤研究所的关于未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞和低度鳞状上皮内病变（ASCUS/LSIL）的随机分类试验(ALTS)（D. Solomon, MD，书面交流，2001年9月6日）的结果。而且，目前的指南是在检测高危型HPV敏感的分子学方法和以液体为基础的细胞学方法广泛应用之前形成的。目前的资料显示，这些新技术一起应用，是替代处理某些类型细胞学异常（D. Solomon, MD，书面交流，2001年9月6日）4，5的原有方法的良好选择。因此有必要促进临床医师开始使用这些技术，并形成一个明确的、无偏差的指南以促进最好的应用。 2001年9月6日至8日美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）在Bethesda主办了一个共识性的会议，形成了对宫颈细胞学异常和宫颈癌前病变妇女处理的循证指南。为确保指南反映临床医生面临宫颈癌筛查的各种不同需求，大会包括来自29个专业性机构、联邦组织的代表。从专业机构广泛征集意见采用了一种新的处理方法：以互联网公告牌为基础的讨论小组。本报告汇总了会议关于处理宫颈细胞学异常方面的主要建议。支持这些建议和活检证实的宫颈癌前病变处理指南的广泛讨论资料，将在ASCCP的网址上发布（http://asccp.org）。 指南形成过程
大会邀请了121名代表。在会议召开6个月之前，工作组通过一个多步骤的过程形成了指南草案。利用互联网公告牌讨论主要问题，MEDLINE检索1988年至2001年发表的英文文献。先复习文章的摘要以确定其相关性，相关的文章再全文复习，以确定其是否符合一个既定的最低限度的科学的标准。当关于一个主要问题的发表的文献丢失、不足或互相矛盾时，互联网上专家或工作组成员的意见帮助形成指南。指南草案在互联网公告牌上公布，接受大家的评论。在大会上，一起讨论指南及其的支持材料，如果有必要进行修改，然后投票表决。所有的指南至少有2/3代表同意才能通过。 每条指南按两部分的分级系统进行分级（表1）6，7。字母A至E表示“建议的强度”支持或反对某一特定意见的使用。决定“建议强度”（即好、中等、或不足）中证据的水平依据对几条标准的考虑，包括如果未作干预的潜在危险，与一种干预相关的并发症，及“证据的质量”。因此不存在“证据质量”和“建议强度”的准确相关性。罗马数字I至III表示“证据的质量”。另外，会议对术语“推荐”（recommended）、“更好”(preferred)、“可接受”(acceptable)、“不可接受”(unacceptable)作了定义。应用这些术语是因为有时临床上存在这样的情况，有证据表明好几种治疗措施都有效，但是根据一些不易界定的因素，如费用或病人的方便程度，将“更喜欢”某一种方法。 表1 建议的分级系统
| 分级 |
标准 |
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A |
建议的强度
好的证据证明有效和有充分的临床益处，支持推荐应用 |
| B |
中等证据证明有效或仅有限的临床益处，支持推荐应用 |
| C |
有效性证据不足以支持或反对应用，但在其它条件下可以推荐 |
| D |
中等证据证明无效或不良结局，支持推荐不用 |
| E |
好的证据证明无效或不良结局，支持推荐不用 |
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I |
证据的质量
至少有一个随机对照实验的证据 |
| II |
至少一个非随机的临床实验，队列或病例对照分析研究（最好是多中心的）的证据或多时间段的系列研究，或从非对照研究中得出的非常显著的结果 |
| III |
依据权威人士临床经验、描述性研究得出的建议或专家委员会的报告 |
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推荐 |
术语*
只有一种选择时，好的证据支持应用 |
| 更好 |
有多种选择时，最好或最好之一的选择 |
| 可接受 |
多种选择之一，或者是有证据表明有更好的选择，或者是没有证据表明倾向于任一选择 |
| 不可接受 |
好的证据反对使用 | 根据Kish7 和Gross等89 的资料修改 *术语的定义代表了大会的意见或选举的结果，定义本身不直接与“证据的强度”或“证据的质量”有关。
2001年指南
2001年指南是为了帮助细胞学异常和宫颈癌前病变妇女的处理而设计的。过去很多时候可用来达成决策过程的资料的数量和质量是有限的，认识到这一点很重要。这些情况下，指南只能从回顾小样本的研究或专家的一致意见中形成。认识到这些指南不能替代临床判断同样重要。既然不可能作出一个适用于所有情况的指南，临床医生应该培养根据指南应用到具体病人的临床判断力。 指南应用2001年Bethesda系统细胞学分类，用术语LSIL和HSIL代表宫颈癌前病变3。我们采用了一个双级的术语作为宫颈上皮内瘤变（CIN）的组织病理学分类：CIN I指低度的癌前病变，CIN2,3指高度的癌前病变。详细描述2001年指南的运算法则，指南中所用术语词条的总表都列在ASCCP网址上（词条表也能在http://jama.ama-assn.org中找到）。
不典型鳞状细胞
2001年Bethesda系统将不典型鳞状细胞（ASC）分为两类：未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）和不能除外HSIL的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）3。指南为处理ASC考虑了以下几点。第一，即使是细胞学专家，对细胞学结果ASC的解释重复性差9-11。第二，细胞学结果为ASC的妇女有5%到17%的机会被活检证实为CIN2,3，而CIN2,3与ASC-H的一致性为24%到94%5，12-20。但是，ASC妇女发生宫颈浸润癌的风险很小（大约0.1%到0.2%）21,22。这些考虑表明ASC妇女需要某些形式的进一步工作或随访，但也应该考虑到防止不必要的不便、焦虑、费用和不适。有免疫抑制的ASC妇女发生CIN2,3的危险增加，HPV高危型经常在免疫抑制的妇女中检出，表明这些妇女需要特殊的关注23,24。相反，绝经后的ASC妇女与绝经前相比，发生CIN2,3的危险减低14,25,26。 处理ASC妇女的方法
按特定的间隔重复细胞学检查，立即阴道镜检查，高危型HPV DNA检测，或重复一次细胞学检查再辅助其它的方法，这些方法在美国对ASC妇女都在广泛的应用。每一种方法都有其优点和缺点。 尽管ASC妇女广泛应用重复细胞学检查的方法，但单次重复检查发现CIN2,3的敏感性是相当低的（0.67-0.85）(表2)4,5,12,27-30。考虑到这一点，以前的指南建议必须按特定的间隔重复直至“宫颈上皮内病变或恶性”检查连续多次阴性，然后再恢复到常规筛查31-33。好几个研究评价了建议妇女阴道镜检查最适当的界限，目前的意见是细胞学结果反复“ASC”或更严重12,34,35。按LSIL和 HSIL界定，将错过很多活检证实是CIN2,3的病人。在主要参数（如重复检查的时机、必须重复的次数）上有用的信息有限。需设计一个反复细胞学测试的项目。重复宫颈细胞学检查与其它几种方法比，有几个缺点：会延迟CIN2,3或宫颈癌的诊断，即使在健康医疗条件很好的病人中，坚持建议也是一个问题，因为任何随访都需要多次就诊。 表2 处理ASC妇女作HPV DNA检测*
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来源，年 |
病例数 |
重复细胞学 |
HPV DNA检测 |
| 敏感性（95%CI） |
参照的%（95% CI） |
敏感性（95% CI） |
参照的%（95% CI） |
| Ferris28，1998；Ferris35，1998
|
144 |
0.70(0.42-0.98) |
56(49-64) |
0.89(0.69-1.00) |
43(35-51) |
| Manos4, 1999** |
995 |
0.76(0.65-0.87) |
38(35-41) |
0.89(0.81-0.97) |
39(36-42) |
| Bergeron27 2000 |
111 |
0.67(0.50-1.00) |
32(23-41) |
0.83(0.62-1.00) |
43(34-52) |
| Lin29, 2000 |
74 |
NA |
NA |
1.00 |
53(42-64) |
| Shlay30, 2000 |
200 |
NA |
NA |
0.93(0.81-1.00) |
31(25-37) |
| Solomon12** |
2324 |
0.85(0.81-0.89) |
59(57-61) |
0.96(0.94-0.98) |
56(54-58)
| *高危型HPV DNA检测采用的是杂交捕获II HPV DNA 方法（Digene Inc, Gaithersburg, Md）。ASC 指不典型鳞状细胞；CI指可信限；NA指没有资料。 **HPV DNA检测用的是液体为基础的细胞学标本。 ASC妇女作阴道镜评估的优点是立即让病人和医生都知道是否存在有意义的疾病。阴道镜检查的荟萃分析显示，阴道镜从异常宫颈组织中区分正常宫颈组织的加权平均敏感性是0.96,加权平均特异性是0.4836。但是，由于大多数发表的研究是由阴道镜专家进行的，没有同时取正常外观的组织行组织学检查，所以发表的文献中阴道镜的敏感性可能比常规临床实践中高。阴道镜的缺点是很多妇女认为这项检查不舒服，建议阴道镜可能增加关于对宫颈疾病的错误关注，昂贵，存在过度诊断和过度治疗的危险。 几个大的研究评价了对ASC妇女采用商业可购买的、高度敏感的分子学方法处理高危型HPV DNA检测（表2）。对ASC妇女中HPV DNA检测活检证实的CIN2,3 的敏感性是0.83-1.0，比单次重复细胞学检查（传统的或液体为基础的）的敏感性高，所有文献的结果都是一样的。高危型HPV DNA检测的阴性预测值总的在0.98以上。31%到60%的ASC妇女将发现高危型HPV，但是随年龄增加，此比例下降5,37。还不知道怎样处理证实是高危型HPV DNA阳性但没有宫颈上皮内瘤变的妇女。 让妇女返回作HPV DNA检测或重复细胞学检查都是不方便的，而且意味着费用增加。“反射” HPV DNA检测是一种替代方法，用最初的液体基础的细胞学样本或在最初筛查时就同时留取的HPV DNA检测样本，只有在诊断ASC-US时才作。由于不需要再次为收集标本而作临床检查，“反射” HPV DNA检测有显著的优越性，而且40%到60%妇女不再需要作阴道镜检查。而且HPV DNA检测阴性的妇女立即确定不会存在有意义的病损。
ASC-US妇女的推荐处理
重复宫颈细胞学检查、阴道镜或HPV高危型 DNA检测对ASC-US妇女都是可接受的处理方法（分级AI）。当使用以液体为基础的细胞学检测或同时取标本作HPV高危型 DNA检测时，“反射” HPV DNA检测是更佳的选择（AI）。
HPV高危型 DNA检测应该用敏感的分子生物学方法，所有HPV DNA检测阳性的妇女都应该作阴道镜（AII）评估。ASC-US妇女高危型HPV DNA检测阴性时，可以12个月后再重复细胞学检查来随诊（BII）。高危型HPV DNA检测阳性，但活检没有发现CIN者，可以在6个月和12个月时再重复细胞学检查，若结果仍是ASC-US或更严重，应再次作阴道镜，或12个月时重复高危型HPV DNA检测，对所有高危型HPV DNA检测阳性的妇女应再次作阴道镜（BII）。 采纳重复宫颈细胞学检查的方法时，ASC-US妇女应按4到6个月的间隔重复细胞学检查（无论是传统的或是以液体为基础的），直到连续2次“上皮内病变或恶性呈阴性”（AII）。重复细胞学检查结果仍是ASC-US或更严重时，应该作阴道镜（AII）。连续2次“上皮内病变或恶性呈阴性”后，可以重新进入常规细胞学筛查程序（AII）。 若ASC-US妇女直接作阴道镜，推荐作阴道镜但没有发现CIN者应该12个月后重复细胞学检查（BII）。推荐作阴道镜，并且活检证实是CIN 者，应按照2001年宫颈组织学异常妇女处理的指南处理（Wright等，未发表，2001）。 因为存在过度治疗的可能， 诊断性排除方法如环形电手术切除（LEEP），在缺乏活检证实的CIN证据时，不应作为治疗ASC妇女的常规方法（EII）。
特殊情况下的ASC-US
绝经后妇女。对ASC-US同时有临床或细胞学证据提示萎缩，且没有经阴道应用雌激素应用禁忌的妇女，阴道内雌激素治疗一疗程后约1周重复宫颈细胞学检查是一项可以接受的方案（CIII）。若重复细胞学检查结果是“上皮内病变或恶性呈阴性”，应4到6个月重复细胞学检查。若2次细胞学检查都是阴性，病人可以重新按常规细胞学筛查；若任一次细胞学检查是ASC-US或更严重，病人应推荐作阴道镜（AII）。 免疫抑制妇女。对所有免疫抑制的ASC-US妇女，包括所有感染HIV、不论CD4细胞记数、HIV病毒携带或抗逆转录病毒治疗与否都推荐作阴道镜（BII）。 妊娠妇女。建议对妊娠的ASC-US妇女按非妊娠妇女同样处理（BIII）。
ASC-H妇女的推荐治疗
无论是传统的或以液体为基础的宫颈细胞学方法诊断ASC-H妇女的推荐处理都是阴道镜评价（AII）。
ASC-H妇女阴道镜结果是没有病变，如果可能的话，建议重新复核细胞学、阴道镜和组织学结果（CIII）。若解释有改变，则依据改变后的结果，按指南中相应的部分处理。若仍支持ASC-H的诊断，可以在6个月和12个月时重复细胞学检查，或在12个月时作HPV的DNA检测（CIII）。重复细胞学检查发现ASC或更严重时，或者高危型HPV DNA检测阳性，应该作阴道镜。
不典型腺细胞或原位腺癌
2001年Bethesda系统将腺细胞异常但未达到腺癌分为3个范畴3：不典型腺细胞，来自宫颈管内膜、子宫内膜或来自其它非特殊位置腺细胞（AGC NOS）；不典型腺细胞，或宫颈管内膜或“腺细胞”倾向于肿瘤（AGC“倾向于肿瘤”）；宫颈管内膜原位腺癌（AIS）。
AGC分类比ASC或LSIL分类与宫颈肿瘤的相关风险增大38。许多研究发现9%到54%的AGC妇女活检证实为CIN，0%到8%活检证实为AIS，少于1%到9%为浸润癌21,38-44。2001年Bethesda系统将AGC NOS与AGC “倾向于肿瘤”分开，是因为认为两种状态下发生有意义宫颈病变（无论是鳞状细胞或腺细胞）的危险不一样。尽管不同的研究发生高度病变的风险结果有重叠，但是就每一个研究而言，AGC“倾向于肿瘤”比AGC NOS发生一度病损的危险高。AGC NOS 9%到41%活检证实高级病损包括CIN2,3 AIS或浸润癌，而AGC“倾向于肿瘤”的比例是27%到96%21，38-48。AIS的细胞学解释是妇女处于很大的危险发生AIS（48%-69%）或浸润性宫颈腺癌（38%）49,50。
AGC和AIS妇女的处理步骤
最初的工作和评价。所有3种经典的评价AGC或AIS方法（即重复细胞学、阴道镜和宫颈管内膜活检）都有其局限性。宫颈细胞学筛查确定腺癌的敏感性仅50%到72%，细胞学结果AGC妇女最常见的肿瘤形式是CIN38-44，51-54。而且，AGC妇女发现CIN2,3和腺体病损而言，重复宫颈细胞学检查的敏感性不如阴道镜52。这支持了阴道镜对AGC妇女的作用。但是，很多活检证实为AIS者，阴道镜检查时没有发现明显异常，甚至联合应用细胞学检查和阴道镜也会漏诊小的位于颈管内的宫颈内膜腺癌或AIS55。尽管还不能确定宫颈管内膜活检发现颈管内的腺癌的敏感性，很多活检证实为AIS者阴道镜没有异常；有时阴道镜没能发现的，宫颈内膜活检发现有腺体肿瘤52，55-57。年龄是确定AGC妇女发生肿瘤频变和种类的主要因素。绝经前AGC妇女与绝经后妇女比，CIN2,3和AIS的危险高，子宫内膜增生或癌的危险低44，58-60。活检证实AIS妇女大约一半同时存在鳞状上皮异常，因此同时存在鳞状上皮异常不改变AGC或AIS妇女的处理61-63。
疾病不能确定妇女的随诊和评价。因为阴道镜、细胞学和宫颈管内膜活检对发现腺体异常的敏感性低，初次检查没有宫颈肿瘤的AGC妇女危险性仍然增加。因为AGC不同亚型（即NOS或“倾向于肿瘤”）的危险不同，最恰当的随诊形式应取决于特定的NOS或AGC“倾向于肿瘤”亚型。一些研究发现AGC NOS最初结果阴性，漏诊有意义疾病的危险相对低47。因此，一些作者推荐这些患者采取重复细胞学检查的方法随诊47,64。但是持续AGC妇女发生有意义的腺体疾病风险高47,48。一些研究发现细胞学结果是AGC“倾向于肿瘤”或AIS最初结果阴性，但随诊发现有意义的疾病，包括浸润癌39,44,52。因此，一些作者建议这些病人发生有意义疾病的机会太大了，所以不能只依赖重复细胞学检查，建议应用排除法来除外严重的颈管内膜病变47,64。另一些研究报告，腺体细胞学异常妇女电刀或激光锥切时的热损伤会影响对边缘的判断，因此建议此时应冷刀锥切61,65。腺体细胞学异常的处理是很大的挑战，不能解释的腺体细胞学发现应转诊到有处理复杂的细胞学情况经验的临床医生。
AGC或AIS妇女的处理建议
最初次评价。对所有AGC亚类妇女都推荐阴道镜和宫颈管内膜活检，除了不典型内膜细胞妇女应开始就作内膜活检外（AII），35岁以上AGC妇女或35岁以下伴有不能解释的阴道出血的AGC病人应在内膜活检同时作阴道镜（AII）。对细胞学结果是AIS者，也建议阴道镜加颈管内膜活检。最初结果是AGC或AIS者，重复细胞学检查是不可接受的（EII）。目前，对AGC或AIS妇女处理中作HPV DNA检测评估的目前证据不足，不能评价（CIII）。
进一步评价或随诊。若最初阴道镜检查没有发现浸润性疾病，推荐AGC“倾向于肿瘤”或颈管AIS者进行诊断性切除术（AII）。AGC或AIS者更好的诊断性切除方法是冷刀锥切（BII）。若初次检查AGC NOS妇女活检证实CIN（任何级别），治疗应按2001年宫颈组织学异常妇女处理的会议指南处理（Wright等，未发表，2001）。若AGC NOS妇女最初未发现肿瘤，推荐随诊，按4-6个月的间隔，直到连续4次结果为“上皮内病变或恶性阴性”，然后可以按常规筛查（BIII）。若任一次巴氏检查结果是ASC或LSIL，可接受的选择包括重复阴道镜检查或转诊至有处理复杂细胞学结果经验的临床医生（BIII）。
低度鳞状上皮内病变
1996年美国LSIL发生率的中位数是1.6%，但实验检查在高危人群中LSIL的比例高达7.7%2,66。细胞学分级是一个相对差的CIN分级的指标，在阴道镜检查时将予确定，大约15%－30%宫颈细胞学LSIL妇女，在随后的宫颈活检中定为CIN2,321,22。
处理LSIL妇女的步骤
以前对处理LSIL妇女建议的步骤包括重复细胞学检查或阴道镜。一些临床情况下，LSIL妇女常规只用细胞学随诊，没有最初的阴道镜评价。这样做的理由是LSIL妇女大多数或者是没有宫颈病变或者是CIN1，大多数可以不治疗自然消退，或宫颈活检时完全切除。但是，细胞学随诊失访率通常很高，异常随诊细胞学结果53%到76%可能最终需要做阴道镜，延迟浸润癌诊断的危险小但确实存在35，67-69。相反，建议所有LSIL妇女做阴道镜，将尽快发现有意义疾病妇女，可以预期将减少失访的危险。阴道镜的缺点与以前ASC妇女描述的相同，但似乎过高估计LSIL妇女异常的危险。即使活检证实是CIN1，明确组织病理证实的诊断也是有益的，因为这样可以按病人宫颈病变的情况做治疗计划。 几种方法，包括HPV DNA检测和LEEP，似乎对LSIL妇女的最初处理没有作用。ALTS研究中，细胞学诊断LSIL者83%发现是高危型HPV DNA 阳性70。 接受作用曲线分析HPV DNA检测发现CIN2,3的作用，发现对LSIL妇女在一特定的敏感性水平上，特异性不如ASC高5。宫颈细胞学异常但活检未发现CIN的妇女应用LEEP切除移行带，常常很难发现肿瘤71,72。
LSIL但宫颈病变阴性妇女的处理
很少有文献研究对有LSIL，做了满意的阴道镜检查，但没有发现宫颈病变者的处理。一个研究发现，这样的妇女47%根据随后的LEEP样本诊断CIN；在ALTS研究中，相当数量的LSIL妇女最初阴道镜未发现CIN，但后来活检证实CIN2,373（D. Solomon, MD，书面交流，2001年9月6日-8日）。宫颈管活检在这些妇女及LSIL阴道镜检查不满意者中减少漏诊宫颈管内膜病变的危险。但是，其它一些对LSIL阴道镜检查不满意者的研究发现，若最初评价时未发现肿瘤，漏诊有意义疾病的危险是很低的74。一项对29个病人的研究中，这些病人细胞学证实LSIL或活检证实CIN1，阴道镜检查不满意，做了锥切，仅在2例的锥切标本中发现了CIN2,3，但未发现浸润癌74。
LSIL妇女的处理建议
对LSIL妇女，阴道镜是推荐的治疗措施（AII）。随后的治疗取决于是何种疾病，阴道镜检查是否满意，病人是否妊娠。常规的诊断性切除方法如LEEP或常规切除方法作为LSIL、活检未证实CIN者的初次处理是不可接受的（DII）。 阴道镜满意。非妊娠妇女经满意阴道镜检查，确定移行带有病变，做宫颈管内膜活检是可接受的（CII），但是对那些未发现病变者是更佳选择（BII）。阴道镜检查满意，作或没作宫颈管内膜活检，若不能证实CIN，可接受的选择包括（1）在6个月和12个月时重复细胞学检查，如结果仍是ASC-US或更严重，建议阴道镜；（2）12个月时作HPV高危型DNA检测，如结果阳性，建议阴道镜（BII）。 阴道镜不满意。非妊娠妇女，阴道镜检查不满意，更推荐作宫颈管内膜活检（BII）。若活检不能证实CIN，阴道镜检查不满意，可接受的治疗措施包括（1）在6个月和12个月时重复细胞学检查，如结果仍是ASC-US或更严重，建议阴道镜；（2）12个月时作HPV高危型DNA检测，如结果阳性，建议阴道镜（BII）。 LSIL妇女活检证实为CIN应按照2001年宫颈组织学异常治疗指南（Wright等，未发表，2001）处理。
特殊情况下的LSIL
绝经后妇女。绝经后病人最初不作阴道镜而随诊是可以接受的，随诊方法或者是6个月和12个月时重复细胞学检查，如结果仍是ASC-US或更严重，建议阴道镜；或者是12个月时作HPV DNA检测，如结果阳性，建议阴道镜（CIII）。 LSIL同时有临床或细胞学证据提示萎缩，转诊阴道镜结果为ASC-US或更严重，且没有经阴道应用雌激素禁忌的妇女，经阴道雌激素治疗一疗程后约1周重复宫颈细胞学检查是一项可以接受的方案（CIII）。若重复细胞学检查结果是“上皮内病变或恶性呈阴性”，应4到6个月重复细胞学检查。若2次细胞学检查都是阴性，病人可以重新按常规细胞学筛查；若任一次细胞学检查是ASC-US或更严重，病人应推荐作阴道镜（CIII）。 青少年。对青少年而言，最初不作阴道镜的可接受的随诊方案是6个月和12个月时重复细胞学检查，如结果仍是ASC，建议阴道镜；或12个月时作高危型HPV DNA检测，如结果阳性，建议阴道镜（CIII）。 孕妇。对诊断LSIL孕妇的处理，参照下文中“特殊情况下的HSIL”节。
高度鳞状上皮内病变
细胞学诊断HSIL不多，1996年仅占细胞学解释的0.45%2。细胞学诊断HSIL者，70%到75%的机会活检证实CIN2,3，1%到2%的机会发生浸润癌2,58,75。 处理HSIL妇女的步骤
细胞学结果HSIL者发生CIN2,3或浸润癌的危险很大，因此一直认为阴道镜结合宫颈管内膜的评估是处理这些病人的最好方法31。通常，阴道镜评估将确定宫颈或阴道的高级病变58,75,76。但是，对HSIL但阴道镜后未能确定宫颈或阴道的高级病变者，被认为具有相当大的危险是未诊断的CIN2,3。在一些研究中，近35%活检诊断CIN1而细胞学结果HSIL者经进一步核实后发现是CIN2,3(活检证实)77,78。因此，当有HSIL妇女未发现宫颈或阴道的高级病变时，应采取额外的步骤。经常采用的第一个步骤是仔细全面复习阴道镜、活检和最初的宫颈细胞学结果。大量研究表明，细胞病理学家和组织病理学家经常对宫颈的细胞学和组织学异常有不同的解释，因此一起讨论有时可以解决这种分歧11，79-81。
很多阴道镜学家认为对HSIL孕妇应特殊对待。妊娠加重正常和异常的阴道镜发现，由于担心出血，临床医生也许不能得到合适的宫颈活检结果82,83。大量研究显示，尽管孕期活检增加少量出血的危险，但不增加大量出血或妊娠丢失率，孕妇未能宫颈活检被认为与癌漏诊有关84。因为对胎儿的潜在伤害，孕期禁止宫颈内膜活检。
已证明非孕期HSIL妇女立即作移行带LEEP手术是安全、有效、经济的，尤其是有经验的专家操作时85-88。但是大部分宫颈异常行即LEEP的研究中，大量切除的标本缺乏组织学证实CIN71 ,72。对可能失访的病人和年龄较大，LEEP对生育的可能不良影响已不是问题者，看起来该方法是最合适的。
HSIL妇女处理的建议
阴道镜加宫颈管内膜评价是HSIL妇女的推荐治疗（AII）。进一步处理依赖于到底是何种病损，阴道镜检查是否满意，病人是否妊娠，立即切除是否合适。
阴道镜满意。若HSIL妇女经满意的阴道镜后，没有疾病或活检证实为CIN1，建议可能时复核细胞学、阴道镜和组织学结果（BIII）。若复核后诊断改变，则按照新的结果依指南处理。若细胞学结果仍是HSIL，或不可能复核，非孕病人更好的建议是诊断性切除手术（BII）。特殊情况下，重复阴道镜和宫颈评估是可以的（BIII）（下文）。
阴道镜不满意。若HSIL妇女阴道镜检查不满意，没有发现疾病，当可能时应复核细胞学、阴道镜和组织学结果（BIII）。若复核后诊断改变，则按照新的结果依指南处理。若细胞学结果仍是HSIL，或不可能复核，活检证实是CIN1，非孕病人更好的建议是诊断性切除手术（AII），但剥脱手术（ablation）是不可接受的（EII）。
准备作诊断切除手术，可以不作宫颈内膜活检。HSIL妇女阴道镜提示高度病变时，用诊断性切除手术作最初的评价，也是可接受的选择（BI）。试图重复细胞学检查或HPV检测都是不可以的（EII）。HSIL妇女活检证实CIN应按照2001年宫颈组织学异常治疗指南（Wright等，未发表，2001）处理。
特殊情况下的HSIL
孕妇。HSIL孕妇更好的选择是由对妊娠阴道镜改变有经验的大夫作阴道镜（BIII）。怀疑高度病变或癌的位置作活检是可以接受的（BIII）。孕妇不可以作宫颈管内膜活检（EII）。由于随妊娠进展，阴道镜可能由不满意变为满意，因此对阴道镜不满意妇女推荐6到12周后重复阴道镜（BIII）。没有浸润癌时，推荐另外的阴道镜和细胞学检查，只在病变外观恶化或细胞学提示浸润癌时推荐活检。除非浸润癌，否则不用治疗（EII）。只在怀疑浸润癌时才建议诊断性切除（BII）。产后6周后建议重复细胞学和阴道镜检查（CIII）。 生育阶段的年轻妇女。年轻妇女细胞学证实HSIL，但活检未能发现CIN2,3，若阴道镜结果满意，宫颈内膜活检阴性，病人可以接受隐匿疾病的风险，可以1年内按4到6个月的间隔复查阴道镜和细胞学。若疾病进展为阴道镜下高度病变，或细胞学结果仍是HSIL，建议作诊断性切除（BIII）。
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