随着医学技术日新月异的发展，使妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗成为可能，而且治疗的指征亦随之拓宽，治疗的方法也不断更新。在治疗年轻的妇科恶性肿瘤患者的同时，要考虑到患者的生育情况，若有可能应采取保留生育功能的治疗。在治疗前要向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊，征得他们的理解，支持和配合。要正确掌握妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应证、治疗方法、注意事项， 及时处理治疗过程中出现的各种问题。

一、子宫颈癌保留生育功能治疗
10%～15%的宫颈癌患者在生育期被诊断，其中包括许多未生育的患者，对这些患者来讲，切除子宫有时是种灾难性的打击。目前，保留患者生育功能的治疗主要有宫颈锥切术、根治性宫颈切除术及根治性全子宫切除术后辅以助孕技术。
1. 宫颈锥切术
●  是国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未育的原位癌患者保留生育功能的治疗。
●  但对治疗原位腺癌和微小浸润的鳞癌，临床还存有较大分歧。
2. 根治性宫颈切除术
●  根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式，它的最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能，随着宫颈癌的发病渐趋年轻化，这种手术越来越受到临床的关注，被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。
●  1994年由法国的Dargent首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）。
●  先在腹腔镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如病理阴性则进行根治性宫颈切除术。手术要切除部分阴道和穹隆、近端部分主韧带及80%宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。
●  最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。这种手术对技术要求很高，必须由很好掌握了腹腔镜手术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤专家来实施。
手术的指征为：
（1）渴望生育的年轻患者；
（2）患者不存在不育的因素；
（3）病灶＜2cm；
（4）FIGO分期为Ⅰa2-Ⅰb1；
（5）鳞癌或腺癌；
（6）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；
（7）未发现区域淋巴结有转移。
手术并发症：
（1）术中的并发症包括膀胱损伤，输尿管损伤，髂内动脉损伤及肠损伤；
（2）术后并发症包括盆腔内出血，一过性的阴唇水肿，尿潴留，肢体远端痛，不规律阴道出血及宫颈狭窄等。
治疗效果与预后：
（1）2年的复发率为5%，与根治性全宫切除的复发率相近。
（2）术后一年内的妊娠率为37%～61%。
（3）影响预后的主要因素是病灶的大小和FIGO分期。
子宫颈癌保留生育功能治疗应注意的问题：
●  宫颈癌患者术前均应进行精确评估，对于宫颈原位癌患者，锥切即可保留患者的生育功能。
●  对于Ⅱ 期以下要求生育而没有临床证据不孕的患者，如肿瘤直径小于2cm，无淋巴转移可以考虑行LVRT。
●  术前应行MRI进一步诊断宫颈癌是否有肌层浸润以及与宫颈内口的关系，有报道其准确率达96.7%。术中应保证冰冻病理准确；保留子宫后应考虑到宫体复发的可能性。
●  作为术者必须同时具有腹腔镜及阴式手术的经验。
●  对于肿瘤直径大于2cm和/或累及血管的Ⅰb期以上的宫颈腺癌患者保留生育功能术后易复发 。
●  多数学者建议在术后6个月后妊娠。如自然受孕失败，可以采用助孕技术。但妊娠后早产及流产发生率较高，可能与宫颈缝合环扎失败有关。因此，建议孕18～28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。分娩方式也多选择剖宫产。
●   对于肿瘤直径大于2cm和/Ⅱa期或累及血管的Ⅰb期的宫颈癌患者，能否术前进行先期化疗，以提高手术的彻底性，减少复发。
●  对于手术后存有高危因素患者如何治疗？放疗？化疗？再次手术？
●  术后妊娠和宫颈机能不全问题。
子宫颈癌患者保留卵巢的问题：
●  宫颈鳞癌卵巢转移的几率很低，国内外文献报道均＜1%。年轻的宫颈鳞癌患者在手术时可考虑保留双侧卵巢，但应行卵巢悬吊术，将卵巢远离盆腔，避免术后盆腔放疗对卵巢造成损害。
●  宫颈腺癌卵巢转移的几率较高，国内外文献报道均为10%左右，而且双侧卵巢转移的机会是相等的。所以，宫颈腺癌患者在手术时则应切除双侧卵巢。术后根据情况决定是否给予激素替代治疗。

二、子宫内膜癌保留生育器官和功能的治疗
子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道小于40岁者所占比例由1%～8%增至13.3%。对年轻子宫内膜癌患者的处理颇为棘手，目前还没有规范化的治疗方案可循。年轻的内膜癌患者的主要表现为：不育、长期不排卵、阴道不规律出血、肥胖，常合并多囊卵巢综合征。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的手术和治疗日益受到重视。另外，在病理上，分化好的子宫内膜癌与子宫内膜高度不典型增生有时很难区别。因此，在诊断和处理年轻子宫内膜癌时一定要慎重，采用什么方法治疗要反复权衡以后再做决定，要多考虑些患者的生活质量和生育功能的问题，保留功能的治疗应放在优先考虑的地位。
1. 子宫内膜癌保留生育器官和功能治疗的必要条件
●  迫切要求生育的年轻女性
●  早期，分化好的子宫内膜癌
●  有明确的组织病理学诊断（诊断性刮宫或宫腔镜活检）
●  内膜癌肿瘤组织呈PR和ER强阳性表达
●  彩色多普勒超声显像或MRI检查明确子宫肌层没有浸润
●  治疗前最好能行腹腔镜进行手术分期
●  CA125检查正常，胸片显示无转移
●  无孕激素治疗的禁忌证
2. 子宫内膜癌大剂量孕激素治疗
●  持续高效孕激素治疗后，每三月诊刮一次，了解病情的变化
●  如果病情有逆转，可治疗至6～12个月，停药后继续监测
●  对治疗有效的患者，停药后应鼓励尽早妊娠，必要时可采用助孕技术
●  如果病变进展或持续存在，则应考虑行子宫切除术
3. 符合以下条件者，在行子宫切除时可考虑保留卵巢
子宫内膜癌保留卵巢的指征
①年龄小于40岁。
②Ⅰa Gl。
③腹腔细胞学阴性。
④术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结。
⑤雌孕激素受体均阳性。
⑥患者迫切要求。
⑦有较好的随访条件。
术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。

三、卵巢癌患者保留生育功能治疗
卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，不同组织学类型的卵巢癌临床上处理和预后亦不尽相同。卵巢癌保留生育功能的手术和治疗取决于患者的年龄、组织学类型及分期。
1. 上皮性卵巢癌
7%～8%的上皮性卵巢癌Ⅰ期患者发病时年龄小于35岁，这些患者常常要求保留生育功能，这样给临床决策带来很大难度。卵巢上皮癌患者保留生育功能的手术的一个危险是对侧卵巢存在隐匿性转移，有文献报道浆液性和粘液性卵巢癌的双侧发生率分别为33%和15%。对于上皮性卵巢癌患者施行保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术仍有一些争论，但是，对未生育的年轻妇女发生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，确实应该考虑保留生育功能。
一般认为， 对于上皮性卵巢癌施行保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术应是谨慎和严格选择的，必须具备以下条件方可施行：
（1）患者年轻，渴望生育。
（2）Ⅰ a期。
（3）细胞分化好（G1）或交界性瘤。
（4）对侧卵巢外观正常、活检阴性。
（5）腹腔细胞学阴性。
（6）“高危区域”（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及活检均阴性。
（7）有随诊条件。
（8）完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。
2. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤
卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇女。传统的治疗方法为全宫＋双附件切除术，术后患者即丧失了生育功能。近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢生殖细胞肿瘤的治疗中起着决定性的作用，并取得了令人鼓舞的满意效果。5年生存率由10%提高到90%以上，卵巢生殖细胞肿瘤的治疗观念发生了根本的改变。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤手术原则：
●  保留生育功能作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，而且不受期别的限制。这是因为：①多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧；②复发也很少在对侧卵巢和子宫；③对PEB/PVB化疗很敏感；④切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。
●  单侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化学治疗。
据北京协和医院报道：卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能治疗不影响预后。Ⅰ期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守手术后的生存率分别为88%；Ⅲ、Ⅳ期恶性生殖细胞肿瘤的患者保守术后的生存率为73%；治疗后的妊娠率为75%～78.9%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗对预后无不利的影响。

四、滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗
1.  滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，治疗主要以化疗为主。
2. 保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。
3. 有研究报道，化疗引起的流产率、胎儿畸形率及产科并发症无增加，长期随访患者治愈后所生婴儿染色体畸变率与正常人群无明显差异。
4. 对晚期已有远处转移，包括神经系统转移的患者，只要治疗结果满意，均可保留生育功能。

五、交界性卵巢肿瘤保留生育功能治疗
交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的10%～15%。它具有下列特点：易发生于生育年龄的妇女；常为早期，Ⅰ-Ⅱ期患者占80%，在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质浸润，恶性程度较低；对化疗不敏感；多为晚期复发；复发后认为卵巢交界瘤。
交界性卵巢肿瘤保留生育功能治疗的基本考虑：
1. 据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于Ⅰ期患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需用化疗。
2. 交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38%。对于双侧交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。
3. 期别较晚的交界性卵巢肿瘤和有外生乳头结构及浸润种植的患者也可考虑保守治疗，但要慎重，要充分交代病情及治疗的利弊，征得患者或家属的同意。
●加强治疗后的监测，注意患者的心理辅导
在明确治疗的目的，制定出治疗方案后，还有一个重要的工作就是加强治疗后的监测。这包括两个方面，一是肿瘤对治疗的反应，另一个是治疗给患者带来的毒副作用。对肿瘤疗效的评估临床较为重视，也有不少监测的方法；而对治疗所导致的毒副作用尤其是对生殖器官的毒副作用的评估，临床的重视不够，还缺少有效的监测手段。保留了生育器官并不一定等于能保留下患者的生育功能，在治疗过程中要定期监测生育器官的功能，尤其卵巢功能。卵巢功能损害和早衰（ovarian premature failure， POF）是化疗引起的一个重要长期副作用，不育和过早绝经会极大地影响年轻女性患者的自尊和生活质量。化疗后发生卵巢早衰的影响因素包括患者的年龄，所患疾病种类以及使用化疗药物的种类。因此，在选择治疗方法和药物时，不但要考虑治疗效果，而且还要注意对卵巢的毒副作用。尽量选择治疗效果明显，对卵巢毒副作用较小的方法和药物。目前对化疗所至卵巢早衰的防治仍处在研究阶段，主要的研究方向集中在促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的应用和卵巢组织的冷冻保存两个主要方面[9]，而且大多都是基础研究和临床前的研究，正式用于临床还有待与循证医学证据的支持，相信在不久的将来会有突破性进展。在治疗妇科肿瘤的同时还要充分考虑到患者的生活质量，及时处理各种并发症，这样可以提高患者治疗的顺应性，保证治疗按计划进行。另外，还要格外注意妇科肿瘤给患者和其家人在心理上带来的影响和压力，及时的给予解释和疏导。对患者进行肿瘤防治科普教育，减少患者恐惧心理，提高患者在治疗过程中的积极性、主动性和参与性是妇科肿瘤治疗人性化的具体体现。但是，不管选用何种治疗方法和药物，都应该将肿瘤的治疗效果放在第一位来考虑，若肿瘤治疗效果不佳，应及时调整治疗方案。
●强调多学科协作，及时应用辅助生育技术
由于生殖医学，分子生物学，组织工程学，药代动力学和遗传学的渗入和交叉，妇科肿瘤保留生育功能的研究内容将会有很大的拓展。多学科协作，立体作战将为妇科肿瘤患者保留生育治疗提供有力的技术支持和专业保证。一般认为，在结束化疗后半年，患者的卵巢功能可逐渐恢复；一年后可鼓励患者妊娠。但若患者不能自然受孕，应及时应用辅助生育技术，如促排卵或体外受精（IVF）等，但效果并不十分理想。对治疗后肿瘤完全缓解的妇科肿瘤患者，何时应用辅助生育技术？怎样应用辅助生育技术？是妇科肿瘤学家和生殖医学家共同面对的问题，必须通过沟通、合作、达成共识，才能制定出行之有效的治疗方案。治疗前冻存卵母细胞或受精卵可能是一种有效的方法，但是卵母细胞的冻存及解冻技术尚不成熟，成功率较低。目前冷冻保存受精卵技术较为成熟，冻存受精卵可为切除子宫后或盆腔接受放疗后的患者进行替代妊娠，但在国内还需经过伦理的论证和法律的支持。通过腹腔镜获取卵巢皮质进行冻存，停止治疗后再将冻存的卵巢皮质移植到患者体内。此方法操作快，不延误肿瘤治疗，而且不需要通过刺激卵巢得到卵母细胞和受精卵。卵巢皮质冻存后约有70%原始卵母细胞会存活，但30岁以后的妇女采集到的原始卵泡较少，因此，仅适于青春期前和卵巢未受刺激的患者。但是该方法可能会留下具有潜在恶性的细胞，所以腹腔镜获得的卵巢皮质必须经病理证实无恶性细胞后方可冻存。卵巢的冻存和移植，卵巢的组织工程学研究，化疗中卵巢功能的监测，GnRH-a防止化疗药物对卵巢的损害及化疗对子代生长发育和遗传的影响等内容将会成为今后妇科肿瘤保留生育功能治疗领域的主要研究方向。
（沈铿    郎景和    向阳    杨隽钧）
 
◎ 参考文献
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