放射治疗是宫颈癌的主要治疗方法之一。近年来,宫颈癌放疗技术有了明显的进展,主要表现在:①外照射引入了适形调强放疗(IMRT)技术,使肿瘤靶体积的剂量适形度更好,周围正常组织得到很好保护;②内照射开始应用以三维(3D)影像为基础的三维治疗计划设计,使得治疗更加精确;③磁共振成像(MRI)引入放疗照射野的设计中,更好地明确靶体积范围,并且应用MRI能很好地判断预后。在本届ASTRO会议上,上述主题都有报告。

    调强放疗技术治疗宫颈癌

     近3年来,每届ASTRO会议均有关于宫颈癌与其他妇科肿瘤IMRT的报道,主要内容是应用IMRT技术能明显减少危及器官(OAR)如直肠、膀胱和小肠以及部分骨髓的受照射体积,减少并发症。由于对局部晚期宫颈癌采用放化疗同步方案,血液毒性是主要考虑的因素之一,芝加哥的Mell等发现,接受>20 Gy剂量照射的盆腔骨体积是预测血液毒性的明显影响因素;当盆腔骨V20>75%时,Ⅱ级以上的血液毒性反应会明显增加。进一步分析显示,骨盆下部如耻骨、坐骨、髋臼、近端股骨、L5椎骨及骶骨是更明显的影响因素。研究者提出,通过优化IMRT计划,使研究这些骨的照射剂量降低,可减少白细胞下降,这对于开展宫颈癌调强放疗是很好的建议。

     芝加哥的Kochanski等以肿瘤控制为观察指标,首先报告了应用IMRT技术治疗宫颈癌的结果。该研究在2000-2004年间共纳入62例宫颈癌病人,均接受IMRT,其中42例未接受手术治疗,18例在术后接受放疗。应用盆腔IMRT加腔内放疗,部分病人接受同步顺铂化疗。结果显示,病人3年无病生存率(DFS)达72.7%,12例病人复发;未手术病人的3年DFS为67.8%,手术组病人为78.9%。妇科肿瘤应用IMRT治疗的文章中未涉及对肿瘤照射剂量的提高, 反映的是对剂量适形度的改进,是通过对正常组织低剂量照射体积的增加来实现靶体积更好的适形度。因此,研究者认为还需要更长时间的密切随访,才能看出IMRT剂量学优势的真正价值。

     应用IMRT必然需要考虑放疗中和分次治疗期间的器官运动问题,杜克大学医学中心的Raj等报告了正常宫颈的运动范围。他们对10例29~83岁的非宫颈癌病人进行连续的MRI影像检查后发现,70%的病人在20分钟内宫颈位置会随着膀胱的充盈程度变化,主要是向后上方移动,在前后方向上最大可移动7.6 mm,在头尾方向最大移动9.2 mm。研究提示,在对宫颈癌行IMRT设计计划靶区(PTV)时,需要考虑膀胱充盈和宫颈位置的变化。

    宫颈癌三维腔内近距离治疗

     目前宫颈癌近距离治疗的剂量学要求以ICRU38号报告为标准,以点剂量和某些面剂量(如60 Gy)作为肿瘤剂量分析指标。这个报告发表已20年,在目前存在明显的局限性,与外照射技术的发展相比有明显差距。近几年以三维影像(CT/MRI)为基础的三维近距离治疗计划系统已经在宫颈癌中应用。应用可用于CT/MRI的施源器,在施源器每次置入后进行断层影像扫描,在三维影像上描绘靶体积和OAR的位置,以三维影像为基础设计治疗计划,可进行靶体积和OAR的剂量优化,用体积直方图(DVH)分析判断。虽然整个过程复杂费时,但能精确显示靶区和OAR剂量,利用新的标准进行剂量评估。

     2004年,GEC-ESTRO成立了GYN工作组,专门研究三维影像特别是以MRI为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题,目的是根据临床的实践提出可供交流比较的三维近距离治疗的基本概念和术语。

     工作组考虑了宫颈癌近距离治疗前后的肿瘤靶体积变化,根据靶区在诊断时、近距离治疗开始时和治疗期间的变化,按照肿瘤负荷和复发的危险程度,将靶区分为3个临床靶区(CTV):高危CTV(HR CTV)、中危CTV(IR CTV)和低危CTV(LR CTV)。需要在诊断和每次近距离治疗时系统描述肉眼肿瘤区(GTV)和CTV。其提出的GTV和CTV的概念与外照射的概念不同。GTV在三维近距离治疗计划中可分为诊断时GTV和近距离治疗时GTV,前者指在治疗前诊断时由临床检查和影像学资料特别是MRI所见到的肿瘤范围,表示为GTVD;后者指在每次近距离治疗前检查所见的GTV,表示为GTVB1、GTVB2等。高危 CTV:在每次近距离治疗时描述,表示高肿瘤负荷区,为肉眼可见肿瘤区,包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区。高危CTV的剂量按肿瘤体积、分期和治疗方式确定;中危CTV:在每次近距离治疗时描述,表示明显的显微镜下肿瘤区,是包绕高危 CTV的5~10 mm的安全边缘区。此安全边缘的确定需要参考原肿瘤大小、位置、可能的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退缓情况以及治疗方式;低危CTV:指可能的显微镜下肿瘤播散区,可用手术或外照射处理,在近距离治疗时不具体描述。GEC-ESTRO的报告对即将广泛应用的宫颈癌三维计划近距离治疗技术起很重要的作用,可能将从根本上改变过去妇科近距离后装治疗的剂量学观念。

     如何将三维高剂量率(HDR)与IMRT结合是人们关注的焦点之一,在本届ASTRO会议上,伯明翰的Kin等报告了将三维HDR近距离治疗和IMRT结合治疗宫颈癌的剂量学分析结果。在过去的研究中,他们认为,应用常规的HDR近距离治疗仅包括56.8%的GTV,将IMRT与三维 HDR结合应用可以将GTV的V95%达到92.2%。这个结果对剂量学分析是很令人鼓舞的,但临床应用很费时,不易推广

    MRI在宫颈癌诊断和疗效预测中的作用

     MRI在宫颈癌的诊断和治疗后疗效判断的价值受到人们更多的重视。MRI对于显示盆腔软组织是有优势的,能较好地显示肿瘤与周围器官的相互关系,特别能显示轴位、矢状位和冠状位影像,矢状位对于照射野设计有帮助。

     在本届会议上,Yuh等报告应用MRI通过动态观察肿瘤体积变化来判断治疗效果。共治疗79例病人,在治疗前、治疗中(2~2.5周)、治疗后(4~5周)、治疗结束1~2个月后进行MRI检查。随访6.2年的结果显示,在放疗剂量为40~50 Gy以及肿瘤残存体积为原治疗前体积的20%以上时,肿瘤的局部控制率和病人的生存率均较差;放疗后1~2个月,如果肿瘤体积仍残存原体积的10%以上,病人无病生存率仅为16.7%,而在10%以下者为78.3%。从上述结果可以看出,MRI有益于预测肿瘤控制率和病人的长期生存率。