定义	子宫颈部位可以发生很多病变，诸如发育畸形、炎症、肿瘤、损伤，甚至功能障碍。这里讲的子宫颈病变（Cervical  Lesions）系指子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN），是子宫颈癌前病变，包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反应了宫颈癌发生的连续发展的过程，亦包括HPV感染和亚临床湿疣。一般说子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（Invasive Cervical Cancer, CC）。
解剖与组织学	子宫颈是实质的，圆柱状结构，直径2.5~3cm，长度5cm，占子宫长度的三分之一。子宫颈与子宫体连接的狭窄部分称为子宫峡部(isthmus uteri)。子宫峡部在非孕期长约1cm，在妊娠中期以后逐渐拉长、变薄，在妊娠后期形成的子宫下段是剖宫产切口部位。 子宫内腔在未妊娠时，甚为狭窄，称子宫腔。可分为上下两部，上部在子宫体内，呈倒三角形，称子宫体腔。子宫腔的下部在子宫颈管内，呈前后略扁的长梭形，上端与子宫体腔相通，称子宫颈管内口，下端开口于阴道，称子宫颈管外口。子宫颈管外口，又称子宫口，在未生育妇女呈圆形，已产妇子宫颈外口受分娩影响形成横裂。子宫口前后缘分别称为前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。 子宫颈内口又分为解剖学内口和组织学内口。在子宫颈峡部上口，是子宫颈与子宫体的相接处，在解剖学上较为狭窄，称解剖学内口，组织学内口位于子宫峡部内膜与子宫颈内膜交界处。通常解剖学内口高于组织学内口，在病理解剖学以组织学内口为准。 子宫颈主要由结缔组织组成，质坚韧，含有少量平滑肌纤维、弹力纤维和血管。子宫颈壁从外向内是外膜、肌层、粘膜。外膜是结缔组织构成的纤维膜，肌层由平滑肌和含丰富弹性纤维的结缔组织，平滑肌的数量从子宫颈的上端至下端逐渐减少。     子宫颈由上皮和固有层组成，固有层由纤维结缔组织构成，子宫颈粘膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞状细胞的交界，此区域称为移行带或转化带（transformation zone）.     ⑴复层鳞状上皮     子宫颈阴道部分覆盖着非角化、复层鳞状上皮，与阴道粘膜鳞状上皮相似。光学显微镜下由深至浅分为：     基底层，又称生发层或圆柱形层，通过半桥粒固定于基底膜之上，由单层低柱形细胞组成，称为基底细胞。细胞核长卵形，深染，细胞浆较少，核的长轴与基底膜垂直。其产生上皮细胞。     旁基底层。在基底层之上，由2~3层细胞组成。泡状细胞核占细胞直径一半的小细胞组成     中间层，细胞较大，含不同数量的糖原。由深层至浅层，细胞体积逐渐增大，细胞浆糖原含量增加。     浅表层，细胞大而扁平、多角，细胞核固缩，含大量胞浆。     以上逐渐过渡，并无截然分界。不同学者对其分层和命名不尽相同。     子宫颈鳞状上皮与基底膜相连处平直，与阴道鳞状上皮不同，其无上皮钉脚。     （2）柱状上皮     子宫颈管腔面为单层柱状上皮。子宫颈阴道上部的单层柱状上皮沿粘膜皱襞陷入间质并分支形成腺样隐窝。如果腺样隐窝开口处堵塞，腔内充满分泌物而扩张呈囊状称纳囊。     柱状上皮由分泌细胞、纤毛细胞和储备细胞组成。分泌细胞胞浆透明，核大，深染，位于底部，排列整齐呈栅栏状。细胞分泌粘液，在排卵期，分泌粘液多，稀薄，粘性低，有利于精子通过。纤毛细胞数量少，成群或单个位于分泌细胞之间，表面有典型的动纤毛，纤毛向子宫颈方向摆动，帮助粘液流动向阴道。     储备细胞位于子宫颈管及腺样隐窝的柱状上皮细胞与基膜之间，散在分布，细胞小，圆形或椭圆形，胞核大，核膜有凹陷，染色质呈细颗粒状。储备细胞分化较低，有较强的分裂能力，在柱状上皮受损伤时可增生修复，其具有双向分化能力，既可分化为柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。在某些情况下，如慢性炎症时储备细胞增殖分化为复层鳞状上皮样细胞，上皮出现鳞状化生。储备细胞在增生过程中也可发生癌变。     （3）子宫颈间质     由纤维组织、弹力纤维和平滑肌构成，其中纤维结缔组织是主要成分。子宫颈表面被覆的上皮可衬托出间质毛细血管的变化和结构，这与阴道镜的应用密切相关。当鳞状上皮较薄只有3~4层，可观察到间质中毛细血管襻及其之间的距离、血管的走向。正常血管襻之间距离是0.1~0.2cm。血管正常是斜行或放射状走向表面。     （4）子宫颈移行带     子宫颈外口，柱状上皮与复层鳞状上皮移行处分界清晰，此交界的解剖位置在不同的人和一个妇女一生中是有变化的，随年龄、内分泌、病理状态等不同。转化过程开始于月经初潮。两种上皮交界处的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女中，移行带内移，通常是在子宫颈管的高处。移行带是子宫颈上皮内瘤变和癌的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。 柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制，即鳞状上皮化和鳞状上皮化生。鳞状上皮化是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞；鳞状上皮化生是指从子宫颈管基底膜上面具有双向功能的储备细胞增生而来。一旦受到刺激，这些细胞开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，这种分化而来的鳞状上皮与子宫颈原来的鳞状上皮无区别。 子宫颈主要由结缔组织组成，质坚韧，含有少量平滑肌纤维、弹力纤维和血管。子宫颈壁从外向内是外膜、肌层、粘膜。外膜是结缔组织构成的纤维膜，肌层由平滑肌和含丰富弹性纤维的结缔组织，平滑肌的数量从子宫颈的上端至下端逐渐减少。     子宫颈由上皮和固有层组成，固有层由纤维结缔组织构成，子宫颈粘膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞状细胞的交界，此区域称为移行带或转化带（transformation zone）.     ⑴复层鳞状上皮     子宫颈阴道部分覆盖着非角化、复层鳞状上皮，与阴道粘膜鳞状上皮相似。光学显微镜下由深至浅分为：     基底层，又称生发层或圆柱形层，通过半桥粒固定于基底膜之上，由单层低柱形细胞组成，称为基底细胞。细胞核长卵形，深染，细胞浆较少，核的长轴与基底膜垂直。其产生上皮细胞。     旁基底层。在基底层之上，由2~3层细胞组成。泡状细胞核占细胞直径一半的小细胞组成     中间层，细胞较大，含不同数量的糖原。由深层至浅层，细胞体积逐渐增大，细胞浆糖原含量增加。     浅表层，细胞大而扁平、多角，细胞核固缩，含大量胞浆。     以上逐渐过渡，并无截然分界。不同学者对其分层和命名不尽相同。     子宫颈鳞状上皮与基底膜相连处平直，与阴道鳞状上皮不同，其无上皮钉脚。     （2）柱状上皮     子宫颈管腔面为单层柱状上皮。子宫颈阴道上部的单层柱状上皮沿粘膜皱襞陷入间质并分支形成腺样隐窝。如果腺样隐窝开口处堵塞，腔内充满分泌物而扩张呈囊状称纳囊。     柱状上皮由分泌细胞、纤毛细胞和储备细胞组成。分泌细胞胞浆透明，核大，深染，位于底部，排列整齐呈栅栏状。细胞分泌粘液，在排卵期，分泌粘液多，稀薄，粘性低，有利于精子通过。纤毛细胞数量少，成群或单个位于分泌细胞之间，表面有典型的动纤毛，纤毛向子宫颈方向摆动，帮助粘液流动向阴道。     储备细胞位于子宫颈管及腺样隐窝的柱状上皮细胞与基膜之间，散在分布，细胞小，圆形或椭圆形，胞核大，核膜有凹陷，染色质呈细颗粒状。储备细胞分化较低，有较强的分裂能力，在柱状上皮受损伤时可增生修复，其具有双向分化能力，既可分化为柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。在某些情况下，如慢性炎症时储备细胞增殖分化为复层鳞状上皮样细胞，上皮出现鳞状化生。储备细胞在增生过程中也可发生癌变。     （3）子宫颈间质     由纤维组织、弹力纤维和平滑肌构成，其中纤维结缔组织是主要成分。子宫颈表面被覆的上皮可衬托出间质毛细血管的变化和结构，这与阴道镜的应用密切相关。当鳞状上皮较薄只有3~4层，可观察到间质中毛细血管襻及其之间的距离、血管的走向。正常血管襻之间距离是0.1~0.2cm。血管正常是斜行或放射状走向表面。     （4）子宫颈移行带     子宫颈外口，柱状上皮与复层鳞状上皮移行处分界清晰，此交界的解剖位置在不同的人和一个妇女一生中是有变化的，随年龄、内分泌、病理状态等不同。转化过程开始于月经初潮。两种上皮交界处的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女中，移行带内移，通常是在子宫颈管的高处。移行带是子宫颈上皮内瘤变和癌的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。 柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制，即鳞状上皮化和鳞状上皮化生。鳞状上皮化是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞；鳞状上皮化生是指从子宫颈管基底膜上面具有双向功能的储备细胞增生而来。一旦受到刺激，这些细胞开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，这种分化而来的鳞状上皮与子宫颈原来的鳞状上皮无区别。
临床表现	宫年颈上皮内病变无特殊症状。可有阴道排液伴或不伴臭味、接触出血。体征可无明显病灶或宫颈局部红斑、白色上皮，或呈宫颈糜烂
概述及国内外研究现状	宫颈癌依然是妇女的主要杀手，地位居乳癌之后。全世界每年的新发病例约46.6万，80% 在发展中国家，其中约13万在中国。70年代，我国的宫颈癌发病率为10.28/10万，90年代为3.25/10万，下降了69%，应该说防治工作有很大成绩。宫颈癌的防治的确是保障妇女健康的重大课题，是妇产科医生的重要责任。值得注意的是，虽然浸润癌的发生下降了，但早期宫颈癌的发生，特别是年轻化趋势十分明显，这和人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus, HPV）感染有明确关系。可以说，宫颈癌是感染性疾病，也是可以预防，可以治疗及治愈的，这是因为：①知道其发生原因；②认真普查和随诊可以预防；③早期诊断可以完全治愈。子宫颈的癌前病变（CIN）是个相对较长时间的过程，使干预和治疗成为可能，关键在于普查、发现和处理。 当前，对宫颈癌和癌前病变的防治面临重大的机遇和挑战。近年，防治和筛查发生了三项革命性变化：①宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步，包括计算机辅助的断层扫描(CCT),这是细胞的识辨阅读系统，便于质控。液基薄片技术（Thin Prep, Liquid-Based Monolayers  TCT）,这是制片系统，提供了收集细胞全面而清晰的涂片。②TBS分类（The Bathesda Classification System），该分类1988年出台，1991年修改，2001年4月9日重新评估、修正、完善（2002年4月JAMA 刊出）。传统的巴氏涂片及分级逐步被代替。③HPV检测的高度自动化和标准化，特别是HPV DNA检测或杂交捕获（Hybrid Capture, HC）,更为准确。面临的主要问题是，亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法，建立宫颈病变的诊治规范。同时，学术发展和亚学科队伍建设亦至关重要。美国阴道镜和子宫颈病理协会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP),几乎每年召开一次会议；欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia, EUROGIN）也每1-2年举行一次会议，并吸收全世界有关学者参加。我国于2000年6月，在北京首次举办了宫颈病变诊治研讨会，提出了规范化意见，之后各地都相继开办了研讨会和学习班，并于2002年11月于珠海召开了全国首次宫颈病变学术会议，使该领域的工作提升了一个新水平，也建议成立相应的组织，如子宫颈病变及阴道镜学组（Chinese Cervical Lesions and Colposcopy Group, CCLCG）, 以期与国际接轨。
关于筛查问题	筛查是个重要而艰难的工程，各国或各地区由于经济、文化、卫生状况等不同，筛查制度亦不同，虽然基本原则应该是一致的。美国有较完善的筛查制度，新近(2004年)NCCN（National Cancer Comprehensive Network）发布的由17威专家草拟的规范（Practice Guideline in Oncology）,提出开始筛查的时间是性生活开始后3左右，不晚于21岁。终止时间是70后，要在10有3以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是传统细胞涂片检查，每年一次；TCT每2一次。30岁后，连续3正常者，可2-3年一次。美国药品及食物管理局（FDA）准许HPV DNA 检测始用于30岁之后的筛查，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。我国幅原广大，人口众多，经济卫生发展不平衡，尚未建立完善的筛查制度和体系。2003年，中国癌症研究基金会组织专家讨论，2004年推出宫颈癌筛查指南性建议，即筛查起始时间在经济发达地区在25-30岁，经济欠发达地区在35-40岁，而高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是1次／年，连续2次正常，延长至3年；连续2次HPV(－)，可延长间隔5-8年。筛查方案和方法亦有所同，可谓因地制宜。分最佳方案，做TCT、HPV检测；一般方案，做传统巴氏涂片细胞学检查，HPV检测；基本方案，主要是肉眼观察，3%-5%冰醋酸染色（Visual Inspection With Acetic Acid, VIA）、4%-5%碘液染色（Visual Inspection With  Lugols  Iodine, VILI），并可“即查即治”（See & Treat）,虽然不尽理想，但对经济不发达或贫困地区也是很不错的措施。根据上述检查，以决定处理：一般HPV(-)、细胞学≤ASCUS，3－5年检查一次。HPV(+)、细胞学≤ASCUS，1次／年。HPV(-)、细胞学≥ASCUS-H以及HPV(+)、细胞学≥ASCUS-H，均应做阴道镜检，多点活检和宫颈管诊刮(ECC),并做相应处理。 宫颈癌筛查显然不只是医师行为，更是政府行为，是个系统工程，根据情况尽可能进行至少是区域性筛查。妇产科医生对所有就诊者（不一定是为宫颈病变而来），包括孕妇，都要询问筛查情况，并进行防癌检查。对于高危患者更应行检查和随诊。
关于阴道镜检和宫颈组织活检	作为较为传统的阴道镜检仍在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位，尽管有荧光检视(Magnified Chemiluminescent Exam, MCE或 Speculoscopy,  PaP Sure)，阴道镜检还是不可取代的。阴道镜检可以直接描述，亦可作Reid评分，或Reid阴道镜指数(Reid’s Colposcopic Index, RCI),是对宫颈病变进行的全面、客观的量化分析。它包括边缘、醋酸的颜色、血管特点和碘着色情况，综合评分，较为敏感准确，可提高诊断准确率，也便于有统一的评估标准。亦可向CIN诊断“挂靠”。如<2分 正常；3-4分CINＩ；3-5分，CINⅡ；6-8分，CINⅢ。 组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准。（多）点活检（Patch Biopsy, PB）,LEEP和冷刀锥切（CKC）都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性而言，应是PB<LEEP<CKC。三种方法各有其优缺点，应根据情况掌握之。但微小浸润癌的诊断或除外浸润癌则不能以点活检为依据。颈管诊刮可以对颈管（腺）组织做出诊断，在不正常腺细胞患者是必要步骤。
关于诊断	上述的细胞学、阴道镜检和组织学即是诊断方法，亦是要依次进行的三阶梯诊断程序。一般不逾越，细胞学是始初的检查，是其他两项的基础，也不要在无阴道镜检指导下盲目活检，除非非常明显的病变。细胞学诊断依TBS报告，标本分满意，不满意，取消了原来的“不够满意”。鳞状细胞按ASC、LSIL、HSIL和SCC四种，腺细胞按AGC、AGC-fn、AIS和ACC四种。我们2000年推出的诊断流程草案基本可行，其要点是：细胞学阴性者定期复查，涂片不满意需复查。ASCUS可以于3-6月后复查，也可以行阴道镜检（HPV检测可有重要指示作用，后述）。ASCUS-H者应行阴道镜检。LSIL和HSIL都应行阴道镜检。并于镜下行组织活检或颈管诊刮。其结果以CIN 级别报告及处理。
关于HPV感染	HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。 但HPV感染并非少见，在30岁以下（18-28岁）性生活活跃的年轻妇女中感染的机会在4%-15%,终身积累概率达60%以上。而多数的感染是“一过性”的，只是一种“一过性HPV携带状态”，即多数可以自行清除，平均时间是8个月。只有持续的HPV感染才会发生CIN或CC，一般平均8-24月可发生CINI、CINⅡ和、CINⅢ，再平均8-12年可发生浸润癌。 先前我们所认识的宫颈癌的高危因素只是一些条件或辅助因素，诸如过早性生活、多性伴、吸烟、口服避孕药等，关键在于HPV感染这一基本因素，以及HPV能否被消除，是否促成宫颈癌，取决于⊙HPV的型别——高危型、HPV DNA含量、首感时间；⊙宿主的免疫功能——产次、激素影响、营养；⊙其他——行为，STD及重复HPV感染等。 HPV有多种类型，常见的低危型是6,11,42,43,44；常见的高危型是16,18,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,68等。各国、各地区致癌HPV种类有差别。HPV的检测方法很多，如细胞学、斑点印迹、原位染交、PCR以及杂交捕获（Hybrid Capture, HC）等，现今以hC2最佳，其检测的敏感性为88%-100%,特别是阴性预测值高达99%，hC2 (-)就可以确认没有HPV感染，而且检测还可以报告病毒负荷（Virus Load）,以追随其消长。 可以把HPV感染分成高危／低危、一过性、迟延性及持续性几种类型，以高危型持续感染最为重要。所以HPV检测的临床应用包括筛查、异常细胞学的处理、以及宫颈病变治疗后的随诊。对于将HPV检测作为筛查内容，虽然尚有争议，但欧洲（德、英、法）的一项23,890例筛查数据显示，有HPV检测能明显地提高筛查效果。 对于ASCUS应用HPV检测给病人带来的益处不仅是评估危险度，减缩复查次数和经济花费，还有精神心理的释负。CIN治疗后的追随十分重要，因为CIN患者治疗后复发率是正常人群（发生CIN）的５倍，CIN治疗后，于4-6个月做第一次复查，包括肉眼观察、细胞学、HPV DNA检测，或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊，强调HSIL/腺细胞异常患者每年复查，并连续10年以上。 对于HPV检测过程中，病人的咨询、教育和忠告都是非常重要，这涉及病人的认识和心理调适。告诉病人HPV（+）表明HPV的携带，而不是一个病；HPV(+)而无CIN,可以不予治疗；不要责备病人！HPV(+)不意味着她与性伴的谁个“不忠”。HPV感染很常见，发展成为宫颈癌者很少。重视不等于恐慌。
关于处理和治疗	首先应该依据CIN诊断之级别，参照HPV检测结果，明确诊治原则，使治疗规范化。其次要对病人年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别，以及症状、随诊和技术条件、病人意愿等综合考虑，作到治疗个体化。治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准，或观念、认识与理解的差误。有些处理是具有争议性的，需要实践积累和循证，进行修改与完善。 CINI而HPV(-)是可以不治疗的；CINI+HPV(+)应予治疗，可用物理治疗（冷冻、激光、电凝等）。CINI、CINII主要应物理治疗，乃为局部病变之破坏性治疗。LEEP主要应用于面积较大的CINII和重度不典型增生；对于原位癌，除非可足够切除一定宽度（病灶外0.5cm）和高度（2.5cm）。CKC能根据病变程度和范围，作出可靠的锥切组织检查和适宜的治疗。对于HPV(+)之处理，目前尚缺乏良方，现今的策略是“治病（CIN）即治毒(HPV)”,治疗感染造成的病变，促进在一定时间里（12月左右）清除HPV. HPV疫苗是最有希望的预防和治疗手段，早期临床试验证明，HPV16 VIP(Virus-like particles)疫苗诱发抗体可高表达于自然感染者的40倍。治疗性疫苗在完成10000例临床试验(NCI)后推出，可用于HSIL、持续LSIL或对宫颈癌的联合治疗。可以充满信心的认为，子宫颈病变及子宫颈癌有可能是完全可以预防、治愈和消灭的人类癌瘤。