综述与讲座

作者单位:南方医科大学南方医院妇产科,广东广州510515

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文章编号: 1005 - 2216 (2008) 03 - 0233 - 03

系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术

黄　睿,赵杉珊　综述,陈春林,刘　萍　审校

关键词:广泛性子宫切除术;盆腔自主神经; 宫颈肿瘤

keywords: radical hysterectomy; pelvic autonomic nerve; cervix neoplasms

中图分类号: R71　　文献标志码:A

　　上世纪初Wertheim提出经腹广泛性子宫切除术( radical hysterectomy ,RH)及盆腔淋巴结清扫术,奠定了宫颈癌根治术的基础,成为宫颈癌手术治疗的经典。但该术式损伤大,术后常出现下尿道和(或)膀胱功能障碍、肛门和(或)直肠功能障碍、外阴和(或)阴道功能障碍等并发症,严重影响了患者术后的生活质量。出现以上并发症的主要原因是术中损伤了盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve, PAN)。本文就系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术( systematic nerve sparing radical hysterectomy, SNSRH)进行综述。

1　经典的广泛性子宫切除术存在的问题

RH包括宫体、宫颈、宫颈旁组织和部分阴道的广泛切除。经典的RH存在较多的术后并发症, 如:下尿道和(或)

膀胱功能障碍(感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定) 、肛门和(或)直肠功能障碍(血便、便秘/腹泻、排便习惯改变)和外阴、阴道功能障碍(性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛)等。该并发症分为近期和远期并发症,术后约20%的患者可存在远期并发症,严重影响患者的生活质量。Ralph等[ 1 ]报道在术后12个月内各种膀胱功能障碍发病率为: 63%感觉缺失、55%压力性尿失禁、85%需借助腹压排尿、63%出现膀胱顺应性异常。Jong pipan等[2 ]对早期宫颈癌患者术后3个月、6个月随访发现分别有63%与93%的患者存在性交困难,表现为阴道干燥、阴道短、阴道狭窄等。Bergmark等[ 3 ]描述了相当多的宫颈癌术后性功能障碍的研究,有24%出现性交困难。出现以上并发症的主要原因是术中损伤了PAN。在早期研究中,学者们认识到RH术后膀胱功能障碍的发生主要是由于术中损伤了支配膀胱的盆腔内脏神经( PSN) ,这与术中切除宫骶韧带(USL)和子宫主韧带(CL)的范围有关[ 4 ]。更进一步的研究表明术中损伤腹下神经(HN)主干也会导致上述并发症的发生。为最大限度地减少这些并发症,有学者建议适当缩小手术切除范围,但更多的学者建议在术中对PAN进行保留。因此在术中如何避免和减少对分布到膀胱、直肠及阴部神经的损伤,是防止并发症发生的关键。

2　保留盆腔自主神经(PANP)术式的历史背景及研究进展

2. 1　PANP术式的发展历史　在术中识别和保护PAN的手术理念是由日本的妇科专家提出。在上世纪60年代,小林隆首先提出在行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经,发表了关于Okabayashi术式的改良术式,其关键是在切除CL 时如何识别并推开PSN。此后松泽、佐佐木、Forney等均提出宫颈癌根治术保护盆丛(pelvic p lexus, PP)的有关手术步骤。上世纪80年代Sakamoto等[ 5 ]将PANP技术进行了英文报道,将该术式介绍给世界,描述了术中PAN的保留问题,即“东京术式”。Sakamoto在行RH时注意到, CL内包括血管和神经束,血管位于CL的上部较为松软的组织内(血管部) ,而神经位于CL 的下部较为坚韧的结缔组织内(索状部) ,通过触诊即可识别血管及神经。作者认为在CL的这两部分之间用止血钳钳夹并切断上面的血管部, 就能完整保留PAN。PAN 未被保留的患者中,63%术后1个月后无残余尿量,而保留了一侧或双侧PAN的患者, 90% 术后1个月无残余尿量。Katahira等[ 6 ]强调在真骨盆中输尿管与神经走行的密切关系,认为保留神经最困难的部分不是CL 的解剖而是膀胱宫颈阴道韧带(VCVL)的解剖。作者从子宫韧带的解剖学研究角度描述了保留神经的技术,根据宫旁支持结构理论指导手术步骤,在手术操作过程中首先切除筋膜,用超声吸引手术刀(CUSA)解剖宫旁组织,小心解剖VCVL的深层,并切断上面的膀胱静脉以保护膀胱神经支。除日本之外,第1 次报道了SNSRH手术的是德国的Hockel等[ 7 ]。作者描述了行Ⅲ型子宫切除术时利用吸脂术保护PP,并研究盆腔神经的局部解剖。作者描述根据HN在骶骨岬处沿着直肠系膜至盆腔的走行来保护HN,利用吸脂术暴露宫旁组织的支持结构,识别CL中的PSN和PP。日本Kuwabara等[ 8 ]在解剖VCVL深层的手术步骤中通过电刺激的方法寻找PP膀胱支。

2. 2　SNSRH术式的手术步骤

2. 2. 1　SNSRH术式的主要步骤　虽然SNSRH手术开展的时间较长,但由于推广的时间短,病例数不多,尚未找到一个标准的手术方式。综合各文献报道, SNSRH手术主要步骤如下。(1)完成盆腔淋巴结清扫术后在子宫动脉( uterine artery,UA)发出的根部解剖出UA,结扎并切断。(2)切除USL及直肠阴道韧带时识别HN和PP近心端部分并将其向外侧方推移。打开直肠阴道陷凹处腹膜,分离阴道直肠间隙及直肠侧间隙,暴露直肠阴道韧带。将HN和PP近心端推向外侧方后,选择性切除暴露出的USL和直肠阴道韧带。(3)在CL血管部寻找子宫深静脉,将子宫向对侧宫体牵拉,紧贴侧面盆壁在髂内静脉分支处离断子宫深静脉,将子宫深静脉子宫侧断端向内上方提起,继续分离切除CL血管部。(4)在CL 索状部寻找PSN。( 5)解剖VCVL浅层,打开输尿管隧道,将输尿管游离。(6)上提子宫及子宫深静脉近子宫侧,解剖VCVL 深层(阴道旁组织) ,寻找PP及其膀胱支,在其上方分离、切断膀胱上、中、下静脉,并切断PP子宫体支。( 7) 将PP膀胱支向外侧游离,切除VCVL深层(阴道旁组织) 。( 8 ) 横断阴道, 切除阴道长3cm。

2. 2. 2　SNSRH术式的改良　由于传统的SNSRH术式较为复杂,尤其是在解剖PSN、PP及其分支时较为困难,难学且不易推广,部分学者对该手术的关键点即如何寻找PSN和PP膀胱支进行了改良。

(1) 1998 年Hockel等[ 7 ] 研究发现大部分下腹下丛( PP)的远处分支位于膀胱下动脉及静脉后,因此以膀胱下动脉作为PP膀胱支的标志。

(2) 2000年德国的Possover等[ 9 ]描述对Ⅰb1～Ⅲa期宫颈癌患者行腹腔镜RH时如何识别及保留CL内的PSN。他以直肠中动脉作为标志来区分CL 的血管部和神经部,在保留神经组38例患者中,术后平均11. 2d拔除尿管(残余尿量小于30mL) 。

(3)日本Kuwabara等[ 8 ]通过采用电刺激的方法,识别并保留VCVL深层外侧至膀胱的分支。在解剖VCVL深层的手术步骤中, 预先将测压器置入膀胱, 用微电极刺激VCVL深层的外侧组织,如膀胱内的感应器有反应,则证实了PP膀胱支的走行,切除时即可避免损伤膀胱支。

(4) Raspagliesi等[ 10 ]应用CUSA在CL 旁利用吸脂技术暴露CL及VCVL深层的神经丛进行手术,该研究着重讲述了该区域自主神经结构的神经解剖学和神经生理学方面的研究。

(5) Sakuragi等[ 11 ] 用Kelly钳由前向后分离并切除VCVL深层的脂肪结缔组织,辩认PP和阴道周围组织间的平面,寻找膀胱、输尿管、阴道旁组织之间无血管区,以此区域为切除标志。

2. 3　SNSRH术式术中易损伤神经的步骤及预防　Buchsbaum等[ 12 ]根据PAN 大体分布情况,提出了术中易损伤PAN的操作: ( 1) 切除USL 时, ( 2 )切除CL 时, ( 3) 切除VCVL深层(阴道旁组织)时。根据临床解剖研究,结合多年临床经验,提出在4个部位保留PAN及其分支的方法:(1) 在处理USL时,将外侧的HN向外加以分离。(2) 游离输尿管隧道时,沿其前上方分离,以保留其外侧的PP神经纤维。(3)切除CL时,尽量将CL内侧及下方的PSN及PP神经纤维推向盆壁,特别注意保留CL下方的神经纤维。(4)切除VCVL深层时,勿过于靠近盆壁,以单侧切除距阴道侧缘115cm 为宜,以保留进入输尿管内口、膀胱颈部的神经纤维。霍汝娟等[ 13 ]认为根据盆丛分布特点,手术切除应靠近脏器侧进行,以保留较多的PP。USL主要与PP根部关系密切,USL切除多少,尤其至骶凹的距离和切除深浅至关重要,如果USL切除范围不大,距离骶凹不过深,可保留部分PSN,术后排尿功能恢复较快。而阴道旁组织切除多少与残余尿量正常间差异无统计学意义( P > 0. 05) 。也有研究认为对Ib～Ⅱa期患者适当缩小手术范围尤其是减少USL深层切除范围,有利于保护PAN。Leiden大学医学中心的Kuwabara 等[ 8 ] 及Sakamoto等[ 5 ]形成了一套自己的SNSRH术式,从USL 分离HN,保留CL下和VCVL深层的PP。在直肠前间隙和直肠侧间隙之间的组织由两部分组成: USL的中间部分和包括HN和近心端的PP的侧面部分。为避免PP损伤,从侧腹面到背中部位置解剖时需成弓形。为保留PP的远侧部分,解剖VCVL深层时要注意,用手触诊区别外侧神经和VCVL 深层的血管部。

2. 4　SNSRH的临床疗效观察　1999年Maas[ 14 ]在研究直肠周围间隙后,通过触诊直肠侧间隙输尿管下面的神经,在USL和直肠阴道韧带切断之前,分离并向外推开HN,成功保留了HN。19例患者的术后平均排尿时间7. 6d,残余尿量小于50mL。Raspagliesi等[ 10 ]对23例宫颈癌患者行SNSRH手术:平均手术时间为219min ( 150 ～ 270min ) , 平均失血量489mL (200～800mL) ,平均住院时间为10d (5～16d) ,术后第4 天, 10 例患者可自主排尿, 9 例患者残余尿量小于100mL,术后第5天, 15例患者恢复自主排尿能力。Charoenkwan等[ 15 ]对21例Ⅰb～Ⅱa期的宫颈癌患者及1例Ⅱ期的子宫内膜癌患者行SNSRH手术,术后7d拔尿管,在初次拔尿管后8例患者(36% )残余尿量< 100mL,6例患者(27% )残余尿量< 50mL,术后14d 82%的患者残余尿量< 100mL, 77%的患者残余尿量< 50mL。Leiden大学医学中心的临床研究结果表明保留神经并不增加术中出血量,且保留神经的这部分时间大约20min,研究表明除外肥胖和巨大肿瘤病人, SNSRH 手术操作是可行的和安全的,术后5 ～ 7d 拔除尿管, 且患者残余尿量均不超过100mL,所有病人出院都能自主排尿,