第18届FIG0世界妇产科学术会议纪要

——宫颈癌篇

葛  楠，罗  新

 第18届FIGO世界妇产科学术会议(XVIII FIGO  WorldCongress OfCynecology and Obstetrics)于2006年11月5日至10日在马来西亚的吉隆坡举行，来自世界各地的与会代表数干人。在5d的会议期间，各国的学者就目前妇产科领域的研究进展进行了充分地讨论与交流。有关宫颈癌方面的讨论可以分为两大方面，即筛查检测[包括早期筛查及人类乳头瘤病毒(HPV)的检测]，与临床治疗(包括  放化疗和手术治疗)。与会专家学者还就宫颈癌疫苗的研制，新手术方法的可行性进行了探讨，并且对发展中国家妇女的宫颈癌患病与医疗现状，以及癌症妇女的生活质量表示了极大的关心。其中有关筛查与检测的论文40余篇，临床治疗的论文20余篇，其他相关论文共30余篇。 1  宫颈痛的筛查与检测 宫颈癌是全球范围内一个重要的公共卫生问题，是妇女癌症主要死因之一。由于宫颈癌的可预防性，所以熟练掌握宫颈癌的筛查技术与诊断方法，对妇产科医生来说尤为重要，本次与会的各国专家也对宫颈癌的早期筛查所用到的方法，进行了热烈地交流和讨论。内容主要集中于细胞脱落学检查，包括传统的巴氏涂片，以及近年来广泛应用的薄层液基细胞学检查，HP~的检测，醋酸阴道镜检查，以及肿瘤标志物的检测，此外还有影像学包括超声、磁共振成像(MRl)、正电子发射断层扫描(PET)等的检查。 1．1  宫颈脱落细胞学的检查  宫颈脱落细胞学是公认的宫颈癌首选筛查方法，其中巴氏涂片筛查历经半个世纪的临床实践，对于早期发现子宫颈癌发挥了重要作用。冰岛自1969年起开始全国范围内的妇女宫颈病变筛查，人群年龄覆盖25-69岁，从1988年开始将筛查年龄下限降至20岁，使得冰岛妇女的宫颈癌尤其是Ⅱ期及Ⅱ期以上患病率及病死率大大降低。该国学者Sigurdsson通过对上述情况的研究，证实妇女20—60岁都应该进行宫颈刮片的筛查， [  其中20岁开始每2—3年应筛查1次，到40岁可将年限放 [  宽至每4—5年筛查1次，直到60岁。阿拉伯联合酋长国 [的Ghazal—Aswad等通过4055例的实验研究，也证明了宫颈涂片在宫颈癌筛查尤其是在发展中国家的必要性。在细胞学报告系统方面，近年来最普遍采用TBS系统。但传统的涂片制片时取得的子宫颈上皮细胞数量较少，易混有红细胞、黏液等，给临床医师的判断造成困难。根据国际准则质量控制协会的建议，现今高质量样本抹片及液基细胞学检查有效弥补了传统涂片的不足，相对薄层抹片干净的背景，可以快速准确找到异常宫颈细胞，排除传统涂片中杂质的干扰。采用计算机辅助成像系统还能够进一步改善质量控制和初步筛查的效果，使筛查技术得到重大进步。中国香港的陈安(音)医生及其工作小组再次证实了这一点。非洲、亚洲、欧洲等其他专家也表达了相同的观点，大都认为早期筛查对宫颈癌的预后起决定性的作用，即使等到疫苗研制成功，早期筛查也是必不可少的。刮片(液基细胞学)，宫颈锥切，阴道镜是现阶段较为常用的筛查方法。 1。2  HPV的检测  对于HPV病毒DNA检测；韩国的Park认为其在宫颈癌筛查中比宫颈刮片更具有对疾病诊断和治疗的指导作用。由于HPV分多型，巴西的Rabelo—Santos、  Villa、Derchain等共同对160例患者进行研究，共有43％的患者检出有HPV感染，其中主要是HPVl6，其次是HPVl8， HPVl6又分欧洲株和亚洲—美国株，他们得出的结论是HPVl6欧洲株是宫颈鳞状细胞癌主要致病病毒株，占62％，HPVl6亚洲—美国株与HPVl8主要和腺癌相关。 波兰有学者进行了长期的关于HPVl6感染以及抗HPVl6E6在宫颈癌致癌过程中的作用研究。他们在1998--2000年，对两组分别包括323例和159例患者进行跟踪研究，结果发现长期HPVl6感染会使致癌几率增加，同时抗HPVl6E6抗体可作为组织学方面的一个预测信号用来进行检测。南非开普敦大学的Denny同样认为HPV的敏感度高于细胞学检查，他提出可以先进行HPV筛查，找出目标人群，再有针对性地进行进一步检查如细胞学方面的检查，同时他也提到在宫颈癌病死率较高的非洲、澳洲、亚洲和拉丁美洲，HPV的筛查费用还是相对较高，可能会影响此技术的推广。 1．3  宫颈癌的致癌基因  各国学者均对p53的第72位等位基因的多态性产生浓厚兴趣，在本次大会中，来自国内的   Ⅺ等也认为p53的第72位若为arg纯合子，则与宫颈癌相关。来自中国广州南方医院的Pang提出一种高表达的新基因F10与滋养细胞疾病高度相关，也可能与其他的癌症如宫颈癌、子宫内膜癌有关，这种新基因很可能参与细胞增    殖或调亡的过程。 1．4  宫颈癌肿瘤标记物  中国台湾的Yuan等阐述了宫颈癌肿瘤标记物的进展，随着分子水平研究的不断深入，人们希望能够找到一种或几种敏感性高同时特异性强的标志物    帮助明确诊断和判断预后。主要的标志物研究有血管生成生长，细胞凋亡控制，细胞生长调节等，目前研究热点的有血管内皮生长因子—C(VEGF—C)、生存素(survivin)、层黏连蛋白及其受体(1amininreceptor)和钙黏蛋白(E—cad-herin)等分子。芬兰学者Rakar对拓扑异构酶Ⅱo胶原Ⅳ进行了114例免疫组化的试验，发现胶原Ⅳ在防御方面起重要作用，它的不表达或低表达，有可能引起病灶淋巴管转移。这可以作为判断预后或指导后续治疗的一个指标。 1．5  醋酸阴道镜检查  由于醋酸价格低廉，使用醋酸阴道，镜检查直观性强，醋酸结合阴道镜筛查宫颈癌仍受与会者的推荐。来自苏丹的Hummeida等在北科尔地区的10个    医疗机构中共对1994名30—50岁的妇女进行宫颈醋酸试验，并对有异常者行阴道镜进一步检查，对再次有异常者进行病理切片检查以筛查出上皮内瘤样变患者或宫颈癌患者。通过他们的研究证实这种筛查方法效果确切，安全有·效，并且简单易行，对于在医疗条件较低的地区，应该大力推广。 中国南京大学医学院的Hong等对发现异常的35例患者进行阴道镜及病理学苏木精染色检查，结果发现阴道镜检有异常的20例患者中最终病理证实14例为宫颈上皮内瘤变(CIN)，2例为宫颈癌。由此可见，以阴道镜检预测病理结果，可发现CIN和早期宫颈癌，降低误诊，减少不必要的子宫颈切片检查。此外，还可给予手术范围的指导。 印度的Saraiya等还提出CINⅢ或重度鳞状上皮内瘤变(HGSIL)是疾病发展的阶段，以后都可发展成浸润癌，所以必须密切筛检的妇女子宫颈抹片，作出准确评估，并应用阴道镜进行活组织检查，强调了严密随访的重要性以及阴道镜是检查过程中重要的一步。同样马来西亚的Ibrahima从2001年2月至2004年10月期间，共追踪7 831例30—59岁患者，根据其研究成果提出阴道镜检有较精确，可重复性强，应为妇产科医生熟练掌握。 1．6  影像学检查  随着医学影像学技术的发展，影像学检查手段越来越多的应用于宫颈癌的诊断。通常用于临床的有超声、CT及MRI。来自中国台湾的Chyong等认为CT的价值主要是对淋巴结、肝、脾的评估，但在肿瘤的大小、浸润深度方面略显逊色。而MRI则在确定肿瘤大小及浸润深度方面有重要的作用。近年来，MRI领域新技术，如3T MRI、血管成像MRI、动态MRI等的应用对临床肿瘤的分期与分级产生了深远的影响。对于复发癌的检查，日本学者提出PET的灵敏度更高，宜做为癌症治疗后的复查手段，以尽早发现转移的病灶。南非的Denny也持上述观点。 2  宫颈癌的治疗 宫颈癌的治疗是与会专家学者积极讨论的另一热点问题，与会者普遍认为，治疗不应仅仅局限于某一种方法，而应该是多种方法的综合，即在手术治疗基础上辅以放疗和(或)化疗。 正确的临床分期对治疗方法的选择是十分重要的。斯洛文尼亚的学者及其课题组就认为，如果可以准确评估肿瘤分期，单纯手术治疗早期微小浸润癌是安全有效的。他们研究了1981--2005年间I+—I。的共563例宫颈癌患者，其中68．7％仅行宫颈锥切，15．8％单纯切除子宫， 6．0％锥切或全宫切伴淋巴清除，仅有2例术后复发，其结论支持早期微小浸润癌预后优于浸润癌，尤其对于191  102期的肿瘤行外科保守治疗复发的风险很低。  对于早期宫颈癌，来自哥伦比亚的Borrero等通过他们的研究认为单纯的腹式宫颈癌根治术即可取得较好的疗效。新辅助化疗是近些年来针对病灶较大的患者先行化疗，再行手术治疗的一种方法，其疗效已逐渐被各国临床医生认可。与会的Sabir和Khaing均根据各自的研究与所遇到的病例提出了自己的治疗方案与体会。但化疗后手术时间，化疗方案，药物剂量等仍无定论，还有待进一步的探讨。’  对于手术方法，日本的Kato和Utsusi等提到相关神经丛保留的问题，认为保留骨盆神经丛膀胱支可减少术后膀胱功能障碍。他们研究了2001年11月至2004年8月共49例  I，·Ⅳ，的患者，有33例完全保留左右两侧骨盆神经丛的  患者膀胱功能恢复与常规方法一样，16例保留一侧骨盆神经丛的患者术后24d残余尿约为50mL，随访2年，仅有2  ，例局部复发。日本的Yamashita等还提出了腹腔镜前哨淋巴结导航手术(LSNNS)，接受次手术的病人为I，—Ibl期，通过观察，这种方法创伤小疗效好。来自阿根廷的S。·defini等通过73例Iu—Ⅱ。患者行神经保护手术(NSS)  与72例传统手术的比较，仅5例并发尿动力学改变的疾病，而传统手术有26例。NSS手术仅3例局部复发，2例远处转移，证实NSS手术后膀胱功能恢复快，并发症少，而且并不降低存活率。 乌拉圭的Arribehz等提出前哨淋巴结(SLN)的寻找。他们选取了30例Ia2—Ⅱ。期病人，术前行淋巴闪烁显像(术)寻找SLN，27例行盆腔主动脉旁淋巴结清扫及全子宫切除术，均找到SLN，其中11例发现多个SLN，可以有效地判断预后以及有无淋巴管的转移。 对于中晚期的宫颈癌病人，阿根廷Sardi及其小组倾向于放疗与化疗相结合，这样既优于单纯放疗，也可节省医疗资源。 另外，临床医生还应和病理科医生沟通，Khaing认为准确及时的术中冰冻切片，对指导手术范围及术后治疗有十分重要的影响。 对于妊娠期筛查到的宫颈异常细胞，泰国Tanapat等认为应注意分期，以及是否存在浸润，可行锥切术并且密切观察，最终的确诊可在产褥期进行。若产后宫颈异常细胞不易辨别，可用阴道镜检查。马来西亚的Sivanesaratnam也认为妊娠期间，与孕妇及家属充分沟通后，适时手术仍是主要治疗方法，尽量避免在妊娠期间进行化疗。 3  其他 3．1  疫苗的研制  宫颈癌疫苗的研制一直是妇科肿瘤医生所关注的，由于HPVl6、HPVl8与宫颈癌的高度相关性，各国学者的疫苗研制工作大都围绕此展开。本次大会上，来自加拿大和泰国的研究者宣布两国研究者共同研制的疫苗即将问世，这对宫颈癌的预防与治疗有极其重要的意义。 3．2  生活质量  宫颈癌妇女的生活质量问题也是广大专家非常关心的。随着时代的发展，人们关心的不仅仅是生存问题，还追求更好的生活质量，其中包括生理、情绪、精神  和社会等。瑞典的Bergmark和澳大利亚的一些学者均就这类问题提出了自己的见解与想法。现今的患病者有些年龄偏小，未来生活漫长，患病后的身体＼Jb理等各方面会受到影响，比如性生活方面，因为涉及到黏膜和支持组织、神经血管及激素等多因素参与，提醒医生在手术中注意相关神经血管的保护。由于肿瘤根治术会引起术后的膀胱功能障碍或淋巴囊肿，澳大利亚妇科肿瘤治疗中心的学者就提出了根据患者的条件，可适当应用腹腔镜手术，尽量减少机体损伤及促进伤口愈合，尤其是对肥胖或合并糖尿病患者。与会专家们普遍认为，政府与社会应该在医学治疗疾病后，给予患者相应的人文关怀。患者不仅需要医生的治疗，跟  需要社会的关心。来自英国和中国澳门的专家还提出了多级预防，以及在及时发现癌症病人，及时治疗，对癌症病人的护理等方面的一些措施。 3．3  发展中国家妇女宫颈癌问题  每年世界各地约有 270万的妇女死于宫颈癌，其中，超过85％为发展中国家人口，这是困扰发展中国家的一个大问题。Hutacharern等专家在会上呼吁国际妇科癌症协会等国际相关组织和发达国家应在资金、药品、医疗技术等领域尽量予以援助。当然，在发达国家中宫颈癌的问题同样应引起人们的足够重视，美国的Thelmo等通过调查发现，在美国有很多妇女尤其是拉美裔等少数族裔，对宫颈癌的知识极其贫乏，故大力宣传相关卫生知识，提高筛查率任重而道远。 除此以外，其他的一些有关宫颈癌的问题，如宫颈癌合并妊娠，普遍认为阴道镜检查有刊可以提高检出的阳性率，必要时可采取手术治疗。挪威学者指出了产(孕)前宫颈刮片的重要性。 在5d的会议期间，来自各国的与会代表积极交流，学术氛围浓厚，大会的论文交流体现了当今世界宫颈癌方面  的诊治水平以及新观念。基本明确HPV对宫颈癌致病的重要作用；宫颈癌的筛查越来越得到各国的重视，并逐渐由传统的宫颈脱落细胞涂片，向液基细胞学检测过渡；阴道镜越来越广泛的应用，也为宫颈活检的阳性检出率提供保障。临床治疗方面，越来越强调早诊断早治疗、治疗方案的个体化、和病人良好沟通的必要；新辅助化疗的应用开辟了新的治疗途径，提高了手术率。一些新的手术方案，为患者预后生活质量的改善提供了更多的选择，但尚需更多的研究数据来印证其效果。大会的组织者向与会的代表充分展示了该国(马来西亚)妇产科领域研究的新进展及其传统文化，大会在其精心组织获得下圆满成功。

    (2007—09—01 qkt~)