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3、病理组织学诊断。
大体形态 呈多样性。它以肌壁内界限不清的包块或界限清楚的结节，突入或不突入子宫内膜腔为主。病灶呈棕黄色或黄色伴局灶性坏死，但通常缺乏明显的出血，宫腔内肿瘤呈息肉状、结节状，或弥漫浸润宫壁使子宫壁增厚而宫腔内无肿块。大体变化多数病例经过刮宫，所以切除的子宫肉眼不易看到尚有肿瘤残存。但在许多标本均可见到实体肿块，可见宫腔呈息肉状，有时可充满整个子宫腔，也可植入子宫肌层，甚至穿破子宫壁，在子宫肌层内也可局限浸润生长，也可弥漫性浸润。前者子宫可局限性增大，子宫呈不规则形，后者子宫均匀性增大。切面可见白色或黄色组织，质软，有小出血灶，但未见绒癌样弥漫性出血灶。
镜检 肿瘤 要由中间型滋养细胞（intermediate cell）所组成。故肿瘤细胞形态较复杂，呈圆形、多角形或者梭形，胞浆丰富，呈异染性。前两者似蜕膜细胞，但胞浆较嗜碱；后者有时与平滑肌细胞难鉴别，但胞浆嗜伊红较轻。偶可见胞浆内含有大空泡。极大多数瘤细胞为单核，少数可见多核，核的大小、形状及染色可有变异。有些核小而圆，呈苍白色，核仁明显；另一些大而扭曲，可深染，核分裂象少见。在细胞丰富的部位，连续50个高倍视野的核分裂象计数，其范围为1-5/10个高清视野，平均为2-10个高倍视野。异型核分裂象极少找到。瘤细胞可单个分散或小群呈索状或小片状向单个肌纤维或肌纤维束之间作指间状浸润或弥漫性增生。平滑肌纤维大多完整，有些可轻度变性，可见小灶性出血，未见广泛性出血及大片凝固性坏死。无论刮宫标本或全子宫标本中，在内膜及肌层内均可见到肿瘤细胞的侵犯，特别是对肌层的特征性浸润。浸润肌层浅的仅约0.5cm，深的可累及全肌层直达浆膜。散在的瘤细胞浸润可出现于距离主要病灶较远的部位。
也可有不同程度的血管侵犯，常累及小到中等的动、静脉，肿瘤细胞润血管内皮细胞是最常见的特征，可见丰富的嗜酸性细胞外纤维样物。侵犯细胞可以单个侵入或穿越血管壁，在血管腔内出现单个散在的或呈团块状的侵犯细胞。侵犯细胞不仅可以顶起血管内皮细胞，而且可以取代内皮细胞，有时甚至部分或整个血管壁被侵犯细胞或红染纤维样物质所取代。
子宫内膜呈蜕膜样反应，少数可见Arias-stella 现象。未见到滋养细胞绒毛结构或其退变阴影。卵巢可见有黄素化襄肿。
PSTT的特点如下：
1、单一形态中间型滋养细胞增生，形成肿瘤，呈息肉状凸向宫腔，在肌束间浸润，或至浆膜及宫旁组织。
2、肿瘤细胞形态多样呈多角性、圆形或梭形，胞浆嗜酸性，瘤细胞浸润血管型多见。
3、生物学行为可有良性、潜在恶性、恶性。核分裂少者多为良性，核分裂≥5/HPF多为恶性，1-4/HPF为潜在恶性。
超微结构 肿瘤由类滋养细胞和类纤维细胞组成，前者细胞直径20~30μm，细胞大，胞核明显，细胞周围有一层非细胞结构物质围绕，细胞凹凸不平，有时表面有微绒毛突起，以中间型滋养细胞为主多数有中间微丝包绕的单个圆形核，核仁网状，胞质内含众多游离核糖体、糖原和类脂滴、成排粗面内质网伴扩张的囊泡；其内常储有絮状物质，发育良好的高尔基体及层嵴状线粒体。
细胞核内含有大量常染色体，有时核仁明显。核周围有许多微丝团块，或微丝集合成束，似弹力纤维。细胞浆内可见粗面内质网、线粒体、核糖体。空泡、类脂小滴等细胞器，其中粗面内质网最为显著，而高尔基体发育不良。一般单核细胞内微丝较多，而多核细胞内细胞器较丰富。胞浆内还可见桥粒，以相邻的单核、多核细胞较丰富。
免疫组化 胎盘部位滋养细胞肿瘤免疫组织化学试验，证实瘤细胞内含有HCG、HPL，典型病例HCG和HPL阳性更明显，提示HPL是胎盘部位滋养细胞肿瘤更敏感的肿瘤标志，对诊断及鉴别肿瘤发展均有意义。细胞形态与强HPL和弱HCG免疫反应的形态有力支持PSTT是间叶滋养细胞肿瘤。
浙江医科大学附属妇产科医院对该肿瘤及分别采用SP和ABC法，进行上皮膜抗原（EMA）。角蛋白（Keratin）、妊娠特异性球蛋白（SP1）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）、人胎盘催乳素（HPL）。人绒毛膜促性腺激素（HCG）、催乳素（PRL）肌动蛋白（Actin）和波形蛋白（Vimentin）等9种抗体标记。染色阳性部位有异，EMA为细胞膜阳性，Ker、SP1、PLAP、HPL、HCG、PRL为细胞浆阳性。EMA、Ker、HPL均阳性，Act、Vim均阴性。SP1、PLAP、HCG、PRL阳性和阴性各半，上述免疫组化染色是一种简单易行的诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤的手段，可协助临床和光镜组织学特征而诊断本病，其主要特征改变是HPL的表达强于HCG、EMA、Ker，同时无Vim、Act表达。从免疫组织化学研究提示本病是一种来源于滋养细胞肿瘤，但不同于绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎，在监测本病的病情中血清HPL比HCG更敏感。
细胞增殖动力学研究 从细胞增殖力角度探讨其与PSTT病理临床特征的关系，是从另一侧面探讨PSST的本质。主要内容是在连续50个高倍视野下作核分裂计数，细胞核仁组成区嗜银蛋白（AgNORs）染色和流式细胞计数DNA分析并与葡萄胎和绒癌对比。结果表明PSTT的核分裂数为1.3/10HPF，而葡萄胎和绒癌分别为0.8/10HPF和2.2/10HPF。PSTT的AgNORs数为2.70±0.055个/细胞，而葡萄胎和绒癌分别为1.96±0.38个/细胞和4.50±0.73个/细胞。PSTT的DNA指数（DI）为1.10，为近二倍体，增殖指数（PI）26.6%，以上均说明PSTT有较低的细胞增殖力，其良性临床进程和非恶性病理特征可能与PTSS二倍体DNA及低细胞增殖力有关，也能解释PSTT与绒癌相比大多呈良性经过，预后较好，病理上虽有肌层浸润等类似恶性表现，但缺乏出血坏死和血管破坏。
光镜、免疫化学方法和超微结构研究表明，PSTT细胞与正常胎盘的细胞相似，浸润细胞与正常胎盘的滋养细胞在结构上，特别是与早期胎盘的初级绒毛滋养细胞相类似，支持了病变起源于滋养细胞的特点。
本病诊断主要依赖于病理学检查，当瘤细胞呈梭形，类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，无退变的平滑肌束，其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同。绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应，细胞核分裂象多，有广泛的出血坏死，破坏母体组织，而本病缺乏上述特点，肿瘤细胞只沿组织间隙浸润，对母体组织亦不产生破坏及溶解作用。本病与合体细胞子宫内膜炎相比，肌层浸润程度较后者为深，是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致，故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。
有关PSTT与绒癌也可从多方面予以鉴别（见表10-7 ）。
表10-7 PSTT与绒癌鉴别
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PSTT
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绒癌
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| 临床
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闭经或不规则阴道流血
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不规则阴道出血或肺、脑转移症状
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| 葡萄胎史
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5%~14%有葡萄胎史
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50%有葡萄胎史
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| HCG
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正常或轻度升高
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明显升高
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| 细胞组成
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单一的中间型细胞组成
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由细胞滋养细胞和合体细胞组成
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| 浸润方式
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肿瘤细胞呈束状或团块状在肌束间浸润生长
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浸润、破坏伴大量出血坏死
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| 血管浸润
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血管浸润以内皮为常见特征
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浸润明显，少见完整血管
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| 免疫组化
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HCG（-）或弱阳性
HPL呈中、强（+）
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HCG强（+）
HPL（-）
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| 核分裂象
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一般1~5/HPF
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常>10/HPF
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| 超微结构
细胞表面
微绒毛
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较少
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丰富
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| 中间丝
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位于核周
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合体滋养细胞具有粗张力纤维束，细胞核无间丝围绕
| Rosenshein将本病、合体细胞子宫内膜炎、浸润性葡萄胎和绒癌的鉴别归纳如下表10-8。
表10-8 各种滋养细胞疾病之鉴别
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PSTT
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合体细胞子宫内膜炎
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侵蚀性葡萄胎
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绒癌
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| 出血
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-
|
-
|
+
|
+
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| 坏死
|
+/-
|
+/-
|
+
|
+
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| 滋养细胞浸润
|
+
|
+
|
+
|
+
|
| 绒毛
|
-
|
-
|
+
|
-
|
| 血管浸润
|
+
|
-
|
-
|
+
|
| 合体细胞/郎汉细胞
|
+/-
|
+/-
|
+/+
|
+/+
| PSTT中P53和Ki-67基因呈高表达。采用PCR技术对PSTT遗传起源的研究提示，它可能来源于双源基因产物的正常妊娠，或父源性完全性葡萄胎。发病的遗传基础可能涉及有活性的父源性X染色体，其雄激素受体位点表现为低甲基化。推测父源性X染色体参与PSTT的发病途径可能有两个：（1）Xp锚定于癌基因；（2）功能性X染色体含量异常。
4、血清学检查 hCG仅1/3-1/2病例升高，常低于1000IU-3000IU/L（平均60IU/L），中间型滋养细胞可产生人类泌乳激素（HPL），故HPL可升高。
5、肿瘤标记物 PSTT来源于种植型细胞，可产生类纤维蛋白，人胎盘泌乳素（HPL）和大量的妊娠相关主要基础蛋白（MBP）。MBP作为PSTT的标记物比HPL和细胞角蛋白特异性更强，且可能是一种可靠的预测肿瘤侵蚀性的指标。IT细胞可出现较强的HPL染色（+），尿β-hCG核心片断（UGF）及妊娠相关性主要基础蛋白（pBMP）可阳性。
6、影像学诊断 B超可见子宫增大，宫腔内回声不均匀，子宫和病灶血流丰富，低阻抗血流，MRI上也有征象，显示病灶呈匐行血管扩张和血流增加。
本病主要依据病理诊断，其特点如下：1 为单一类型中间型滋养细胞，无绒毛；2 缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞；3 出血坏死较少，如有也较局限；4 免疫组化染色大多数瘤细胞HPL阳性，仅少数细胞HCG阳性。
虽然许多PSTT可通过刮宫标本作出诊断、但要全面。准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 下一页 |
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