子宫内膜癌

一. 子宫内膜癌的病理分类、治疗及预后影响因素的现代观

    子宫内膜癌(内膜癌)是原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤,是妇科生殖道最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等西方国家，子宫内膜癌占女性恶性肿瘤的第4位，女性生殖道恶性肿瘤的第一位，如在美国1996年有新的内膜癌患者34000名，每年有6000名死于内膜癌。内膜癌虽然是预后最好的女性肿瘤之一，但其发病率却有上升的趋势。过去20年中，内膜癌发病率持续上升。在美国内膜癌已成为最常见的女性生殖道恶性肿瘤，我国的发病率也呈上升趋势。目前，许多国家的子宫内膜癌（子宫体癌）已超过子宫颈癌，是妇女生殖道恶性肿瘤中发病率最高的。这是由于以下两点原因。第一，宫颈癌筛查技术的广泛应用对亚临床子宫内膜癌的发现起到一定作用，因此，降低了其发病率和死亡率。第二，内膜癌重要发生在绝经后妇女，发病的高峰年龄为58-60岁。目前，随着人类寿命的增加，确诊为子宫内膜癌的患者也增多。子宫内膜异位症样子宫内膜腺癌是最常见的亚型，常与接受雌激素，肥胖和子宫内膜增生有关。浆液性和透明细胞亚型的子宫内膜癌在临床和病理方面都与前者完全不一样，其具有预后差，对激素无反应和无明显前兆病变的特点。近年来，有关内膜癌的病理分类、治疗方法、预后的影响因素等方面的研究有很大进展，但也存在着一些分歧和争论。本文就内膜癌的病理,治疗方法的选择,预后的影响因素等方面的问题进行讨论.

一、流行病学：

子宫内膜癌的平均发病年龄为61岁左右，大多数患者年龄在50-59岁。75%发生于绝经后，其中50%可以找到发病的高危因素。这些高危因素包括：肥胖、糖尿病、内源性或外源性雌激素刺激等。雌激素刺激内膜增生，与内膜癌的发生关系密切：肥胖者体内内源性雌激素过高；月经初潮早、绝经晚、未产、慢性不排卵（如多囊卵巢）等都因雌激素刺激时间长而使内膜癌的发病率增加；分泌雌激素的卵巢功能性肿瘤（如卵巢颗粒细胞瘤和泡膜细胞瘤）有5-15%并发内膜癌；服用外源性雌激素而无孕激素对抗者内膜癌的发病率增加8倍；三苯氧胺（TAM）有雌激素样作用，使绝经后妇女内膜癌发病率增加约1倍。

内膜癌还和环境因素、吸烟、遗传因素有关。另外，由于人的生存年龄增加，这可能是导致内膜癌发生率增加的原因之一。

二. 筛查

    筛查的统一标准为，具有高的预测价值，容易在大量妇女中使用，价格便宜，可对临床前期的疾病进行诊断。但目前还没有一种令人满意的对子宫内膜癌进行筛查的有效手段。有许多可简单容易地获得内膜组织的设备，但这些工具和超声的筛查都不能达到内膜癌的有效筛查标准。同样，在子宫内膜癌患者中，宫颈细胞学异常仅占不到一半的患者阴道超声常用于测量内膜厚度，绝经后妇女子宫内膜厚度5mm是一个分界点。具有患子宫内膜癌高危因素的患者，可从筛查中获益，如40岁以上出现不规则阴道出血，肥胖，有子宫内膜增生史，或使用雌激素及三苯氧氨者。在这些情况下，全面刮宫漏诊内膜癌的几率很小。目前，还没有证据可以证实为取得内膜组织而在麻醉下行D&C的必要性，但若由于纤维化或其它原因造成的宫颈狭窄、变形而不能取得足够的内膜组织时需用D&C。宫腔镜的费用高，但诊断敏感性也高，随着它应用的增加，特别是作为一种手术技术的进展，它将成为评估和筛查子宫内膜癌的标准诊断手段。

三. 解剖特点

   解剖位置: 子宫体位于宫颈内口水平以上，是子宫的上2/3部分。子宫体为梨型，输卵管在两侧宫角处进入宫体。在输卵管入口以上水平的肌肉部分称宫底。淋巴结引流: 主要的淋巴结包括子宫输卵管(骨盆漏斗)淋巴结，宫旁淋巴结和骶前淋巴结，它们流入腹下淋巴结，髂外淋巴结，髂总淋巴结，骶前淋巴结和主动脉旁淋巴结。转移部位: 阴道和肺是常见的转移部位。

四. 诊断

    子宫内膜癌的诊断须有内膜组织病理学证实。经典的方法是通过分段诊刮获得组织，即先取得颈管组织，再对宫腔进行系统和全面的搔刮。两种标本分别送实验室。其目的是发现原发的隐匿性颈管内腺癌，同时还可以评估子宫内膜癌是否浸润宫颈。

    近年来，对绝经后出血或可疑内膜病变的患者，首先进行子宫内膜活检和颈管搔刮。如果活检结果不确定且高度怀疑癌，应进行宫腔镜检查确诊。若宫颈狭窄或患者不能耐受，操作应再麻醉下进行。对于盆腔检查不满意的患者应行经阴或经腹超声检查以排除附件病变。

一旦经内膜活检或分段诊刮确诊子宫内膜癌，下一个重要步骤是确定病变范围明确分期。1988年，FIGO将子宫内膜癌的分期从临床分期改为手术分期。即使在临床分期中，组织学和/或手术结果也应作为决定是否使用辅助治疗的依据。然而，临床分期对于术前评估，手术方式的选择以及预后的评价都是非常重要的。体检和分段诊刮是最重要的手段。80%以上的患者没有子宫外的临床表现，对她们应行胸片和化验检查。血清CA125的水平在晚期病变可能升高。对于具有高转移危险因素的患者应进行术前的CT，钡餐和MRI检查。转移可能表现为肝功不正常，血清CA125水平升高以及临床发现宫旁或阴道转移。在一定情况下，如果特殊的症状提示可能有某些器官受累，就应针对性地使用膀胱镜和/或钡餐以及骨和脑扫描。

五.子宫内膜增生和内膜癌的病理

(一)子宫内膜增生的病理

在过去的子宫内膜增生分类方法中，许多表示法意义不明确，故国际妇科病理协会(ISGP)兼顾子宫内膜增生的组织结构和细胞学特征，提出了新的命名法。该分类法将子宫内膜增生分为单纯增生、复合增生及不典型增生三类。单纯增生与复合增生结构上的区别，主要在于腺体是否拥挤和复杂性的不同。现为临床广泛采用。

单纯增生指腺体与基质比例增加，无腺体拥挤，扩大的或囊性的腺体为圆形至轻度不规则形，腺上皮为柱状细胞，无异型性和极性改变，常有少量有丝分裂，基质细胞排列紧密。

复合增生指腺体拥挤，基质较少，大量芽状和乳头状的腺体使结构高度复杂化，腺上皮呈复层，但仍保留极性。单纯增生及复合增生与不典型增生的根本区别在于细胞的异型性.

不典型增生的细胞有异型性，按其腺体结构分简单和复杂两种。不典型增生腺体间存在基质，无腺体融合，有丝分裂多少不等。各种增生可同时存在，不典型增生常伴有复合增生，但较少合并单纯增生。另外，新分类法废除了“原位腺癌”这一名称。细胞异型性是判断增生进展为癌的危险性的最好指标。Kurman等的研究表明，单纯增生、复合增生、简单及复杂不典型增生，发展至癌的机率依次为1％、3％、8％、29％；多数增生保持稳定(18％)或退化(74％)。此外，年龄、潜在的卵巢疾病、内分泌疾病、肥胖、外源性激素等，也是影响增生向恶性转化的因素。这种变化是很缓慢的，不典型增生在10年内有25%发生恶变。

(二)内膜癌的病理

与增生有关的内膜癌及雌激素使用者所患的内膜癌，分化较好，浸润性大的类型(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌)常与增生无关。故可能有两种类型的内膜癌，一种主要发生在围绝经期妇女，与高雌激素水平有关，常先发生或同时存在局灶增生，恶性度低，肌层浸润少，预后好，占65％。另一种与雌激素刺激或增生无关，恶性度高，多发生在年龄大的绝经后消瘦病人，在黑人和恶洲妇女中多见。内膜癌的组织学类型包括：内膜样癌、透明细胞癌、浆液性腺癌、鳞状细胞癌、混合性癌、未分化癌等。其中内膜样癌最常见，约占75％，分化较好，其亚型有乳头状、纤毛细胞型、粘液型、分泌型、有鳞状分化的腺癌。上述类型中，乳头状浆液性癌(UPSC)约占内膜癌的5％～10％，恶性度很高，早期即有深肌层、血管浸润及淋巴转移，发病年龄较内膜样癌大，易发生宫外扩散。原发鳞癌非常少见，须排除宫颈鳞癌才能诊断，其预后极差。混合癌为包括以上提到的组织类型中的一种以上，第2种细胞成分至少占10％。未分化癌可以是小细胞或大细胞或纺锤细胞。此外，还有一些良性化生，如鳞状化生、粘液样化生、绒毛样改变、嗜酸性变、乳头样变、透明细胞样变等。化生常发生在接受外源性雌激素的妇女，除了与增生同时存在，也常伴发癌。70年代末，美国妇科癌瘤协作组(GOG)提出了内膜癌分级的标淮。根据非鳞状或非桑椹实体生长形态所占比例分为，≤5％者为G1；6％～50％者为G2；＞50％者为G3。1级内膜癌5年生存率为89％，2级为73％，3级为61％。此分级法使分级与预后联系更紧密，有助于确定哪些病人对辅助治疗有效。同时还提出，如果核异型性程度超过结构分级，则分级增加1级，浆液性腺癌、鳞状细胞癌、透明细胞癌的核分级较结构分级高。内膜癌伴鳞状分化较常见(25％)，曾按鳞癌状成分的分化程度将其分两类即腺棘癌和腺鳞癌。但现已应用 “有鳞状分化的腺癌”这一名称，上述两种类型的淋巴转移率并没有统计学差异，且在大多数病人，分化差的鳞状成分存在于分级高的腺癌中。

六、子宫内膜癌的治疗

内膜癌的治疗以手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗。在决定治疗之前，正确的分期尤为重要。

(一)内膜癌的分期

1989年FIGO报道了子宫内膜癌新的分期法。见附表。

附表   子宫内膜癌的手术病理分期

(二)早期内膜癌的治疗

内膜癌的治疗以手术为首选，先留取腹腔冲洗液寻找癌细胞，然后行全宫双附件切除，必要时行根治/半根治子宫切除及盆腔主动脉旁淋巴结清扫。辅助治疗包括放疗、化疗和激素治疗。手术治疗能明确患者的手术病理分期，有助于治疗方式的选择和预后的判断。

1、 手术治疗：

早期子宫内膜癌的手术方式目前还存在争论。一种观点认为应该常规行淋巴结清扫，依据是临床I期内膜癌盆腔淋巴结的转移率为7-9%，主动脉旁淋巴结转移率为4-6%，其中有1/3盆腔淋巴结阳性者主动脉旁淋巴结阳性，临床I期的盆腔淋巴结的转移率达10%^. 所以有观点认为对所有的内膜癌患者均应行盆腔淋巴结（或同时行主动脉旁淋巴结）切除/活检。另一种观点则认为，盆腔淋巴结清扫并不降低术后复发率，所以对没有高危因素的患者不必常规淋巴清扫。Bar等对246例I期子宫内膜癌做了回顾性分析，发现是否行淋巴结清扫并不影响复发率和生存率，但有6名低危患者复发，提示应该对这些患者行淋巴结活检以了解淋巴结转移情况及确切分期。Lin 等研究了单纯全宫双附件切除对I期子宫内膜癌是否足够，对65名患者至少随访2年，其中Ia和Ib期均无复发，但Ic期有33%复发，这些复发者具有低分化、深肌层侵润、肿瘤体积大和存在瘤栓的特点。所以认为对有高危因素的早期内膜癌患者应行淋巴结清扫，并在术后进行辅助治疗。最近,北京协和医院的研究结果显示,手术方式对早期子宫内膜癌的复发和预后并无明确的影响.

2、 放疗：

单纯放疗：对不能耐受手术的患者可以行放疗，对I-II期内膜癌的效果与手术相近。对不能手术的I-II期患者单纯行盆腔放疗是有效而可接受的疗法。对228例临床I期不宜手术的患者行大剂量近距离放疗（high-dose-rate brachytherapy，HDRB），5年和10年总生存率分别为59.7%和30.2%，而与内膜癌相关的生存率分别为85.4%和75.1%，其中Ia 88.6%,82.7%，Ib 80.2%,63.4%，局部控制率和子宫体积有关，5年内严重并发症率4.6%。对280名不能耐受手术的Ia,Ib,II期患者行HDRB，局部控制率好，分别为86.0%,68.6%,60.5%，急性并发症少，远期副作用可以接受（5年内严重并发症率5.2%），45例单纯局部复发，19例远处复发（6例局部及远处复发，6例淋巴复发，7例远处复发）。

辅助放疗：对高危患者术后行辅助放疗可以降低盆腔局部复发率，但对远处复发无效^[13]，而内膜癌的远处转移率高达约50% ^[14] 。因而术后放疗是否能提高总的生存率目前还没有定论。GOG的资料提示，局限在子宫的内膜癌多数不需辅助放疗，内膜腺癌最常见的转移部位是远处转移，而不是传统认为的阴道穹隆转移。仅有宫内病变者，复发率少于10％，复发者中2／3是远处复发，故这组病人中大多数不需辅助放疗。因此，当局限在子宫的内膜癌具有某些危险因素时，才应考虑辅助治疗。这些高危因素为，3级内膜腺癌、乳头状浆液性癌、透明细胞癌、深肌层浸润，宫颈间质浸润(IIb)，淋巴-血管间隙受累。内膜癌的辅助治疗以放疗最多，关于术前放疗和术后放疗意见不一。术前放疗可消除潜在的宫旁病变，缩小包块及子宫，减少手术造成的肿瘤扩散。对临床I期、组织学3级或有大于1／2肌层浸润者，术前腔内照射或术后选择性外照射，5年无病存活率和总生存率得到改善。但也有资料表明，临床II期有相当一部分手术分期下降，也常见临床I、II期者手术分期上升。由于术前临床分期与手术分期不完全一致，故导致某些早期患者术前接受了不必要的放疗，且术前放疗还可能影响分期的准确性。此外，内膜癌最常见的转移部位是盆腔放疗区域外的远处转移，术前放疗可能减少盆腔复发，对盆腔外转移并无作用，故并不提高总存活率。因此，目前多不主张放疗，对有高危因素的早期内膜癌，建议术后辅以全腹腔放疗。有资料表明，对手术时I、II期的内膜癌，尽管有些腹腔细胞学检查阳性，接受全腹腔放疗者5年无复发存活率也可达85％。全腹腔放疗范围上界为膈肌顶部，下界至盆底，双侧在侧腹缘外1.0～1.5cm，肝前加护板。放疗总剂量为3000cGy，分20次照完，每周5次，每次150cGy。盆腔另加1980cGy，每次180cGy。无论腹主动脉旁淋巴结有无肿大，主动脉旁链都应给予1500cGy的附加剂量。有观点认为，对有复发高危因素的患者，行术后放疗是有效的，腹主动脉旁淋巴结阴性且有高危因素者术后放疗的5年生存率达80%-90%^[15]。

术前放疗虽然可以消除潜在的宫旁病变、缩小包块和子宫、减少手术造成的肿瘤扩散，可能改善高危患者的5年生存率，但影响手术分期的准确性，有些早期患者可能治疗过度，而对晚期患者则可能治疗不够，且对盆腔外复发无效，所以目前多不主张术前放疗，而主张对有高危因素的患者行术后放疗。

3、 激素治疗：孕激素可以使内膜癌发生分泌期改变、促进凋亡，抑制肿瘤生长，诱导分化，所以大剂量孕激素对内膜癌有效，分化好、雌/孕激素受体阳性者反应率高，尤其是孕激素受体阳性是独立的预后因子，不同孕激素的效果无差别。而临床结果和雌激素受体表达不一致可能是由于雌激素受体的变异造成的。长期使用孕激素将导致受体的表达下降，三苯氧胺（TAM）可以提高孕激素受体的表达，并有对抗雌激素的作用，因而常和孕激素同时使用以提高疗效。

对有生育要求的早期内膜癌患者(Ia,G1)可以考虑大剂量孕激素治疗，肿瘤可能发生逆转。但需要严密观察和监测防止病情进展。

    对有高危因素的I、II期内膜癌，系统化疗可能有助于治疗潜在的远处转移，但目前尚未得到证明。

(三). 晚期和复发内膜癌的治疗

1、 手术治疗：晚期子宫内膜癌除了行全子宫双附件切除外,还需要常规行腹膜后淋巴清扫，因为盆腔淋巴结阳性者主动脉淋巴结阳性率达40%，有人主张对盆腔淋巴结阳性者应行主动脉旁淋巴结切除或活检。两者都阳性的预后明显差于仅盆腔淋巴转移者。有腹腔转移者（IV期）行肿瘤减灭术可以改善预后，有作者对56名IV期患者行手术治疗，24例（44%）满意切除（残留肿瘤直径<2cm），21例（38%）大部切除（残留肿瘤直径>2cm），10例（18%）未能切除，三组的中位生存时间分别为31、12和3个月，说明手术切除程度是影响预后的重要因素。对盆腹腔复发性内膜癌，手术也是可行的，对盆腹腔巨大复发性转移瘤行肿瘤细胞减灭术，22名患者中有13人（65%）肉眼完全切除干净，局部控制率达86.4%，无进展时间（中位数9.1月）和总生存时间（中位数11.8 月）较未切净者有显著提高；8名死于肿瘤的患者中仅3名是手术切净的，且多死于远处转移，另5名手术未切除干净；2例围手术期死亡，4例在肿瘤缓解期死于其它疾病。

2、 放疗：对不宜手术的病人可以采取腔内放疗和外照射，5年生存率III期约40%，IV期几乎为0。手术后患者应行放疗减少复发，如果有附件转移或盆腔淋巴结转移者，标准的辅助治疗是盆腔放疗，也有人建议扩大放疗区域行全腹腔放疗或扩大区域放疗，特别是有多个淋巴结阳性或腹主动脉旁淋巴结阳性者以及UPSC。晚期内膜癌只有残余肿瘤小于2cm才用全腹腔放疗，否则效果不佳。即使采取扩大范围的放疗，仍常有上腹腔复发和远处转移，是死亡的主要原因。为改善疗效以增加对放疗的敏感性和减少远处复发，有与化疗联合治疗的研究，但目前效果还不明显。对术后复发的患者行补救放疗，如果残余肿瘤局限在盆腔则放疗有效，残余肿瘤<2cm者局部控制率86%，>2cm者局部控制率为20%。

3、 化疗：有学者主张转移性内膜癌均应化疗以期对远处病灶有效。只有反应率（即完全反应和部分反应）达到15%以上的化疗药才认为有效，目前有效的药物有：顺铂（DDP）／卡铂（Carbo）、5氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADM）、表阿霉素、长春新碱（VCR）和紫三醇等，其反应率多为20-30%，，其中紫三醇的反应率最高，达35%。反应时间（即从最大反应开始到疾病开始进展的时间）3-4月。联合化疗的效果好于单药化疗，联合的原则为：各单药有效、机制不同和毒性不同。常用的联合化疗方案有；PA方案（DDP 50mg/m²+ADM 50mg/m²，间隔4周为一疗程）、PAC方案（DDP 50mg/m²+ADM 50mg/m²+CTX 500mg/m² ，4周为一疗程），反应率44%，反应时间较单药长，达6-8月，与单药有显著差别。ADM+5FU+CTX，5FU+马法兰+孕激素的反应率与PA/PAC方案相似，加用孕激素的效果不肯定。目前的联合化疗虽然改善了反应率和反应时间，但没有显著提高长期缓解率，只是姑息治疗。含紫三醇的联合方案可能改变这种状况，提高患者的生存率，但目前还在研究之中。UPSC对常规的化疗不敏感的，紫三醇是目前最有希望的药物。

4、 激素治疗及其它：孕激素的反应率和反应时间与化疗药相似，曾经有1例肝肺转移者用孕激素治疗取得完全长期缓解的报道，由于晚期/复发性内膜癌多无孕激素受体的表达，所以考虑联合应用，但效果不肯定。GnRHa与孕激素的效果尚待比较，有作者对32例其它传统治疗无效且病情进展的复发性内膜癌每月肌注GnRHa，2月内见效，取得了28%的反应率，尤其曾放疗的区域效果显著，对低分化的效果与高中分化无显著区别，与事先有无孕激素暴露无关，毒性小。

内膜癌复发的常见部位除盆腹腔外，远处转移主要在肺、骨、肝、脑等，由于还没有控制远处转移的有效方法，几乎全部死亡。由于对晚期和复发内膜癌还缺乏理想的治疗方法。目前除上述的放疗,化疗和激素治疗方法外，进一步的研究还包括某些生物制剂如苗勒管抑制物的应用等方法。最近还发现，内膜癌的肿瘤组织中有P-糖蛋白过度表达，可部分解释此肿瘤对多种化疗药的耐药性，故应考虑应用某种生化调节剂以消除P-糖蛋白转录的膜效应。

(四)内膜癌的激素治疗

对孕激素治疗的反应率，与某些临床和病理因素有关。分化好的内膜癌反应率高；孕酮受体阳性者较雌激素和孕酮受体，故激素治疗多无效。另外，曾经接受过放疗的区域的肿瘤反应率低，原因为此区域血液供应减少而致药物供应减少。Podratx等注意到，肿瘤小(＜10cm³)、组织学分级低和激素治疗前间隙期长(＜36个月)者，激素治疗后患者的存活率有改善。年龄大者治疗效果较差，复发者较开始治疗即为晚期效果好。有学者报道，安宫黄体酮与安慰剂对比治疗I、II期内膜癌，两组存活率无差别。故孕激素对早期内膜癌可能是无益的。晚期和复发内膜癌的激素治疗总反应率约30％，各种类型的孕激素制剂其反应率无明显差异。若孕酮受体阳性，反应率可达70％～80％。但研究发现，激素治疗也基本未改变复发和转移癌的长期存活率。三苯氧胺能抑制雌二醇与雌激素受体结合，并增加孕酮受体，其治疗的反应率报道不一。孕激素治疗能导致孕激素受体减少，故孕激素治疗反应时间短。因而有学者主张，三苯氧胺与孕激素联合应用，以逆转受体的减少。GOG也正在研究持续应用三苯氧胺、间断使用安宫黄体酮的疗效，以增加反应的范围和时间。而孕激素与细胞毒药物联合应用的反应率，多数为50％，与单用细胞毒药物相似。孕激素与放疗有协同作用。研究发现，安宫黄体酮加入组织培养中，将增加内膜腺癌细胞对放疗的敏感性，这可能因为安宫黄体酮能延长对放疗敏感的细胞周期晚G2期。

七、影响子宫内膜癌预后的因素

（一）子宫内膜癌的病理类型^〔3〕

1、  子宫内膜样癌：为最常见的病理类型，占子宫内膜癌的57-80%。根据发生机制和预后的不同，可以进一步两类，一类主要发生在多囊卵巢综合症和围绝经期妇女，与雌激素和内膜增生有关，常有雌孕激素受体的表达，分化一般较好，预后也较好；另一类多发生在绝经后的老年妇女，与雌激素刺激和子宫内膜增生的关系不明确，内膜多为萎缩性改变，没有雌孕激素受体表达。25%的内膜样腺癌有明显的鳞状分化，其鳞状成分可以是良性、恶性或中间型，它们往往和腺体成分的分化程度平行，低分化鳞癌常伴行低分化腺癌，预后亦相似，所以倾向于将其归为有鳞状分化的腺癌，而不再将腺棘癌、腺鳞癌单独分类^〔4〕。

2、  浆液性腺癌（又名浆液性乳头状腺癌，USPC）：约占5-15%，多见于老年妇女，与雌激素和内膜增生无关。由于其特殊的临床病理特点而日益受到重视。UPSC恶性程度高，常早期发生淋巴或/和脉管间隙侵润（IVSI）和上腹部转移，内膜内肿瘤盆腔淋巴结的阳性率高达36%，预后差^〔5〕，由于其组织病理学和卵巢乳头状浆液性腺癌类似，故名。UPSC常混合有其它组织学成分，最常见为高分化腺癌和透明细胞癌两种成分，单纯型UPSC和混合型UPSC的临床特征和预后难以区分。

3、  透明细胞癌：为内膜癌的少见类型，多见于老年患者，常与子宫内膜样癌混合存在，预后较子宫内膜样癌差，I期的透明细胞癌5年生存率仅44%^〔6〕。

4、  其它病理类型：少见，包括鳞状细胞癌、粘液性腺癌、未分化癌等。混合癌包括以上组织类型的一种以上，第二种细胞成分至少占10%以上。

（二）内膜癌的分级

子宫内膜癌的组织学分级是影响预后的重要因素。随着细胞分化的降低，生存率相应降低。1、2、3级内膜癌的5年存活率分别为92%、87%和74%^〔7〕。

（三）内膜癌的分期

目前普遍采用的是1989年FIGO的手术病理分期。该分期较以往的临床分期的优点在于提供了较准确的内膜癌预后信息，有利于指导临床治疗和判断预后。手术病理分期在判断预后方面具有优越性。早期子宫内膜癌术后复发率约10-15%左右， 5年生存率I期达81-91%，II期约67-77%，而晚期内膜癌虽然所占比例不高，但预后明显差于早期患者，III期的5年生存率约为32-60%，而IV期只有约5-20%。^〔7〕

（四）肌层侵润

       深肌层侵润是高危因素之一，它和其他影响预后的因素相关，如病理分级和淋巴结转移，肿瘤分化越差，深肌层浸润的危险约大，淋巴结转移率越高，分期越晚，预后越差。

（五）腹水细胞学

       腹水或腹腔冲洗液阳性被认为是内膜癌的高危因素之一,但其意义存在争论。多因素分析显示^〔8〕，其是影响内膜癌预后的独立危险因子。

（六）淋巴结转移

       淋巴结转移是影响内膜癌预后的最重要因素之一。肌层浸润程度、病理分级与淋巴结转移率密切相关。内膜内肿瘤的淋巴结转移率极低，浸润肌层内1/3者盆腔淋巴结转移率仅在低分化者中升高，浸润肌层中间1/3者，中低分化肿瘤的淋巴结转移率增加，浸润肌层外1/3者各级均有淋巴结转移的增加。盆腔淋巴结阳性者的5年生存率为67%，主动脉旁淋巴结阳性者的5年生存率为43-47%^〔9〕。约1/3盆腔淋巴结阳性者主动脉淋巴结阳性，预后差于单纯盆腔淋巴转移者，只有约1%的患者单纯腹主动脉旁淋巴结阳性。

（七）附件转移

       附件转移是影响内膜癌预后的危险因素，新的手术病理分期将其归为III期。宫外转移表现为腹腔细胞学阳性或附件受累者（IIIa），较淋巴转移或其它部位转移（IIIC,VI期）者预后好。和腹腔细胞学一样，其是否是独立的危险因子存在争议。

（八）其它

       其他危险因素包括：年龄>65岁、肿瘤部位,肿瘤体积大、雌孕激素受体状态、脉管间隙受侵润（LVI）、宫颈间质受累、阴道微小侵润、DNA倍性、肿瘤基因扩增和表达等，也与预后有关。

                                               (高劲松 沈 铿  郎景和)