循证医学与妇科肿瘤

一、什么是循证医学?

循证医学的理念由来已久，早在中国古代医学中，就已有了有关订正医学古籍的实践；在法国大革命后，巴黎的Pierre Louis医生通过系统的临床观察否定了权威的放血疗法。但只是在新近，循证医学才得到了确立并迅速发展起来，循证医学(Evidnce-based Medicine, EBM)一词则是1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt领导的研究小组提出的。按照著名循证医学专家Sackett的定义，循证医学是指审慎、明确及批判地应用现有最佳证据为每个患者制定诊疗决策。

循证医学意味着最佳研究证据、临床技能和患者价值观的整合。最佳研究证据来自与临床相关的研究，特别是有关诊断检查的准确性、预后指标的效力或干预（治疗、康复、预防等）方法的效果和安全性的以患者为中心的研究。临床技能是指运用临床技巧和既往经验迅速判别每个患者独特的健康状况和诊断、相应干预措施对于具体患者的利弊以及其个人价值观与期望的能力。患者的价值观是指每个患者独特的偏好、担忧和期望。

循证医学的实践，包括以下五个步骤：

1.  根据有关（预防、诊断、预后、治疗、病因等等）的信息需要，提出相应的问题；

2.  搜寻相应的最佳证据；

3.  评价证据的可靠性、缺点和可用性；

4.  结合临床技能和患者具体（生物、心理、社会的）特点，应用上述证据；

5.  评估上述四步的效果和效率，并找出改进的方法。

因此，循证医学实践过程可简化为搜寻并评估相关信息以用于医疗决策。循证医学的内容也就主要包括了包括医疗决策技术、信息搜寻技术和信息评估技术。关于信息搜寻技术和信息评估技术，国内有关循证医学的文章已多有论及，本章重点介绍医疗决策技术。

二、如何在妇科肿瘤临床中应用医疗决策技术？

科学的决策应当基于明确的证据，但是，医疗科学的证据往往有以下缺憾：

1.  真正能够证实临床诊断的检查或操作往往不现实的、危险的、或不当的；

2.  检查手段往往是不完美的，几乎不可能达到100%的敏感性或特异性；

3.  患者喜好和愿望的不同影响了有关“益、害”的判定，需要调整决策以符合患者的价值观；

4.  治疗不但有可能达不到疗效，而且必然带来花费和风险，不能简单地因为诊断被“证实”而实施。

因此，在医疗实践往往无法达到完全肯定的境界，而不确定性则通常是主流。理想的决策需要明了每个可选的策略，正确预测未来事件的可能性，平衡可能的风险与得益，同时迎合患者的价值观。用可能性而不是肯定性思考的优点之一是避免不必要或不现实的期望。医疗决策技术用来在可能性（likelihood）而不是肯定性（certainty）的条件下做出最佳决策，并考虑患者的主观喜好。其标准就是符合具体患者的最大利益。最佳决策不总是完美决策，但永远优于随意决策。

医疗决策技术（medical decision-making techniques）主要包括四方面内容：修正概率、决策分析、治疗和诊断阈值、费用/收益分析。

1.        修正概率（refining probability）

诊治患者的第一步，是提出诊断与鉴别诊断，然后通过相应的检查，修正各项诊断存在的概率。这可以用Bayes定理来表示，即事件的可能性依赖于将新信息加诸该事件的已知信息。

因此修正概率的第一步，是做出先验概率的估计。对于某种诊断成立的概率，我们习惯上使用非量化指标表示，如“可能性大”、“不除外”等等。由于对于同一个描述，每个人赋予的数字往往不同，因而易于造成混乱。为便于更为精确地进行分析并利于同他人进行交流应当尝试使用量化指标，如70%、1:3等等。

表述可能性的量化指标有二种：概率(probability)和比数(odds)。在有关计算中，应用比数往往比较简单，而且有时必须用比数进行计算。

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