卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能65例临床分析

张蓉　 洪婉君　 刘丽影　 章文华

　　卵巢恶性生殖细胞肿瘤是一种主要发生于儿童及年轻妇女的恶性肿瘤。随着联合化疗的应用和不断改进，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的生存率逐渐提高。在大部分患者可获得长期存活的同时，对保留生育功能的要求变得越来越迫切。本研究回顾分析我院收治的65例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能的情况，以探讨保留生育功能的条件及治疗措施。
　　一、资料与方法
　　1958年5月至1996年11月，我院共收治卵巢恶性生殖细胞肿瘤276例，其中保留生育功能65例。
　　1. 年龄及婚育情况：初诊时患者中位年龄18岁，年龄最小5岁，最大35岁；<20岁者38例(58.5%)。未婚54例(83.1%)，其中未到月经初潮年龄20例；已婚11例，已生育7例。
　　2. 肿瘤侧别：右侧39例，左侧25例，双侧1例。
　　3. 临床期别及分类：按FIGO分期标准，早期54例(Ia期37例、Ic期17例)，晚期11例(III期2例，外院术后复发9例)。无性细胞瘤20例，非无性细胞瘤45例。
　　4. 手术情况：单侧附件切除35例；单侧附件、大网膜加阑尾切除30例，其中剖视对侧卵巢活检20例。
　　5. 术后化疗：除3例Ia期I级未成熟畸胎瘤未行术后化疗外，62例行术后化疗。80年代前，无性细胞瘤患者口服N-甲酰溶肉瘤素化疗，非无性细胞瘤接受单药烷化剂化疗。80年代后，采用国际上通用的3个联合化疗方案：VAC方案（长春新碱＋更生霉素＋环磷酰胺）、PVB方案（顺铂＋长春花碱＋博莱霉素）、BEP方案（博莱霉素＋足叶乙叉甙＋顺铂）。
　　二、结果
　　1.生存情况：65例中位随诊时间5.8年，目前存活54例；死亡11例，除1例无性细胞瘤治疗后7年死亡外，10例非无性细胞瘤均在1年内死亡。按寿命表法计算，总5年生存率为84.6%。
　　2.治疗后月经情况：54例存活者中，初治时17例未到月经初潮年龄，现在已有14例于12～14岁月经初潮、月经规律，3例仍未到初潮年龄。35例化疗期间及化疗后月经正常。2例化疗中月经周期不规律，量少，停止化疗后月经逐渐恢复正常。
　　3.生育情况：54例存活者中，除6例治疗前已有生育外，目前共有18例患者妊娠25次，足月分娩19次，人工流产6次。所生小孩均发育正常，最大9岁，最小5个月。3例已婚未育，其中1例输卵管阻塞。27例仍未到结婚年龄。已生育患者中无性细胞瘤9例，其中1例生育2胎，非无性细胞瘤9例。停止化疗至妊娠间隔时间为6个月至18年。
　　三、讨论
　　1. 卵巢肿瘤生长的特点：卵巢恶性生殖细胞肿瘤大多数发生于一侧卵巢，可能因为恶性生殖细胞肿瘤来源于单个生殖细胞突变所致。据文献报道，除无性细胞瘤有10%～15%为双侧肿瘤外，单侧占90%以上^［1］。我院同期收治的276例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者中，262例为单侧，占94.9%。其中单侧无性细胞瘤占87.7%（64/73），单侧非无性细胞肿瘤占97.5%（198/203）。本组65例患者中，64例为单侧；1例为双侧未为成熟畸胎瘤，于外院切除一侧附件，一侧附件于我院剔除，术后化疗并存活。
　　2. 恶性生殖细胞肿瘤对化疗的敏感性：卵巢恶性生殖细胞肿瘤恶性度高，70年代前采用全子宫、双侧附件切除或术后辅助放疗、单药烷化剂化疗，除无性细胞瘤和某些未成熟畸胎瘤外，治愈率极低。自从70年代中期应用联合方案化疗以来，生存率明显提高，达95%以上^［1-3］。本组5年生存率为84.6%。
　　3. 化疗对月经、生育及后代的影响：Gershenson^［4］采用VAC方案长期化疗，最终月经不正常率为8%，比正常人群的月经不正常率5%稍高；不育率为10%，与正常人群相同。本组2例化疗期间月经不规律，停止化疗后恢复正常；17例化疗时未到月经初潮年龄，现有14例在正常年龄月经来潮，并且月经规律。除已生育和未到结婚年龄者外，21例可生育患者化疗后有18例已生育19次。有文献报道，化疗药物特别是烷化剂有可能导致卵泡受损、组织纤维化，受损程度与药物剂量、用药时间及患者的年龄成正比，大于40岁患者易出现卵巢功能受损，初潮前的卵巢对化疗药物有抵抗性。目前，所采用的非烷化剂联合方案，短期化疗，对卵巢功能无明显影响。
　　4. 保留生育功能的治疗：联合化疗方案采用后，卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者存活率明显提高，保留生育功能患者已占所治患者的70%～83%^［1，3］。多数作者认为，年轻、要求保留生育和内分泌功能，子宫及对侧卵巢未受侵的患者，不论肿瘤期别均可保留生育功能。一般子宫受侵、卵巢肿瘤为双侧时不考虑保留生育功能。但最近有作者提出，双侧卵巢无性细胞瘤保留一侧附件、术后化疗并不影响预后^［5，6］。子宫浆膜面受侵可局部切除保留子宫体。本组1例双侧未成熟畸胎瘤保留了生育功能。但有关这方面的文献报道较少，需进一步论证其可行性。
　　对保留生育功能患者的首次手术，应行单侧卵巢或附件切除、大网膜切除，并行全面腹腔、盆腔探查，正确分期^［7］。只有无性细胞瘤需剖开探查对侧正常卵巢。除Ia期无性细胞瘤和Ia期I级未成熟畸胎瘤外，均应于术后接受BEP方案化疗3～6个疗程，或至血清肿瘤标记物阴性后再巩固2个疗程化疗。

作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科　100021 北京

参考文献