北京协和医院 妇产科 吴鸣 

概述 
子宫肉瘤比较少见, 约占妇科恶性肿瘤的1%, 所有子宫恶性肿瘤的 2%-5% [1], 子宫肉瘤主要来源于两类不同组织, 即来源于子宫平滑即组织的子宫平滑肌肉瘤和来源于子宫内膜上皮的中胚叶(苗勒氏)间质肉瘤．本病的病因目前不是十分清楚，发病可能和盆腔的放射治疗有关．
子宫肉瘤的预后主要和诊断时肿瘤的范围有关[2]，对于癌肉瘤(恶性中胚叶混合瘤)来讲，病变位于峡部或宫颈、淋巴血管间隙受累、浆液性及透明细胞的组织学类型、组织学分级为２或３级是初次手术时转移预测的最有意义的预测因素[2]，而这些因素连同附件转移、淋巴结转移、肿瘤的大小、腹腔冲洗液细胞学阳性及肌层浸润的深度与肿瘤的复发有着密切的关系[2]。但是否存在间质异源的成分、 异源的成分的种类、间质成分的分级及间质成分的有丝分裂活动似乎与手术时转移出现与否无关。对于本病的复发率来讲，同源的肿瘤复发率为44% ，而异源的肿瘤复发率为63%。 而异源的肿瘤的类型似乎和无瘤间期(progression-free interval)无关。对于平滑肌肉瘤来讲，有些人认为肿瘤的大小是最重要的预后因素，如果肿瘤的最大直径超过5.0 厘米通常伴有非常差的预后[3]。然而，在一项GOG 的研究中发现有丝分裂指数是唯一一项与无瘤间期有关的因素[2]，与我们过去的传统概念不同，如果将一些已知的预后因素相匹配的话，平滑肌肉瘤的预后可能较中胚叶混和瘤更差[4]。子宫肉瘤的预后非常差，如果病变局限于子宫即Ⅰ期5年存活率为50％左右，否则仅为0%-20%。 
如果本病局限于子宫，单纯手术即可治愈，至于放射治疗及化疗在子宫肉瘤治疗中的价值是目前大多数致力于本病研究人员的主要研究方向，我们将在下面的内容利于大家进行探讨。

细胞学分类 
子宫肉瘤的组织学分类比较混乱，但综合起来主要分为以下几种：
一、子宫平滑肌肉瘤
子宫平滑肌肉瘤在我国是最常见的子宫肉瘤 ，约占为子宫平滑肌瘤的0.64%，占子宫肉瘤的45%左右。关于如何诊断为子宫肉瘤的标准目前仍然存在着许多争论，我院基本采用核分裂相≥5/10HPF。
另外，子宫平滑肌肉瘤还可以分为以下几个亚型：(1)上皮样平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤：这种肿瘤核分裂相较少，一般<3/10HPF， 可以浸犯周围肌层，但是，很少浸犯血管，部分为良性，多数为潜在恶性或恶性。(2)粘液样平滑肌肉瘤：这种肿瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形态，镜下形态为良性，细胞少，间质明显的粘液样变，核分裂相较少，一般为0-2/10HPFs，但是，临床上几乎都是恶性，诊断恶性的依据是肿瘤的浸润型生长。
除此之外，还有几种肿瘤容易误诊为平滑肌肉瘤，它们包括以下几种：(1)细胞性平滑肌瘤：核分裂相多少于5/HPFs，也称为生长活跃的肌瘤；(2)奇形怪状核平滑肌瘤：核分裂相少或无，也无其他恶性指标；(3)妊娠和口服避孕药后的平滑肌瘤：核分裂相较多，可达8/10HPFs，生长活跃且有出血，因此，在妊娠期间或口服避孕药时不能轻易诊断平滑肌肉瘤；(4)良性转移性平滑肌瘤：非常罕见，患者以前或同时患有子宫内平滑肌瘤，最常见的转移部位是肺，临床上表现为良性的过程；(5)腹膜弥漫性平滑肌瘤：腹膜表面布满平滑肌瘤结节，镜下为良性的平滑肌瘤。(6)静脉平滑肌瘤：肌瘤主要生长于子宫的静脉内，沿着血管生长，严重时可以达到下腔静脉，进入心肺而造成患者的死亡。除静脉内的肌瘤外，多数伴有子宫内平滑肌瘤；(7)弥漫性平滑肌瘤病：为罕见病例，肌层内含有无数融合的平滑肌瘤结节，镜下为良性的。
二、子宫内膜间质肉瘤
由子宫内膜间质来源的肿瘤可分为 子宫内膜间质结节和子宫内膜间质肉瘤两种。而后者又分为低度恶性的和高度恶性的子宫内膜间质肉瘤。
(一)低度恶性的子宫内膜间质肉瘤：又称淋巴管内间质异位或子宫内膜间质异位症，核分裂相少，通常少于3/10HPFs。
(二)高度恶性的子宫内膜间质肉瘤：核分裂相多，通常超过10/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可达78/10HPFs。
两种子宫内膜间质肉瘤的区别主要表现为核分裂相、DNA倍体数及临床行为等方面。如前者远处转移发生较少，10年生存率近100%；而后者恶性程度较高，多数患者于3年内死亡。
三、上皮和非上皮的混合肿瘤 
(一 )恶性中胚叶混和瘤：也称恶性苗勒氏管混和瘤或癌肉瘤，镜下为癌和肉瘤的混合，90%的癌为腺癌，而肉瘤的部分形形色色，可以是同源的也可以是异源的。
(二)腺肉瘤：即上皮成分为良性或不典型增生，但间质成分为恶性的。
四、其他
如横纹肌肉瘤、软组织肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、腺泡状肉瘤等。
目前，国际上 通常将没有将其分的过细，根据1999年3月NCI 和NIH修订的规范，该规范指出最常见的组织学类型是癌肉瘤，即恶性中胚叶混和瘤 ( mixed mesodermal sarcomas),，约占子宫肉瘤的50%，其次是平滑肌肉瘤，约占30%，而子宫内膜间质肉瘤仅占15%，国际妇科病理学家协会1990年采用了新的分类方法，即所有的子宫原发肿瘤无论有无恶性的异源成分，只要含有上皮和间质两种成分，哪怕只有显微镜下的成分存在，统称为癌肉瘤[5] 。

分期
目前FIGO对于子宫内膜癌的分期普遍应用于子宫肉瘤[6] 

I 期 
肿瘤局限于子宫腔内， 约50%的患者属于本期. 
IA: 肿瘤局限于内膜 
IB: 肿瘤浸润肌层，但少于1/2 
IC: 肿瘤浸润肌层，但超过1/2 
II 期
肿瘤已经累及 宫体和宫颈，但是没有超出子宫的范围
IIA: 仅颈管内的腺体受累
IIB: 宫颈的间质受累 
III 期
肿瘤已经扩散到子宫以外，但仍局限于真骨盆内
IIIA: 肿瘤已经侵犯到子宫的浆膜层和/或附件和/或腹腔细胞学阳性
IIIB: 转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结
IV 期
肿瘤累及膀胱或肠粘膜或转移至远处
IVA: 肿瘤侵犯膀胱和或肠粘膜
IVB: 远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结


转移方式
子宫肉瘤象子宫内膜癌一样，浸润肌层和局部扩散，然而，子宫肉瘤有明显的早血行转移的倾向， 淋巴转移也不少见，即在肿瘤仍然局限于子宫和宫颈时，已经有35%的病例有淋巴转移[7]。

治疗
手术治疗是决定性的治疗，其地位是最重要的，是任何治疗方法无法代替的。对于已经诊断为子宫肉瘤的患者，应该考虑给予及时的手术治疗，手术范围包括腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除，留取盆腹腔冲洗液行细胞学检查，彻底地探察横膈、大网及上腹腔。
GOG的前瞻性研究报告没有能够得到任何辅助化疗或放疗能够改善子宫肉瘤患者预后的证据[8]，然而，由于本病即使肿瘤仅局限于子宫时就有较高的复发危险，因此，许多同道仍然喜欢给予患者辅助化疗和放射治疗[9] 。
下面根据不同的分期来分别阐述一下子宫肉瘤的具体的治疗方法：
一、I 期子宫肉瘤
治疗方法的选择:
1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除). 
2. 手术加盆腔放射治疗 
3. 手术加辅助化疗. 
4. 手术加辅助放疗[10] 
放射治疗是否可以改善I 期子宫肉瘤的预后，目前尚存在许多争议，GOG的一项对Ⅰ、Ⅱ期中胚叶混合瘤的非随机研究报告发现，放射治疗可以明显地降低了放射区域内的肿瘤复发，但是对于生存率的延长并没有帮助[11]。 但是，Larson等[12]的非随机研究发现对于中胚叶混合瘤的患者术后给予外照射和腔内照射可以改善患者的生存率，同时也能降低局部的复发率。
化疗是否可以改善I 期子宫肉瘤的预后，目前也有许多说法，Piver等[13]对I期的子宫肉瘤患者的复发时间和生存率进行了两项前瞻性研究，首先比较单纯手术与手术ADM，结果发现5年存活率分别为36%和63%，同时后者复发机会也明显降低，这说明ADM辅助化疗对于I 期子宫肉瘤的预后的改善是有益处的。另外，给予I 期子宫肉瘤患者CTX、VCR、ADM和DTIC(CYVADIC)联合化疗，结果获得了89%的5年存活率，80%的患者5年内免于复发。但是，以上的结果研究结果却不能被Hempling等[14]的更大的前瞻性研究所证实。
二、II 期子宫肉瘤 
治疗方法的选择:
1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除). 
2. 手术加盆腔放射治疗 
3. 手术加辅助化疗. 
4. 手术加辅助放疗[10] 
三、III 期子宫肉瘤
治疗方法的选择
1. 手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤). 
2. 手术加盆腔照射 
3. 手术加辅助化疗
对于III 期患者的治疗，GOG进行了一系列的研究[15-17]，在诸多化疗药物中异环磷酰胺的表现最好，似乎能够成为最有希望的治疗子宫肉瘤的主要药物，对于没有接受过化疗的中胚叶混合瘤患者， 异环磷酰胺的有效率可达 32.2%[18]，而平滑肌肉瘤患者可达17.2%[17]，目前GOG正在进行对于中胚叶混合瘤晚期或复发病例，随机比较异环磷酰胺、异环磷酰胺加DDP的治疗效果，拟将其作为本病的一线化疗方案[19] 。
四、IV 期子宫肉瘤 
对于IV 期子宫肉瘤来讲目前没有标准的治疗方法，ADM与DTIC或CTX联合，其效果并不比单用ADM更有效[20,21], 对于中胚叶混合瘤来讲，DDP作为一线化疗药物有一定的效果，但是，若是二线化疗的话，几乎是没有用途的，而对于平滑肌肉瘤来讲，DDP无论是一线，还是二线，均是不敏感的[22,23] 。在各种化疗药物中，仍然是 异环磷酰胺的效果最有效，就目前的情况而言，对中胚叶混合瘤和子宫内膜间质肉瘤效果最佳，有效率分别为32.2%和33%[24]，而对于平滑肌肉瘤有效率仅为17.2%[17]，目前GOG 正在进行有关研究。
五、复发
对于子宫肉瘤复发病例的治疗，目前尚缺乏较成熟的经验，大多数处于研究阶段，希望能够得到的较好结果。从目前所掌握的材料来看，DDP对于复发病例的效果非常有限，ADM对于平滑肌肉瘤的效果较好，约25%，而对中胚叶混合瘤效果不佳，仅为10%[20]； 异环磷酰胺对于中胚叶混合瘤效果较其他药物好，有效率可达31.2%..
对于中胚叶混合瘤，如果复发仅局限于盆腔的话，放射治疗是有一定效果的。另外，对于某些子宫内膜间质肉瘤，激素治疗也不失为一种姑息治疗手段[25]。